Descodificação dos comportamentos autolesivos sem intenção suicida: Estudo
qualitativo das funções e significados na adolescência
Introdução
Diante das mudanças que se operam no seu corpo, o adolescente vive um período
particularmente vulnerável, no qual existe uma potencialidade acentuada de
mudança mas também de desequilíbrio. Carecendo de possibilidades de
simbolização e de representatividade do caos interno, numa tendência à passagem
ao ato como forma de dispensar a mentalização, a autolesão surge como uma
alternativa em situação de conflito.
Existem algumas divergências na comunidade científica relativas à definição dos
comportamentos autolesivos. No presente trabalho, utilizamos a definição
correspondente à definição anglo-saxónica de "non suicidal self-
injury" para nos referirmos aos comportamentos autolesivos sem intenção
suicida na adolescência como os atos de autodestruição direta do corpo sem
intenção suicida associada que se refere apenas à destruição do tecido corporal
do próprio na ausência de intencionalidade de morrer, incluindo apenas cortes
(self-cutting) e comportamentos associados (p. ex., queimaduras, arranhões,
etc.) (Nock, Joiner Jr., Gordon, Lloyd-Richardson, & Prinstein, 2006).
A prevalência destes comportamentos é difícil de determinar, contudo, a maioria
dos estudos existentes revelam taxas elevadas na adolescência. Dados recentes
de amostras comunitárias apontam para que 10% dos adolescentes apresente
comportamentos autolesivos pelo menos uma vez ao longo da vida, sendo
consistentemente mais frequentes em raparigas (Hawton, Saunders, &
O'Connor, 2012). Entre populações clínicas de adolescentes, a prevalência
destes comportamentos é ainda superior, com taxas atingindo os 82% (Washburn et
al., 2012).
"Descodificação" dos comportamentos autolesivos
Os comportamentos autolesivos sem intenção suicida na adolescência surgem como
um modo de expressão do corpo, pelo corpo e que devem ser
"descodificados".
Encontram-se evidências na literatura de que os comportamentos autolesivos
desempenham variadas funções e estão ao serviço de diferentes finalidades em
diferentes pessoas e em diferentes fases da vida (Suyemoto, 1998; Klonsky,
2007, 2011). Não desprezando a unicidade de cada indivíduo e de cada
comportamento autolesivo, parecem existir semelhanças, encontrando-se várias
tentativas de conceptualização dos comportamentos baseadas em diferentes
correntes teóricas e que estão na origem de diferentes modelos explicativos
(Nock, 2010). Nenhum destes modelos diferencia a adolescência da idade adulta,
contudo, tendo a maioria dos casos início na adolescência (Hamza, Stewart,
& Willoughby, 2012) e persistência na idade adulta, pressupõe-se que os
modelos se aplicam às duas faixas etárias.
Entre os vários modelos explicativos dos comportamentos autolesivos sem
intenção suicida na adolescência, destaca-se a sistematização teórica realizada
por Suyemoto (1998) que, com base na revisão da literatura, definiu seis
modelos explicativos distintos: modelo ambiental, modelo de regulação
emocional, modelo anti-dissociativo, modelo sexual, modelo anti suicídio e
modelo interpessoal.
O modelo ambiental focaliza-se na interação entre o adolescente e o ambiente,
atribuindo aos fatores externos importante papel no aparecimento e manutenção
dos comportamentos autolesivos. Estão implicados processos de reforço
comportamental e fenómenos de contágio, imitação, socialização e seleção entre
os pares (Favazza & Rosenthal, 1990). Alguns autores acrescentam que os
comportamentos autolesivos desempenham um papel de sinalização social, sendo
utilizados como meio de comunicação quando as estratégias de comunicação falham
devido a um défice comunicacional ou à má qualidade ou clareza do sinal emitido
(Wedig & Nock, 2007).
O modelo de regulação emocional conceptualiza os comportamentos autolesivos
como uma forma de expressar e externalizar emoções intensas e avassaladoras e
uma forma de apreensão do controlo das suas emoções (Suyemoto, 1998). É um dos
modelos dos comportamentos autolesivos mais proeminentes e com mais evidências
recentes (Klonsky, 2007; Messer & Fremouw, 2008).
Segundo o modelo anti-dissociativo, os comportamentos autolesivos representam
uma forma de terminar um estado de despersonalização ou dissociação, permitindo
abandonar uma sensação de irrealidade e entorpecimento emocional e retomar a
sua existência pela dor física que o faz sentir vivo (Gunderson,1984, citado em
Klonsky, 2007; Suyemoto & MacDonald, 1995).
Tendo por base a teoria psicanalítica, o modelo sexual postula que estes
comportamentos desempenham um papel de punição de pulsões sexuais ou de
controlo do desejo ou da maturação sexuais (Suyemoto & MacDonald, 1995).
Woods (1988, citado em Messer & Fremouw, 2008) sugeriu que a autolesão pode
ser uma forma de gratificação sexual, à semelhança da masturbação.
Atendendo aos conceitos de pulsão de vida e de pulsão de morte, também numa
visão psicanalítica, os comportamentos autolesivos constituem uma solução de
compromisso de uma luta entre os impulsos agressivos e o instinto de
sobrevivência (Suyemoto & MacDonald, 1995). Esta visão constitui o modelo
anti suicídio, segundo o qual os adolescentes que realizam comportamentos
autolesivos não procuram morrer, mas sim o retorno a um estado de normalidade,
sendo uma forma de apaziguar conflitos internos (Favazza, 1990).
Finalmente, o modelo interpessoal associa os comportamentos autolesivos à
tentativa de demarcação de limites do próprio self dos outros como forma de
manter o sentido de identidade (Suyemoto, 1998). Atendendo ao papel de barreira
protetora do self desempenhado pela pele, o ato de cortar a pele pode ser visto
como uma forma de delimitar as fronteiras do corpo e de reintegrar o sentimento
de um self fragmentado ao reativar a experiência tátil do ego corporal
(Favazza, 1990).
Numa tentativa de descodificação destes comportamentos, foi desenvolvido o
presente trabalho com vista a uma abordagem compreensiva das funções e
significados subjacentes aos comportamentos autolesivos sem intenção suicida na
adolescência.
Objetivos
O presente estudo qualitativo teve como principal objetivo conhecer os
significados e funções subjacentes aos comportamentos autolesivos numa amostra
clínica de adolescentes.
De forma específica, este estudo procurou (1) descrever as funções dos
comportamentos e (2) identificar a frequência com que estas funções são
expressas.
Métodos
Participantes
A amostra foi constituída por 25 adolescentes, com idades compreendidas entre
os 12 e os 17 anos (M=15.08, DP=1.38), na sua maioria do sexo feminino (92%) e
nível socioeconómico médio (60%) (de acordo com a Classificação Social de
Graffar).
Os participantes foram recrutados na consulta externa do Serviço de
Adolescência do Departamento de Psiquiatria da infância e da adolescência do
Centro Hospitalar do Porto.
Foram incluídos os adolescentes que apresentavam antecedentes de comportamentos
autolesivos nos últimos 6 meses, de forma repetida (duração superior a um mês),
excluindo aqueles que evidenciavam défice cognitivo ou uma perturbação do
espetro do autismo.
O estudo foi autorizado pela Comissão de Ética e pelo Gabinete Coordenador de
Investigação do Centro Hospitalar do Porto.
Caraterização clínica
Considerando o eixo I da Classificação multiaxial DSM IV-TR (2000), 44% dos
adolescentes preenchiam critérios para o diagnóstico de perturbação de
adaptação (n=11), 36% para o diagnóstico de perturbação de humor (n=9), 16%
para o diagnóstico de perturbação de ansiedade (n=4) e 4% para o diagnóstico de
perturbação de hiperatividade e défice de atenção (n=1).
Apenas 20% dos adolescentes preenchiam critérios para um diagnóstico no eixo II
(DSM-IV-TR). Entre estes, 60% para perturbação borderline da personalidade
(n=3) e 40% para perturbação histriónica da personalidade (n=2).
32% dos adolescentes referiram consumos de tóxicos (canabinóides): 20% de uma
forma regular e 12% de uma forma esporádica.
No que respeita à existência atual de ideação suicida, em 44% dos casos, esta
foi verbalizada quando diretamente inquirida (n=11), existindo antecedentes de
tentativas de suicídio em 52% da amostra (n=13). Quando presente, a ideação
suicida não era associada pelos adolescentes aos seus comportamentos
autolesivos.
A idade média de início dos comportamentos autolesivos foi de 13.6 anos
(DP=1.44).
40% dos adolescentes referem ter efetuado os comportamentos autolesivos no
ultimo mês (n=10).
Relativamente à localização das autolesões, todos os adolescentes as fazem nos
antebraços, seguindo-se os pulsos e as coxas como as zonas do corpo mais vezes
escolhidas.
As lâminas de giletes e de afias são os instrumentos mais utilizados, sendo
frequentemente verbalizado o livre acesso aos objetos como a razão para esta
escolha.
A maioria dos adolescentes realizam os comportamentos de forma impulsiva e não
ritualizada, identificando-se em apenas dois casos uma ritualização e exaltação
do comportamento.
Instrumentos
Além de um questionário de caraterização clínica e sociodemográfica, foi
utilizado um guião de entrevista semiestruturado construído com base na revisão
da literatura e nos objetivos delineados e composto por duas partes:
- primeira parte: perguntas fechadas para identificar as condições
temporais e espaciais em que é realizada a autolesão, os rituais e os
instrumentos utilizados, as zonas do corpo lesadas;
- segunda parte: perguntas abertas e semiabertas que, por um lado,
permitem a identificação de experiências e vivências pessoais e, por outro
lado, dão lugar a questões adicionais não planeadas.
Procedimentos
Os participantes foram convidados a participar no estudo durante uma consulta
de seguimento. Antes do início da entrevista, era apresentado ao participante e
ao seu responsável legal o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, onde
constavam os objetivos e procedimentos do estudo e, por fim, se convidava o
participante. As entrevistas foram realizadas pela mesma investigadora e com o
adolescente sozinho, tendo uma duração aproximada de 45 minutos. Todas as
entrevistas foram transcritas forma integral e o mais fiel possível ao que foi
dito e o seu conjunto constituiu o "corpus" de estudo deste
trabalho. De seguida, foram tratadas no programa de análise de dados
qualitativos NVivo versão dez.
Partindo da revisão da literatura, especificamente dos modelos explicativos de
Suyemoto (1998), foram construídas categorias de análise com o objetivo de
identificar as principais funções associadas. Foram definidas como categorias
de análise os seis modelos funcionais: modelo ambiental, modelo de regulação
emocional, modelo anti-dissociativo, modelo sexual, modelo anti suicídio e
modelo interpessoal.
A análise do "corpus" de estudo serviu para confirmar, ou não, a
existência das categorias, nas narrativas dos adolescentes. No entanto, não se
colocou de parte a possibilidade de novas categorias surgirem, através da
exploração das entrevistas.
Resultados
Foi construída uma grelha de análise categorial que serviu de base para a
análise e interpretação dos dados (Figura_1).
De seguida, apresentamos excertos das entrevistas dos adolescentes, codificadas
em cada subcategoria, de forma a melhor ilustrar a elaboração da nossa grelha
de análise categorial.
Funções ambientais
Esta categoria constituiu-se a partir do modelo ambiental (Suyemoto, 1998).
Entre a nossa amostra, não se identificaram significativos fenómenos de
contágio, predominando antes as funções relacionadas com a necessidade de
expressar um estado emocional, transmitir uma mensagem ou de apelo. Foram
codificadas as seguintes subcategorias: sinalização de mal--estar, agressão do
outro (manifestação de raiva e desejo de atingir os limites do outro) e, em
menor número, validação social.
Sinalização de mal-estar
"Não estava bem, sentia-me sozinha, precisava de ajuda, mas não sabia
como o fazer, estava sem saídas e sem conseguir respirar... caía tudo sobre mim
e não aguentava mais" (género feminino, 15 anos).
Agressão do outro
"Para me vingar de mim mesma e dos meus pais, não sei. Acho que as coisas
estão mal por minha causa, já toda a gente espera isto de mim, eu sei, desiludi
os meus pais. Sinto-me zangada e... sozinha, como se precisasse de me castigar,
ou os meus pais, não sei" (género feminino, 13 anos).
Validação social
"Não estava bem, lembrei-me de os fazer. A Demi Lovato fazia-o, não foi
para imitar, mas queria experimentar, tinha amigas que também os faziam, queria
saber se realmente acalmava como ela dizia" (género feminino, 14 anos).
Funções de regulação emocional
Na nossa amostra, as funções de regulação emocional, enquadradas no modelo de
regulação emocional (Suyemoto, 1998), foram amplamente representadas, sendo
identificadas em específico as funções de alívio emocional, fuga a emoções
intensas ou retirada para um estado de conforto, controlo emocional e
substituição de dor emocional por dor física.
Alívio de tensão emocional
"Faço-os quando já não aguento mais, quando estou pior (...)
Não consigo explicar porque os faço, sinto-me mal com tudo, que valho pouco,
que tudo me corre mal... Naqueles momentos em que sinto ódio de tudo, até de
mim (...) com vontade de gritar mas sem conseguir. E enquanto os faço é bom
pois fico relaxada" (género feminino, 16 anos).
Retirada/fuga
"É difícil explicar, porque não faz sentido, mas é como se conseguisse
esquecer tudo, dou descanso à minha cabeça, como se desaparecesse por uns
minutos... depois? Volta tudo ao normal, volto a estar mal com as coisas, mas
sinto que valeu a pena" (género feminino, 16 anos).
Controlo emocional
"Faço-os porque preciso, às vezes é demais e não consigo controlar tudo o
que se passa à minha volta e na minha cabeça. Quando os faço, sinto-me bem
porque sou eu que mando no que sinto, ponho um ponto final" (género
feminino, 17 anos).
Subjacente a esta função de controlo emocional, está frequentemente presente a
função de transformação de uma dor passiva numa dor ativa, passível de ser
controlada, dando origem à subcategoria "Substituição de dor emocional
pela dor física".
"É uma forma de sentir outro tipo de sofrimento, como se a dor que sinto,
quando arde, por exemplo, conseguisse apagar a dor que tenho dentro de
mim" (género feminino, 15 anos).
Funções de interrupção de estados dissociativos
Tendo por base o modelo anti-dissociativo (Suyemoto, 1998), identificámos na
nossa amostra a função de interrupção de estados dissociativos.
"Parece que fico desesperada, fico branca, tenho os olhos como se
estivessem mortos, fico a tremer e fico muito fixa a fazer força nas mãos,
parece que deixo de existir, que paro no tempo. E nem me lembro muito bem como
acontece, sei que fico aliviada, como se o sofrimento saísse pelo sangue e
voltasse a existir. No fim, é que percebo o que está a acontecer, só depois
consigo controlar, como se entrasse em mim, o que é que eu estou a fazer? Sinto
raiva por não ter parado, sinto-me ainda pior, sinto-me muito cansada, de
rastos, como se a força tivesse acabado" (género feminino, 17 anos).
Funções de origem sexual
A partir do modelo sexual (Suyemoto, 1998), identificámos na nossa amostra duas
funções: a de auto punição, como forma de "purificação" do excesso
pulsional que assola o aparelho psíquico revelando-se o retorno da
agressividade como a única possibilidade de contenção, e a de obtenção de
prazer. Nesta última subcategoria, destaca-se a dimensão prazerosa que advém da
substituição da tensão psicológica por uma tensão biológica. Com efeito,
associado ao ato de cortar a pele, alguns adolescentes descrevem excitação ao
ver a pele ser rasgada pela lâmina e o aparecimento de prazer.
Auto punição
"(...) acho que mereço sofrer, tenho sentimentos estranhos... Depois,
sinto-me melhor, porque sinto que deixei para trás aquilo que me fez sofrer,
como se arrumasse tudo, sinto-me limpo" (género masculino, 17 anos).
Obtenção de prazer
"Sentia ansiedade no meu corpo, mal-estar, como se não o controlasse.
Enquanto me corto, não sinto dor, sinto-me anestesiado, tranquilo e com prazer.
Sentia-me satisfeito quando o fazia e pensava nela" (género masculino, 17
anos).
Funções de prevenção de condutas suicidas
À luz do modelo anti suicídio (Suyemoto, 1998), os comportamentos autolesivos
são considerados uma estratégia para evitar o suicídio, tendo sido encontrada a
representação desta função em alguns adolescentes da nossa amostra.
"Sinto que é a única forma de me controlar, não consigo deixar de pensar
em fazê-lo (suicídio) e sei que fazendo os cortes também pode sempre acontecer
alguma coisa, uma fantasia, eu sei, mas pode acontecer" (género feminino,
17 anos).
Funções de demarcação do sentido de identidade
Tendo por base o modelo interpessoal (Suyemoto, 1998), a análise de conteúdo
das entrevistas revelou na nossa amostra funções de demarcação do sentido de
identidade.
"Não quero morrer nem estou deprimida... Eu simplesmente gosto de sentir.
Por exemplo, à noite, gosto de me deitar na terra ou na calçada pois faz-me
sentir parte da terra. Sinto-me, muitas vezes, desconectada, sinto que não faço
parte de nada e não sinto nada. Depois, também é bom, porque fica a cicatriz
(...) Acho que ficam bem no meu corpo, dão-me sentido" (género feminino,
16 anos).
Enquadrada na função acima apresentada, identificámos a relevante carga
simbólica atribuída pelos adolescentes às suas cicatrizes. Quando abordadas,
deparámo-nos, na sua maioria, com "cortes escondidos" dos olhares
do outro, em especial do adulto que os vê com hostilidade, crítica e
incompreensão. O caráter irreversível do ato de cortar, pela criação da
cicatriz, representa para muitos adolescentes da nossa amostra fonte de
desagrado e de angústia por "reviverem" aquilo que procuraram
esquecer ou apaziguar. Para outros, representam uma tentativa de alcançar a
estabilidade na identidade subjetiva, marcando a separação entre ele e o outro
(Mieli, 2002) e assegurando a marca permanente dessa mesma separação, se
quisermos, individuação.
Tal como mencionado previamente, partindo da exploração das entrevistas, outros
conteúdos emergiram como significativos, tendo sido identificadas outras
categorias, tais como a existência da dimensão aditiva atribuída pelos
adolescentes e de fenómenos de sensibilização comportamental.
Dimensão aditiva atribuída pelos adolescentes
Partindo da questão "Já tentaste alguma vez parar de os fazer?",
constatámos a existência do desejo transversal a quase todos os adolescentes de
abandonar estes comportamentos, sendo descritas tentativas sem sucesso.
Espontaneamente, alguns adolescentes verbalizaram um estado de dependência
psicológica. Noutros, em que foi necessário colocar a questão: "Sentes-te
viciado nos cortes?", encontrámos reações diferentes. Não obstante as
atitudes iniciais de negação, a maioria dos adolescentes da nossa amostra
verbalizaram a perceção subjetiva da compulsão irresistível para se
autolesionarem. À semelhança da adição de uma substância, os adolescentes
descrevem uma dependência psicológica evidente na incapacidade de assumirem
outro comportamento face à intolerância à frustração e à incapacidade de lidar
com afetos negativos.
"Viciada? Não! Eu sei que não o devia fazer mas não consigo parar...
nesse sentido, sim, talvez esteja viciada. É como se não encontrasse outra
saída para aquele momento, parece um vício calmante, sei que me faz mal mas
faço-o novamente e quanto mais faço mais quero fazer" (género feminino,
16 anos).
Fenómenos de sensibilização comportamental
Associada a esta dependência psicológica e irresistibilidade pelo ato de se
autolesionarem, identificámos, em alguns adolescentes, a progressiva diminuição
da intensidade dos stressores desencadeantes dos comportamentos autolesivos,
sugerindo a existência de um fenômeno de sensibilização comportamental.
"... e parece que fica pior, isto é, se antes precisava de uma coisa
muito má para os fazer, agora, parece que os faço por coisas mínimas, como se
não fosse preciso quase nada para ter vontade de os fazer" (género
feminino, 17 anos).
Frequências das funções identificadas
O Quadro_1 sumaria a frequência e a extensão das categorias e subcategorias das
funções dos comportamentos autolesivos sem intenção suicida.
A função nomeada pelo maior número de participantes foi a de Alívio de tensão
emocional, seguida da Fuga/retirada. Logo de seguida, identificou-se a função
de Sinalização de mal-estar, a Prevenção de condutas suicidas, a Agressão do
outro e a Interrupção de estados dissociativos. Em menor número, foram
identificadas as funções de Controlo emocional, Validação social, Autopunição,
Obtenção de prazer e Demarcação do sentido de identidade.
Na maioria dos casos, 72% da amostra, os comportamentos autolesivos desempenham
mais do que uma função.
Entre os casos em que apenas se identificou uma função, 28% da amostra, as
funções de Regulação Emocional foram as dominantes (n=4), seguidas das funções
Ambientais (n=2) e das funções de Prevenção de condutas suicidas (n=1).
A dimensão aditiva dos comportamentos autolesivos atribuída pelos adolescentes
foi identificada em 68% da amostra (n=17), identificando-se, em 36% da amostra
(n=9), fenómenos de sensibilização comportamental (Quadro_2).
Discussão
O presente estudo teve como objetivo compreender as funções e significados dos
comportamentos autolesivos sem intenção suicida numa amostra clínica de
adolescentes. Os nossos resultados foram, de um modo geral, consistentes com a
investigação existente, quanto ao seu conteúdo e frequência.
Na sua maioria, os adolescentes realizam-nos de forma impulsiva em resposta a
estados emocionais de elevada intensidade, o que está de acordo com outros
estudos (Klonsky & Olino, 2008, 2011). Não obstante o caráter impulsivo do
ato, este reveste-se de múltiplos significados, tal como revelou a análise de
conteúdo das entrevistas.
Identificaram-se funções intrapsíquicas e funções interpessoais, estando os
comportamentos autolesivos ao serviço de mais do que uma função, na maioria dos
casos. Esta evidência tem sido descrita na literatura, ilustrando a
complexidade e multifatoriedade destes comportamentos (Klonsky, 2011; Messer
& Fremouw, 2008). O fato de se tratar de uma amostra clínica poderá ter
acentuado esta tendência.
No que respeita às frequências encontradas, os resultados foram consistentes
com a literatura (Klonsky, 2011; Messer & Fremouw, 2008; Suyemoto, 1998),
ilustrando o predomínio de funções de regulação emocional, especificamente, o
alívio da tensão emocional e a tentativa de fuga/retirada, e de funções
ambientais de sinalização de mal-estar.
A reduzida frequência identificada na nossa amostra de fenómenos de contágio,
melhor ilustrados na subcategoria de validação social, não é consistente com a
literatura (Whitlock, Muehlenkamp, & Eckenrode, 2008) e poderá ser
explicada pelo fato de se tratar de uma amostra clínica de adolescentes com
comportamentos autolesivos de repetição, maioritariamente secretos, em que
predominam funções de apelo e de regulação emocional.
Já a reduzida frequência encontrada das funções de demarcação de limites e
sentido de identidade, enquadradas no modelo Interpessoal, está de acordo com a
literatura (Klonsky, 2007). Com efeito, existem poucas evidências empíricas
desta função, defendendo estes autores tratar-se antes de um desejo de controlo
e domínio do corpo.
Na literatura, está descrita a função de indução de um estado dissociativo como
forma de fuga a sentimentos e emoções negativas, sendo incluída no modelo da
regulação emocional (Suyemoto, 1998). No universo da nossa amostra, não foi
identificada esta função.
Ainda no presente estudo, destacamos a dimensão aditiva verbalizada pelos
adolescentes o que, embora pouco referida na literatura (Selby, Bender, Gordon,
Nock, & Joiner, 2011), se destacou como predominante e parece ilustrar a
importante função de contenção e/ou amortecimento de angústias que estes
comportamentos desempenham, afigurando-se como uma forma quase exclusiva de
autoajuda.
Realizando-os de uma forma repetida, alguns participantes descrevem a
progressiva diminuição da intensidade dos stressores desencadeantes dos
comportamentos autolesivos, sugerindo, numa visão mais biológica, a existência
de um fenómeno sensibilização comportamental algo semelhante ao fenômeno de
kindlingidentificado na perturbação bipolar e nunca relatado nestes
comportamentos (Post, 2007).
À semelhança de outros estudos, verificou-se a frequente associação dos
comportamentos autolesivos à ideação suicida e tentativas de suicídio (Nock et
al., 2006). Alguns autores defendem a sua inscrição numa mesma trajetória de
risco, incluindo os comportamentos autolesivos no continuumdo espetro
suicidário (Wilkinson et al., 2011), os quais constituem um dos fatores de
risco mais preditivos de tentativas de suicídio futuras (Hawton & Harriss,
2007; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka, & Goodyer, 2011).
Contudo, existem também evidências de que nem todos os adolescentes exibem
comportamentos autolesivos associados a ideação ou tentativas de suicídio,
sendo a associação mais frequente em amostras clínicas (In-Albon, Rufa, &
Schmidt, 2013; Nock et al., 2006) do que na comunidade (Guerreiro, Sampaio,
Rihmer, Gondar, & Figueira, 2013), à semelhança do que se verificou na
nossa amostra clínica. São necessários mais estudos da evolução longitudinal
dos comportamentos autolesivos de modo a explorar quais os fatores se associam
a um maior risco de tentativas de suicídio no futuro.
A elevada prevalência de psicopatologia encontrada na nossa amostra está de
acordo com outros estudos com amostras clínicas, comprovando o risco elevado de
psicopatologia geral evidenciado nesta população, tal como ansiedade,
depressão, impulsividade e agressividade (Hawton, Saunders, &
O'Connor, 2012). Nock et al. (2006) numa amostra de adolescentes com
comportamentos autolesivos sem intenção suicida, verificaram que 87,6%
apresentava critérios diagnósticos para patologia do eixo I da DSM-IV, sendo as
perturbações mais frequentes: perturbação de conduta, perturbação de oposição e
desafio, depressão major, perturbação pós stresse traumático, abuso ou
dependência de cannabis (Nock et al., 2006). O nosso estudo revelou resultados
concordantes no que respeita ao predomínio das perturbações de humor e de
ansiedade. Curiosamente, as perturbações da conduta e de oposição-desafio,
frequentemente associadas aos comportamentos autolesivos, foram muito pouco
frequentes. A inexistência de perturbações de abuso ou dependência de cannabis
na nossa amostra, patologias também frequentemente associadas a estes
comportamentos, atribui-se, por um lado, a uma provável subestimação por
ocultação por parte dos adolescentes, por outro lado, à atual referenciação dos
adolescentes com esta problemática para serviços de saúde especializados (PIAC
- Projeto Integrado de Apoio à Comunidade).
Salientamos a heterogeneidade diagnóstica subjacente a estes comportamentos o
que eventualmente reforça a necessidade de autonomizar este tipo de fenómenos
(Wilkinson et al., 2011), retirando-os do clássico confinamento nosográfico à
perturbação borderline da personalidade (APA, 1994, 2000). Recentemente, foi
incluída na DSM-5 uma nova entidade diagnóstica nomeada de "non-suicidal
self-injury disorder", que corresponde aos comportamentos autolesivos sem
intenção suicida que ocorrem de forma repetida e na forma de apenas destruição
do tecido corporal (APA, 2013). Não obstante a sua utilidade clínica de
diferenciação destes fenómenos, esta nova categoria diagnóstica levanta elevada
controvérsia para esta área de difícil consensualização.
O nosso estudo apresenta algumas limitações. Foi utilizada uma amostra de
conveniência e de reduzida dimensão o que a constitui uma amostra não-
representativa. Além disso, foi maioritariamente constituída por adolescentes
do género feminino, o que, embora reproduzindo a distribuição de género destes
comportamentos (Hawton, Saunders, & O'Connor, 2012), poderá ter
condicionado os resultados obtidos.
Acima no texto, foram sendo apresentadas as limitações associadas ao fato de
ter sido utilizada uma amostra clínica. Estudos com amostras não-clínicas
seriam úteis para melhor aprofundar o conhecimento dos comportamentos
autolesivos na adolescência.
Por último, não foi considerada a codificação por outros observadores o que
possibilitaria averiguar a convergência dos resultados (Bloomberg & Volpe,
2008).
Considerações finais
Embora qualitativos, estes resultados tendem a apoiar a investigação existente,
apontando, contudo, para algumas especificidades que importa aprofundar em
investigações futuras.
Atendendo à sua complexidade, os comportamentos autolesivos revestem-se de
múltiplos significados na adolescência, impondo-se como fundamental a avaliação
atenta das motivações e significados subjacentes. Apesar de difícil
operacionalização, os diferentes modelos explicativos complementam-se,
permitindo uma melhor compreensão dos comportamentos autolesivos na
adolescência e servindo de base na sua avaliação e tratamento.
Por fim, as autoras acreditam que a realização da entrevista acerca dos
comportamentos autolesivos permitiu a cada adolescente a possibilidade de
mentalização do seu sintoma e, deste modo, a melhor discriminação e tradução em
palavras do que sentem.
