Fatores de risco para diárreia persistente em lactentes
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICAPEDIATRIC GASTROENTEROLOGYINTRODUÇÃO
A epidemiologia da diarréia persistente (DP) ainda é pouco conhecida,
especialmente porque os dados sobre incidência são variáveis de uma região para
outra, fato este que pode estar relacionado aos diferentes fatores causais que
atuam e predominam em cada área. Estima-se que entre 3% e 20% dos episódios
diarréicos infecciosos que acometem menores de 5 anos tornam-se persistentes(4,
21, 30). Taxas elevadas encontradas nos países em desenvolvimento contrastam
com os baixos índices nos países desenvolvidos e, como a DP é mais freqüente em
crianças que tiveram episódios anteriores de diarréia, é possível que o
problema concentre-se em pequeno número delas(4, 22).
A identificação de fatores de risco diretamente relacionados à DP é fundamental
para a compreensão de sua gênese e prevenção. Baixa idade, desnutrição,
comprometimento da resposta imune celular, infecções prévias, diarréia por E.
coli enteroaderente, E.coli enteropatogênica clássica (EPEC) e Shigella, manejo
inadequado e drogas administradas na fase aguda contribuem para o curso
prolongado da diarréia(15, 20, 21). Algumas características da fase inicial do
episódio diarréico, como diarréia de alto débito e presença de leucócitos, pus
ou sangue nas fezes, predizem sua possível persistência(5, 28).
A diarréia persistente pode apresentar-se de forma leve, moderada ou grave. Na
leve, a perda hidroeletrolítica é discreta, mas há dificuldade para ganhar
peso, mesmo quando a ingestão de alimentos mantém-se normal. Os quadros
moderados caracterizam-se por labilidade hidroeletrolítica, maior freqüência de
evacuações e má absorção intestinal, que são controlados por dieta adequada e
reidratação oral. Nas formas graves, ocorrem labilidade eletrolítica e
comprometimento do estado nutricional importantes, com morbidade e letalidade
elevadas(1, 6, 9). Estes casos, apesar de acometerem menor número de crianças,
necessitam, invariavelmente, de tratamento hospitalar e contribuem sobremaneira
para a duração prolongada do internamento, com altos custos e taxas de
mortalidade elevadas nos serviços(2, 23).
Considerando que a contribuição das variáveis envolvidas na gênese da DP pode
diferir de acordo com as características da população analisada, este estudo
teve como objetivo identificar os fatores de risco associados ao curso
persistente da diarréia em lactentes atendidos em um serviço de saúde
conveniado ao Sistema Único de Saúde (SUS), na cidade do Recife, PE.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O estudo foi do tipo caso-controle e desenvolveu-se no Hospital Geral de
Pediatria do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. Dele participaram
crianças menores de 24 meses com doença diarréica de início abrupto,
hospitalizadas por apresentarem sinais de desidratação, no período de junho de
1993 a março de 1994 e cujas mães se comprometeram a comparecer às consultas
subseqüentes ao internamento. As crianças que preencheram os critérios de
inclusão e exclusão foram admitidas ao estudo (casos incidentes).
Foram agendadas consultas ambulatoriais até a limitação do episódio diarréico
para as crianças que receberam alta hospitalar ainda na fase aguda da diarréia,
a fim de conhecer a sua evolução. Este período de acompanhamento prospectivo
permitiu definir o episódio diarréico como agudo ' diarréia de início abrupto
que se limitou até o 14º dia ' ou persistente ' quadro com duração maior do que
14 dias. O grupo de casos incluiu as crianças com diarréia persistente e o de
controles, aquelas com diarréia aguda. Os critérios de exclusão foram doenças
sistêmicas graves associadas à diarréia e história clínica compatível com
doenças crônicas do trato gastrointestinal.
O cálculo do tamanho da amostra foi feito através do software EPI-INFO, versão
6.0. A partir das 50 primeiras crianças admitidas no estudo, estabeleceu-se a
proporção de expostos aos fatores de risco representativos de cada bloco de
variáveis (socioeconômicas e demográficas, biológicas, de morbidade,
características clínicas e de manejo do episódio diarréico atual). Com estes
dados, considerando-se nível de significância de 0,05 e "power" de 80%,
calculou-se a amostra necessária para cada uma das variáveis relevantes, na
proporção de 1 caso para 1 controle, e o maior deles resultou em um tamanho
estimado de 90 crianças em cada grupo, mas o período de coleta de dados
permitiu a inclusão de maior número de pacientes (106 casos e 106 controles).
Para a coleta de dados, utilizou-se formulário estruturado construído a partir
dos questionários desenvolvidos pelos Programas de Controle das Doenças
Diarréicas (PCDD)(3) da Organização Mundial de Saúde, contendo dados da
história clínica e exame físico. As mães eram esclarecidas sobre as finalidades
e os procedimentos previstos para a pesquisa e, em seguida, solicitadas à
concordância para a participação de seu filho e assinado o termo de
consentimento livre e esclarecido.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco e pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco.
A diarréia foi caracterizada como a passagem de três ou mais evacuações
líquidas em período de 24 horas. Definiu-se o episódio diarréico como aquele
iniciado nas primeiras 24 horas em que se caracterizou a diarréia e terminado
no último dia desta. A definição das características clínicas e de manejo do
episódio resultou da avaliação da criança no momento da admissão ao hospital,
através dos dados da anamnese e do exame físico. O estado de desidratação foi
definido como leve, moderado e grave, de acordo com a classificação do
Ministério da Saúde(7). Considerou-se disenteria a presença de sangue visível
nas fezes. O estado nutricional foi classificado segundo o índice peso/
comprimento, utilizando-se a curva de referência do National Center for Health
Statistics (NCHS) e apresentado sob a forma de percentis. Os padrões técnicos
da aferição antropométrica seguiram as orientações de GIBSON(14).
A análise estatística foi realizada com os softwares EPI-INFO, versão 6.0 e
SPSS for Windows, versão 8.0. As variáveis foram incluídas na análise como
categóricas. A análise bivariada foi feita entre a classificação da diarréia
(persistente e aguda) e cada uma das variáveis socioeconômicas, biológicas, de
morbidade, clínicas e do manejo do quadro diarréico. Utilizou-se o "odds ratio"
(OR) não ajustado, com seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC 95%), e
o nível de significância de 5% para aceitação da associação estatística. O OR
foi calculado em relação à categoria basal (aquela com menor risco para a
persistência da diarréia), tanto para o OR não-ajustado quanto para o OR
ajustado.
A análise multivariada foi feita através da regressão logística seqüencial
(método ENTER), para controlar possíveis fatores de confusão. De acordo com
recomendações de VICTORA et al.(32) e FUCHS et al.(13), a decisão sobre quais
fatores de risco incluir no modelo baseia-se em uma estrutura conceitual,
descrevendo as relações hierárquicas entre eles. Fundamentando-se nesta
afirmativa, as variáveis foram incluídas no modelo de forma hierarquizada,
sendo que todas as variáveis de cada nível entraram na análise ajustada.
Aquelas que continuavam significativas ao nível de 20% eram mantidas no modelo
e participavam do ajuste do próximo bloco; uma vez selecionada, a variável
permanecia nos modelos subseqüentes, mesmo que perdesse a significância com a
inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores. No modelo estruturado para
esta pesquisa, introduziram-se no primeiro bloco as variáveis socioeconômicas.
No segundo, acrescentaram-se as biológicas (peso ao nascer, período de
aleitamento materno, idade e índice peso/comprimento). No terceiro, incluíram-
se as variáveis indicadoras de morbidade (diarréia nos últimos 3 meses e
hospitalização anterior). No último bloco, introduziram-se as variáveis
clínicas (tipo de diarréia, febre, vômito, estado de hidratação e hiperemia
perianal) e de manejo prévio à admissão hospitalar (pausa alimentar > 24 horas
e prescrição de antibiótico).
RESULTADOS
Foram estudadas 212 crianças, das quais 129 (60,8%) eram do sexo masculino e 83
(39,2%) do feminino. Quanto à faixa etária, 126 (59,4%) eram menores de 6 meses
e 86 (40,6%) tinham 6 ou mais meses. A idade média foi de 5,3 meses (3m-24m).
Em relação ao aleitamento materno, 44,3% (94/212) foram amamentadas durante o
primeiro mês de vida, 21,7% (46/212) não receberam aleitamento materno e, no
momento da admissão, nenhuma criança recebia leite materno.
Quanto ao tempo de doença diarréica no momento da admissão hospitalar, 39,2%
(83/212) tinham menos de 7 dias de doença, 27,8% (59/212) entre 7 e 14 dias e
33,0% (70/212) mais de 14 dias.
Nas Tabelas_1, 2 encontram-se as distribuições de freqüências e a estimativa do
risco das variáveis socioeconômicas e biológicas, de acordo com a classificação
do episódio diarréico.
O risco de persistência da diarréia foi duas vezes maior em crianças com
disenteria em relação àquelas com diarréia aquosa, com associação significativa
na análise bivariada (P < 0,01). O risco de evoluir para diarréia persistente
foi maior entre as crianças que na fase inicial do episódio diarréico
apresentaram febre (P < 0,01) e naquelas que tiveram a alimentação suspensa por
mais de 24 horas (P= 0,05). As crianças que usaram antibiótico para a diarréia
antes da admissão no hospital tiveram risco quase 4 vezes maior de evoluírem
para diarréia persistente e a diferença estatística foi significativa na
análise bivariada (P < 0,001) (Tabela_3).
Após o ajuste para fatores de confusão, apenas duas variáveis explicaram a
persistência da diarréia: presença de geladeira no domicílio e hiperemia
perianal (Tabela_4). O risco para diarréia persistente foi cerca de 3 vezes
maior para crianças sem geladeira no domicílio e que apresentavam hiperemia
perianal ao exame físico na admissão hospitalar.
DISCUSSÃO
O conhecimento da epidemiologia da doença diarréica é fundamental para que
medidas preventivas e terapêuticas possam ser implementadas, com conseqüente
redução na morbiletalidade. Para a decisão das medidas mais adequadas a cada
caso, é importante analisar o comportamento da doença desde sua expressão na
comunidade, até os casos que chegam ao hospital, certamente os mais graves.
A identificação dos fatores de risco associados à ocorrência do episódio
diarréico, à evolução clínica e à avaliação dos fatores prognósticos
relacionados ao agravamento do quadro, permitem abordagem racional da doença,
contribuindo para a redução do número de hospitalizações e da taxa de óbitos. O
médico pode intervir nesta cadeia de eventos em vários momentos: implementando
medidas educativas (promoção da saúde, higiene pessoal, alimentar e doméstica)
(10, 25), incentivando o aleitamento materno por tempo prolongado(10, 21, 25),
promovendo o manejo adequado na fase aguda do processo diarréico(4, 12, 16, 20)
e prevenindo a instalação/agravamento dos déficits nutricionais(9, 16, 33).
Embora a terapia de reidratação oral (TRO) tenha sido implantada no nosso meio
desde a década de 1980, ainda se observa, infelizmente, que o manejo na fase
aguda do episódio diarréico ainda é inadequado em grande parte do país, de modo
especial na região nordeste(22). As informações obtidas neste estudo, realizado
no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, são úteis para o melhor
entendimento da doença diarréica em crianças atendidas em unidade hospitalar
conveniada com o SUS em nosso meio.
Vários autores têm demonstrado a associação de variáveis socioeconômicas e
demográficas, tanto com a ocorrência do episódio diarréico, quanto com o curso
clínico, sendo a doença mais freqüente e mais grave entre as crianças
pertencentes às famílias de menor renda(1, 8, 19, 24). O nível de renda
familiar tem sido utilizado como indicador de bem-estar social, pois permite o
acesso a bens de consumo que proporcionam boa qualidade de vida como moradia,
saneamento e educação(15, 30).
Neste estudo, essas associações não foram observadas, provavelmente porque as
crianças eram provenientes de famílias com condições socioeconômicas
semelhantes. A única variável socioeconômica que apresentou significância
estatística foi a presença de geladeira no domicílio, incluída no modelo de
regressão logística, por ser um modo indireto de avaliação do poder aquisitivo
da família e por sugerir que as famílias possuidoras deste bem estão mais
preocupadas em garantir a qualidade de alimentos consumidos. As famílias não
possuidoras de geladeira estariam em situação de maior vulnerabilidade no
tocante à aquisição de doenças passíveis de transmissão através da contaminação
de água e alimentos.
Diversos autores têm demonstrado que o nível de escolaridade da mãe guarda
relação com a qualidade dos cuidados oferecidos aos filhos(22, 29) Estudo de
revisão sobre doença diarréica em menores de 5 anos nas Américas evidenciou que
cada ano adicional de escolaridade da mãe foi capaz de reduzir em 7% a
incidência da doença em seus filhos(22). As mães com maior número de anos de
estudo demonstram ter melhores condições de compreender as informações dadas
pelos profissionais da área da saúde e de aplicar o conhecimento adquirido na
melhoria do cuidado infantil(31). Elas enfrentam de maneira mais efetiva os
problemas associados com a pobreza, compreendem e retêm informações sobre
amamentação, noções de higiene e uso adequado de sais de reidratação oral,
entre outras orientações. Observa-se que seus filhos apresentam melhor nível de
cobertura vacinal, menor índice de doenças, de internações e de deficiências
nutricionais. Vários estudos têm demonstrado a importância deste indicador,
independentemente de outras variáveis sociais(26, 29).
Apesar de ter sido observada maior proporção de mães que não freqüentaram a
escola entre as crianças com diarréia persistente, a diferença observada não
foi estatisticamente significante, não permitindo analisar, nesta amostra, o
impacto desta variável.
Demonstrou-se que crianças desnutridas, desmamadas precocemente e que tenham
tido episódios recentes de diarréia ou qualquer outra morbidade que comprometa
o estado nutricional, apresentam risco maior para diarréia persistente(3, 8,
22, 27, 33). Ao uso do leite materno se atribui impacto significativo na
redução dos percentuais de morbidade e mortalidade por diarréia(1, 11, 16).
Esta relação pode ser explicada pelas propriedades antimicrobianas e
imunológicas inerentes a sua composição, devendo também ser considerada a sua
capacidade de garantir o adequado estado nutricional do lactente, assim como a
isenção de contaminação quando o seu uso é exclusivo(16). O desmame precoce e a
introdução inadequada dos alimentos de transição tanto no que se refere a
oferta calórica, quanto do preparo dos alimentos, favorecem a instalação de
déficits nutricionais e a exposição aos enteropatógenos potenciais(25, 26).
Essa associação tem sido freqüentemente demonstrada por diferentes
pesquisadores em várias regiões do mundo(5, 10). Estudos prospectivos mostram
associação da desnutrição com a duração do episódio diarréico. O risco
aumentado para curso persistente da diarréia pode estar relacionado a vários
fatores, pois a desnutrição, por si mesma, causa alterações importantes nas
defesas do hospedeiro, como a redução da acidez gástrica, da motilidade
intestinal, da síntese de anticorpos e da imunidade celular(16, 18, 33).
Apesar das evidências observadas na literatura, não foram notadas diferenças
com significância estatística entre o estado nutricional, o tempo de
aleitamento materno, a ocorrência de episódios diarréicos nos 3 meses
anteriores à doença atual e a evolução para diarréia persistente.
A presença de febre e sangue nas fezes, a suspensão da alimentação por mais de
24 horas e o uso de antibióticos estiveram associados ao prolongamento do
episódio diarréico na análise não ajustada. Supõe-se que a diarréia que evolui
com febre e sangue nas fezes esteja associada a enteropatógeno de maior
virulência e, por isto, é menor a chance de o hospedeiro clarear a infecção em
tempo mais curto. Por outro lado, o sangue nas fezes também pode refletir
processo inflamatório associado à alergia alimentar, como conseqüência da maior
absorção de macromoléculas protéicas por uma mucosa intestinal que tem sua
permeabilidade aumentada devido ao insulto infeccioso(9, 17).
A suspensão da alimentação na fase aguda do episódio diarréico é um dos fatores
de risco para a sua persistência e aumento do risco de morte por diarréia. A
suspensão da dieta contribui diretamente para o agravamento do estado
nutricional(14, 23), pois dificulta o reparo da mucosa intestinal, enquanto o
uso de antimicrobianos altera a microbiota intestinal. Estas condutas
associadas contribuem para o prolongamento da infecção, agravando a evolução do
episódio diarréico(5, 23).
Embora a presença de intolerância alimentar não tenha sido investigada por
exames laboratoriais, a presença de hiperemia perianal sugere eliminação de
fezes ácidas, provavelmente devido à intolerância secundária aos açúcares
dietéticos, decorrente de lesão da mucosa do intestino delgado proximal, evento
citado como um dos possíveis mecanismos perpetuadores do episódio diarréico(9).
Este achado pode ser considerado como fator prognóstico negativo quando
identificado no momento da hospitalização, pois as crianças que apresentavam
hiperemia perianal tiveram risco cerca de 3 vezes maior de evoluir para
diarréia persistente. É interessante observar que esta foi a única variável
clínica que manteve associação estatística na análise multivariada, o que
sinaliza para a influência das variáveis clínicas no desfecho do episódio
diarréico.
CONCLUSÕES
Pode-se concluir, com base nesta casuística, a importância de dois níveis de
atuação clínica: a adoção de medidas preventivas que possam interferir na
qualidade do ambiente, minimizando o impacto das condições socioeconômicas
hostis que contribuam para a instalação do episódio diarréico, e o manejo
adequado e individualizado da criança com diarréia aguda, evitando medidas que
possam perpetuar o episódio diarréico e conduzir à hospitalização, objetivando,
assim, a redução da morbidade da doença.
