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Consumo de fibra alimentar e de macronutrientes por crianças com constipação crônica funcional PEDIATRIC GASTROENTEROLOGYGASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICAINTRODUÇÃO A constipação intestinal é distúrbio comum na população pediátrica, responsável por 3% das consultas de pediatria e 10% a 25% das consultas de gastroenterologia pediátrica em países desenvolvidos(12, 13, 17). No Brasil, a alta prevalência de constipação na infância que chega a atingir 38% demonstra a importância do problema no nosso país(16, 22, 26, 35). A maioria dos casos deve-se à constipação crônica funcional, cuja etiologia não está plenamente esclarecida(11, 13, 14, 21). Acredita-se que vários fatores estejam envolvidos na sua gênese, destacando-se a importância da fibra alimentar pelo efeito que exerce no trânsito intestinal(3, 10).

Nas últimas décadas, a fibra alimentar vem recebendo atenção crescente no estudo de constipação em crianças(1, 7, 32, 33). As pesquisas que estimam o consumo de fibra alimentar têm demonstrado menor ingestão por crianças com constipação quando comparadas àquelas sem constipação(18, 19, 23, 25), assim como se observa baixo consumo por crianças com constipação, nos estudos sem grupo-controle(15, 21, 27, 30).

Entretanto, ainda há controvérsias em relação ao papel da fibra nesta enfermidade, pois algumas crianças com constipação ingerem quantidades adequadas de fibra alimentar, assim como crianças sem constipação podem consumir fibra inadequadamente(18, 19), conforme a recomendação preconizada (32). Além disso, é possível não se encontrar diferença no consumo de fibra entre crianças com e sem constipação, como descrito por MOREEN et al.(20), em 1998. Portanto, mais estudos sobre fibra alimentar na infância são necessários para acrescentar conhecimentos à etiopatogenia da constipação intestinal.

Não se dispõe de qualquer estudo no nordeste do Brasil que analise as características da dieta e o consumo de fibra alimentar por crianças com e sem constipação. Deve-se considerar que particularidades dos hábitos alimentares regionais podem influenciar no seu consumo. Isso motivou a presente investigação, na qual se estimou o consumo de fibra alimentar e de macronutrientes por crianças com constipação crônica funcional atendidas em ambulatório especializado, comparadas a crianças com hábito intestinal normal.

CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística O estudo caso-controle foi desenvolvido no ambulatório do Hospital de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), na cidade do Natal, RN, Brasil, no período de outubro de 1997 a abril de 1999. Foram analisados dois grupos de crianças com idade entre 2 e 12 anos, que não recebiam alimentação em creches e cujos pais ou responsáveis eram alfabetizados. O primeiro grupo era constituído por crianças com diagnóstico de constipação intestinal crônica funcional (grupo com constipação) e o segundo por crianças com hábito intestinal normal (grupo-controle), pareadas ao primeiro de acordo com o sexo e a faixa etária.

O consentimento esclarecido foi obtido dos pais ou responsáveis e o projeto foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo ' Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.

Grupo com constipação intestinal crônica funcional Foram estudadas 54 crianças de ambos os sexos, atendidas consecutivamente, pela primeira vez, no ambulatório de constipação intestinal do setor de Gastroenterologia do Hospital de Pediatria da UFRN e que, até o momento, não haviam sido orientadas quanto à modificação da dieta como forma de tratamento da enfermidade. A faixa etária variou de 2 a 12 anos de idade, estando 46,3% das crianças na faixa de 24 a 48 meses.

Constipação intestinal crônica funcional foi definida como a eliminação, com dor ou dificuldade, de fezes endurecidas, ressecadas, associadas ou não à freqüência menor do que três vezes por semana, há pelo menos 30 dias e sem causa orgânica subjacente(15). Foram considerados os seguintes critérios de exclusão: constipação com início no primeiro mês de vida, antecedente de retardo na eliminação de mecônio (após 48 horas de vida), distúrbios endócrinos associados à constipação, anormalidades neurológicas, malformações anorretais e uso de medicamentos.

Grupo-controle Foram selecionadas 50 crianças pareadas aos casos segundo o sexo e a faixa etária (com variação de até mais ou menos 3 meses), não-portadoras de constipação intestinal ou de outra entidade aguda ou crônica que pudesse ocasionar alterações na dieta ou no apetite. As crianças eram provenientes do ambulatório de pediatria geral do Hospital de Pediatria da UFRN e atendiam aos seguintes critérios: eliminação de fezes de consistência pastosa, de formato cilíndrico ou amorfa, sem aumento aparente de calibre e não-ressecadas, freqüência de pelo menos três evacuações por semana, ausência de dor ou dificuldade durante o ato evacuatório, ausência de manifestações que pudessem estar relacionadas com constipação, como sangue na superfície das fezes, escape fecal ou dor abdominal recurrente.

Métodos Aplicação de questionário e exame físico Aplicou-se questionário padronizado a ambos os grupos, para a coleta de informações relativas às características do hábito intestinal, início dos sintomas e período de aleitamento materno exclusivo.

O exame físico completo, incluindo a inspeção da região anal e o exame digital do reto em decúbito lateral esquerdo, foi realizado em todos os pacientes pertencentes ao grupo com constipação. O grupo-controle não foi submetido ao exame digital do reto. Em ambos os grupos, foram verificados o peso (kg), através de balança mecânica marca Filizola, com capacidade até 150 kg e graduação a cada 100 g; a estatura, com régua graduada em cm, em posição deitada nas crianças até 3 anos de idade e em posição ereta naquelas acima dessa idade. A avaliação antropométrica dos pacientes foi realizada pelo programa informatizado Epi Nutri 6.0, que utiliza como referência para peso e estatura as curvas-padrão do National Center for Health Statistics (NCHS)(28).

A classificação do estado nutricional seguiu os critérios de WATERLOW(31).

Avaliação do consumo de fibra alimentar e de macronutrientes Em ambos os grupos, foi aplicado inquérito alimentar com a técnica do registro de alimentos durante 3 dias consecutivos, sendo 2 dias úteis da semana e 1 dia do final de semana(2, 4, 9). Nesta etapa do estudo, trabalhou-se em conjunto com profissional nutricionista. As mães ou responsáveis recebiam formulário padrão, contendo as especificações: horário, alimento e quantidade ingerida para cada dia do registro; eram orientadas sobre a forma correta de anotar as refeições e como discriminar as preparações e medidas caseiras, a ingestão de frutas com ou sem casca, tomando-se o cuidado, inclusive, de anotar as quantidades de alimentos não ingeridos ou restantes das refeições.

Os inquéritos foram analisados pelo programa informatizado Virtual Nutri versão 1.0 desenvolvido pelo Centro de Informática do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo(24). Para quantificar o teor de fibra alimentar total e os nutrientes presentes nos alimentos, o programa utiliza como referência uma compilação de dados provenientes de diversas tabelas de composição de alimentos (Watt e Merril 1963; Endef 1977; Pennington 1989; Souci, Fachman, Kraut, 1989; McCance e Winddowson's 1991)(24).

O software permite a avaliação individualizada da dieta, calcula separadamente as refeições do dia quanto à quantidade de alimentos, valor energético total e a distribuição percentual calórica em proteínas, carboidratos e lipídios, como também avalia o percentual de adequação nutricional para energia e proteínas, de acordo com as recomendações do Recommended Dietary Allowances(8).

A adequação da ingestão de fibra alimentar foi calculada com base na recomendação atual da American Health Foundation, que corresponde à ingestão mínima de fibra por dia igual a 5 g mais a idade em anos (idade + 5 g)(32). Os resultados da quantidade de fibra alimentar e de macronutrientes foram apresentados considerando-se a média do consumo dos 3 dias. Também foram observados o volume consumido de leite, tanto na forma in natura como em pó, além da freqüência com que os alimentos estiveram presentes na dieta.

Análise estatística Utilizou-se o teste t de Student para a comparação de médias entre os dois grupos. O teste do Qui-quadrado foi realizado para comparar proporções. Os cálculos foram realizados pelo programa EPI-INFO, versão 6.0(6). Adotou-se o valor do alfa igual a 0,05 e os valores de P calculado foram considerados significativos quando menores do que 0,05 e assinalados com asterisco(*).

Calculou-se ainda a odds ratio para constipação intestinal em relação ao consumo de fibra alimentar e respectivo intervalo de confiança (95%).

RESULTADOS Das 54 crianças com constipação, 28 (51,9%) eram do sexo masculino e 26 (48,1%) do feminino (P = 0,785). A média de idade por ocasião da consulta e de início dos sintomas foi, respectivamente, 57,7 + 30,6 e 29,0 + 26,1 meses. Em 59,3% das crianças, a constipação teve início nos dois primeiros anos de vida, sendo 33,3% no primeiro ano. A Tabela_1 apresenta o estado nutricional e o período de aleitamento natural exclusivo nos grupos estudados. Dentre as crianças desnutridas do grupo com constipação (12) cinco tinham desnutrição aguda, uma desnutrição crônica e seis com desnutrição pregressa. Do grupo-controle (sete), duas apresentavam desnutrição aguda, uma crônica e quatro tinham desnutrição pregressa, conforme classificação empregada(31).

A quantidade de alimentos ingerida pelo grupo com constipação foi significativamente menor quando comparada à do grupo-controle, embora o número de refeições não tenha apresentado diferença entre estes. O consumo médio diário de energia, proteínas, carboidratos e lipídios foi significativamente maior no grupo-controle, assim como a adequação calórica e protéica. O percentual calórico proveniente dos carboidratos e lipídios não foi diferente entre os grupos, porém, em relação à proteína, este foi de maior significância no grupo-controle (Tabela_2).

A Tabela_3 demonstra o número de vezes em que os alimentos estiveram presentes em todos os registros alimentares de 3 dias. Houve tendência para maior consumo de leite in natura(mL) pelo grupo com constipação (161,7 + 197,8) em relação ao grupo-controle (102,6 + 153,6) (P = 0,096), o que não ocorreu para a quantidade de leite em pó (g), respectivamente 39,3 + 46,7 e 44,2 + 48,0 (P = 0,598).

Em relação à fibra alimentar total, sua ingestão e adequação pelo grupo com constipação foram significativamente menores em relação ao grupo-controle. A proporção de crianças consumindo menos fibra do que o mínimo recomendado para a idade foi significativamente maior no grupo com constipação (83,3%) do que no grupo-controle (66,0%). A odds ratio foi igual a 2,6 (intervalo de confiança 95% : 1,02; 6,49) (Tabela_4).

DISCUSSÃO Este estudo foi realizado no ambulatório do Hospital de Pediatria da UFRN, instituição que atende ao Sistema Único de Saúde e constitui referência para o Estado do Rio Grande do Norte.

A maioria das crianças com constipação (77,8%), assim como as do grupo-controle (86,0%), eram eutróficas e não houve associação entre constipação e desnutrição, sugerindo que a constipação crônica funcional não interferiu no estado nutricional. Verificou-se que entre o grupo com constipação não houve predomínio por sexo e a idade de início dos sintomas prevaleceu no primeiro ano de vida (33,0%). Ainda não há consenso entre os autores quanto à distribuição por sexo na constipação funcional e o início precoce dessa enfermidade já foi evidenciado em diferentes estudos(6, 13, 15, 18, 19, 23, 34). Houve tendência de o período de aleitamento materno exclusivo ser maior no grupo de crianças sem constipação, o que pode demonstrar a importância do leite materno no papel protetor ao desenvolvimento de constipação.

Analisando-se os 104 registros de alimentos de crianças com e sem constipação, cujos hábitos dietéticos são próprios de região de clima tropical, constatamos resultados semelhantes a outros estudos com grupo-controle realizados no Brasil e na Grécia, em relação à fibra alimentar(18, 19, 25, 30), o que não ocorreu em relação à ingestão de macronutrientes.

O grupo com constipação quando comparado ao grupo-controle, apresentou menor ingestão diária de todos os macronutrientes, menor consumo energético global e de adequação calórica. Verificou-se que a alimentação dos constipados foi nutricionalmente de qualidade inferior ao se analisar a freqüência com que os alimentos foram consumidos e ao se observar a maior freqüência de guloseimas ou beliscos (biscoitos e pipocas) neste grupo, o que caracteriza a presença marcante de lanches (Tabela_3).

Em relação à adequação de proteínas, ambos os grupos apresentaram níveis acima do recomendado (Tabela_2), fato que pode ser explicado pelo maior consumo de fontes protéicas como, leite, feijão e carnes. A ingestão de leite constitui hábito muito comum na alimentação destas crianças, tanto que a freqüência não foi diferente entre os grupos (Tabela_3).

Quanto à distribuição percentual do valor calórico dos nutrientes, verificou-se que ambos os grupos estavam dentro das recomendações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, ou seja, 25%-30% são provenientes dos lipídios, 55%-65% dos carboidratos e 12%-15% das proteínas (29).

Apesar de o consumo energético e a adequação calórica terem sido menores pelo grupo com constipação, não houve diferença ao se comparar o estado nutricional com o grupo-controle. Este fato pode ser explicado pelos índices de adequação energética apresentarem-se bem próximos do recomendado no grupo com constipação e pela equilibrada distribuição calórica dos nutrientes em ambos os grupos (Tabela_2).

Quanto à fibra alimentar, os registros alimentares demonstraram que as crianças com constipação consumiram quantidade de fibra total significativamente menor do que as crianças do grupo-controle, assim como apresentaram menor percentual de adequação em relação à recomendação mínima preconizada pela American Health Foundation(32)(Tabela_4). Esses achados também foram observados nos estudos com grupo-controle no Brasil, por MORAIS et al.(18, 19) e na Grécia por ROMA et al.

(25), confirmando a associação entre baixa ingestão de fibra e constipação funcional.

Ao se calcular a percentagem de crianças que ingeriram fibra de forma adequada para a idade, encontrou-se que 83,3% das crianças com constipação tinham consumo inferior à recomendação mínima para a idade(32). A odds ratio demonstra que as crianças que ingeriram pouca fibra tiveram 2,6 vezes mais chance de ser constipada do que aquelas que ingeriram quantidades adequadas de fibra, ou seja, a baixa ingestão de fibra alimentar constituiu fator de risco para constipação intestinal (Tabela_4). Esses resultados foram semelhantes aos observados por MORAIS et al.(18), que encontraram baixa ingestão de fibra em 75,0% das crianças constipadas, com odds ratio = 4,1. ROMA et al.(25) também verificaram que, ao se diminuir a ingestão de fibra alimentar, havia aumento progressivo do risco relativo para constipação.

Por outro lado, no presente estudo, chama a atenção que 66,0% das crianças sem constipação (grupo-controle) ingeriram fibra de forma inadequada, porém com melhor adequação em relação à recomendação mínima preconizada (P = 0,045*).

Este fato apóia a teoria de que vários fatores podem estar implicados na gênese da constipação funcional.

Verificando-se a freqüência com que os alimentos foram consumidos, pôde-se avaliar a contribuição de cada alimento para a quantidade total de fibra na dieta. Entre estes, destacam-se as frutas, algumas ingeridas com casca (maçã e uva), e como boas fontes de fibra insolúvel, foram mais consumidas pelas crianças do grupo-controle, contribuindo, de forma significativa, para maior ingestão de fibra por este grupo. Para o grupo com constipação, destacam-se os sucos e as pipocas que foram consumidos significativamente em maior quantidade do que os controles (Tabela_3). Vale salientar que o milho é fonte de fibra alimentar, porém, predominou, quanto ao tipo de pipoca consumida, uma marca comercial que é feita com milho desgerminado, portanto, não se constituindo em boa fonte de fibra.

Observou-se tendência estatística para maior consumo de leite de vaca in natura pelas crianças com constipação. Como o leite é alimento isento de fibra alimentar, pode então ter contribuído para menor ingestão de fibra por essas crianças. CRUZ et al.(5) verificaram que o consumo de leite em excesso pode ser considerado fator de risco para constipação.

Em relação ao grupo das hortaliças, o consumo foi semelhante em ambos os grupos (P = 0,8608), porém, com freqüência inferior aos outros alimentos consumidos, o que pode sugerir que as hortaliças não fazem parte do hábito alimentar das crianças analisadas e, por conseguinte, pouco contribuindo à quantidade de fibra nas suas dietas.

Com base nesses resultados, recomenda-se que a orientação alimentar no tratamento da constipação crônica funcional deve compreender esquema alimentar adequado para a idade, com horário regular, diminuição do número de lanches e guloseimas, além do incentivo ao consumo de verduras, legumes e frutas, uma vez que constituem fontes mais ricas de fibra alimentar. A orientação e a intervenção dietética precoce e adequada certamente desempenham importante papel preventivo contra a ocorrência de constipação. Outrossim, a dieta da criança portadora de constipação deve ser avaliada de forma global para que a orientação alimentar pertinente ao tratamento não enfatize apenas a importância da fibra alimentar, mas também a distribuição calórica adequada de macronutrientes.

CONCLUSÕES Houve menor ingestão de macronutrientes pelas crianças com constipação quando comparadas ao grupo-controle, assim como menor consumo de fibra alimentar e menor percentual de adequação em relação ao mínimo recomendado para a idade. A menor ingestão de fibra alimentar pode ser considerada como fator de risco para o desenvolvimento de constipação crônica funcional.