Saúde na diversidade: Desenvolvimento de serviços de saúde mental sensíveis à
cultura
INTRODUÇÃO
A crescente mobilidade de pessoas dentro da União Europeia tem acompanhado a
tendência migratória mundial, onde presentemente 3% da população é migrante.
Com efeito, desde 1975 o número de imigrantes em todo o mundo duplicou, sendo
que mais de 30% vivem na Europa (de acordo com dados das Nações Unidas). Apesar
desta tendência, o Fórum Europeu de Saúde (European Commission, 2004) revelou
que as pessoas de grupos étnicos minoritários experienciam maiores dificuldades
no acesso à saúde e na adequação dos serviços prestados no sistema de saúde, e
que tendem a subutilizá-los. Estes dados contrastam com a maior experiência de
factores de risco para a saúde física e psicológica, decorrentes do processo
migratório, muitas vezes associado a perdas, mudanças e stress, barreiras
culturais e linguísticas, bem como experiências de discriminação e preconceito
(Zane, Hall, Sue, Young, & Nunez, 2004).
Os clientes de grupos minoritários estão subrepresentados na utilização dos
serviços de saúde mental (Moodley, 1999; Sue, 1977). A literatura tem indicado
claramente que estes clientes não têm igual acesso a oportunidades e recursos
(Lago & Thompson, 2002), e a saúde mental não é excepção. Ainda, as pessoas
de minorias étnicas subutilizam os serviços de psicoterapia (e.g., Moodley,
1999; Palmer, 2002) e têm taxas mais elevadas de abandono precoce nos processos
terapêuticos (e.g., Casas, Vasquez, & Ruiz de Esparza, 2002). Os factores
responsáveis por estes dados incluem as dificuldades de comunicação entre
terapeutas e clientes devidas à cultura (e não só linguísticas), num encontro
que é intercultural (APA, 2003). Alguns estudos têm reportado a insatisfação de
clientes de minorias étnicas em psicoterapia devido a dificuldades relativas a
uma gestão adequada e sensível das diferenças entre terapeuta e cliente (e.g.,
Sue & Sue, 1999). Tais diferenças incluem aspectos como visões distintas do
mundo e do que diz respeito à espiritualidade (Koltko, 1990), bem como
representações de saúde e doença, física e psicológica (Gervais &
Jovchelovitch, 1998; Gurung, 2006).
Entendemos que o nosso objectivo de promover a discussão sobre o
desenvolvimento de serviços de saúde mental sensíveis à cultura requer,
inicialmente, que especifiquemos brevemente o que entendemos por cultura, etnia
e identidade étnica, grupos minoritários e imigrantes. Sabemos que existe
alguma controvérsia e alguma sobreposição entre estes conceitos,
necessariamente traduzindo perspectivas diferentes mas não exclusivas. Deste
modo, consideramos que a cultura envolve uma visão do mundo, sistema de
crenças, valores e práticas, transmitidos e aprendidos num determinado
contexto, e que são característicos de um indivíduo, grupo/comunidade ou
organização. É, portanto, dinâmica, reconhecendo igualmente que todos nós somos
indivíduos com cultura, que envolve a nossa nacionalidade, etnia, género,
idade, meio socioeconómico e educacional, orientação sexual, religião, língua,
(in)capacidade, entre outros atributos. Entendemos por etnia e identidade
étnica a pertença a um grupo caracterizado por práticas e valores específicos,
que se prendem com a sua origem. Não se limita, assim, à cor da pele, nem exige
que uma pessoa se identifique apenas com uma identidade étnica (que poderá ser
múltipla). Referimo-nos a grupos étnicos minoritários quando designamos pessoas
que se identificam com um grupo étnico, que não é o grupo maioritário no
contexto onde vive. Assim, a noção de grupo minoritário não constitui uma
subvalorização, nem um conceito absoluto – antes, refere-se ao facto de um
determinado grupo étnico constituir uma minoria no país ou contexto em análise.
Deste modo, os imigrantes constituem um subgrupo dos grupos étnicos
minoritários de um país, podendo ser de 1ª ou 2ª geração. Contudo, a título de
exemplo, pessoas de etnia Cigana em Portugal não são imigrantes, mas constituem
um grupo étnico minoritário.
Cada vez mais tem sido reconhecida a necessidade das intervenções serem
culturalmente sensíveis e responsivas às necessidades específicas dos clientes,
apesar do aceso debate sobre a sua relevância e a sua natureza. Acreditamos que
a diversidade crescente da população, clínica e não-clínica, quer a nível
mundial quer a nível nacional, reforça a relevância desta questão, já patente
em boas práticas e códigos deontológicos de profissionais de saúde de todo o
mundo (APA, 2003). A forma como se adequam intervenções e como se formam
profissionais para serem culturalmente sensíveis nas suas intervenções, essas
sim, continuam a ser tarefas desafiantes – principalmente quando falamos de
saúde mental e bem-estar psicológico, conceitos pouco usuais em algumas
culturas ou revestidos de forte estigma (e.g., culturas Asiáticas em Sue &
Sue, 1999; comunidades Africanas em Moleiro, Silva, Rodrigues, & Borges,
2009). Vários autores têm discutido a formação de competências multiculturais
em psicoterapia e aconselhamento, e a forma como essa formação é traduzida em
conceptualizações de casos clínicos e/ou planeamento de intervenções
individuais ou grupais (e.g., Neufeldt et al., 2006). Apesar de alguns avanços,
muito se encontra por desenvolver em termos de investimento em serviços e
profissionais mais sensíveis à cultura.
As representações sobre saúde e doença são construídas culturalmente e têm-se
revelado responsáveis por um conjunto de comportamentos de risco e de saúde,
incluindo o próprio processo de pedido de ajuda e adesão à medicação. Em
particular, as expectativas dos clientes e a credibilidade percebida do/
a psicoterapeuta demonstraram constituir moderadores importantes da motivação
para iniciar ou manter uma intervenção psicoterapêutica, nomeadamente entre
clientes de grupos minoritários (ver Wong, Beutler, & Zane, 2007). Com
efeito, da investigação em psicoterapia sabemos que os resultados são mais
positivos quando existe um acordo entre psicoterapeuta e cliente relativamente
às expectativas do papel de cada um no processo psicoterapêutico (Arnkoff,
Glass, & Shapiro, 2002) e que os clientes tendem a abandonar precocemente a
terapia quando têm expectativas desadequadas sobre o papel do/a psicoterapeuta
(Garfield, 1986). Num artigo recente, Wong et al. (2007) verificaram que
clientes Americanos de descendência Asiática classificavam a terapia como menos
útil do que os Americanos de descendência Europeia, e que esse efeito era
parcialmente explicado pela capacidade do cliente compreender (ou não) o/
a psicoterapeuta. Ainda, os mesmos autores verificaram que os clientes de
descendência Asiática tinham maior expectativa de directividade do/
a psicoterapeuta, avaliando a terapia como mais ou menos credível consoante o/
a terapeuta era mais ou menos directivo. Estes resultados salientam a
importância da percepção da credibilidade do tratamento e do/a psicoterapeuta
no trabalho com comunidades étnicas minoritárias: será que esta intervenção e
este/a terapeuta são percebidos como credíveis dentro da visão de saúde e
doença daquele cliente particular, no seu contexto cultural?
Nas últimas duas décadas tem-se debatido a eficácia dos serviços
psicoterapêuticos com grupos étnicos minoritários (Bernal & Sharrón-del-
Rio, 2001; Sue, 1988). Na nossa opinião, esta discussão resulta de um conjunto
de factores:
1) A compreensão de que as raízes históricas da psicoterapia (dirigidas à
classe média-alta, Europeia) não são neutras do ponto de vista cultural;
2) O reconhecimento de alguns processos (reacções, comportamentos ou atitudes)
dos clientes poderem estar relacionados com aspectos contextuais e culturais
(e.g., discriminação), não podendo ser compreendidos apenas enquanto processos
intrapsíquicos;
3) A existência de uma vasta literatura sobre “prática baseada na evidência”,
que enfatiza a utilização de ensaios clínicos para a demonstração de eficácia
das intervenções (privilegiando a validade interna) e que tem negligenciado a
sua aplicabilidade a ajustamento a clientes de grupos minoritários (à custa da
validade externa) (Hall, 2001);
4) E a constatação de que os próprios profissionais de saúde não são imunes a
enviesamentos e pré-conceitos, que influenciam o diagnóstico, a avaliação e a
intervenção (Beutler et al., 2004).
O papel do/a psicoterapeuta, e em particular da sua formação em competências
multiculturais, tornou-se essencial na literatura sobre intervenção com
clientes de grupos minoritários. A competência multicultural prende-se com um
processo ou uma abordagem (Sue, 1998), mais do que uma técnica ou conjunto de
técnicas. Refere-se a uma forma de construção do encontro psicoterapêutico que
envolve cliente, psicoterapeuta e contexto (Sue, 2003). Na psicoterapia e
aconselhamento, a competência multicultural (Sue, Arredondo, & McDavis,
1992) tem sido definida em três dimensões: (1) consciência, (2) conhecimento, e
(3) competências práticas necessárias para trabalhar de forma eficiente e ética
com clientes culturalmente diversos (Arredondo et al., 1996). Em particular, a
(1) consciência multicultural refere-se ao auto-conhecimento do/
a psicoterapeuta sobre as suas próprias atitudes, valores e pressupostos, e à
consciência de como essas variáveis podem influenciar a interacção com o outro,
culturalmente diferente de si. (2) O conhecimento multicultural prende-se com a
informação e compreensão de outras culturas, incluindo a sua história,
tradições, valores e práticas; sobre os processos de migração e aculturação, a
discriminação, e modelos de desenvolvimento de identidade cultural. Finalmente,
(3) entendem-se por competências práticas multiculturais aquelas que reflectem
a capacidade de pôr em prática a consciência e conhecimento multicultural, nas
interacções com indivíduos culturalmente diversos (e.g., técnicas de avaliação
culturalmente sensíveis; comportamento não-verbal adequado; etc...).
Desde já sublinhamos que, ao contrário da maior parte da literatura,
consideramos mais significativo o termo competência intercultural (em
substituição do constructo competência multicultural) e que, por isso, o
utilizaremos com mais frequência ao longo do presente artigo. O prefixo “inter”
reforça a existência de um processo de interacção, transacção, comunicação,
influência mútua entre dois ou mais indivíduos, duas ou mais culturas.
Competência intercultural pressupõe, portanto, que num contexto multicultural –
de co-existência de mais do que uma cultura – o indivíduo tenha consciência,
conhecimento e competências técnicas que lhe permitam compreender o outro e
fazer-se compreender em termos comunicacionais e relacionais, numa situação
interactiva de influência mútua.
Sabendo que as diferenças culturais influenciam a forma como pensamos, sentimos
e agimos, numa sociedade cada vez mais diversa, as competências interculturais
dos profissionais de saúde e de intervenção comunitária têm sido alvo de
atenção nos E.U.A., Canadá e Reino Unido (Palmer, 2002; Pedersen, 1991;
Ponterotto, Casas, Suzuki, & Alexander, 1995). Mais recentemente, a
“EuroMed Network on Migration and Mental Health” foi desenvolvida na Europa,
criando-se um pequeno conjunto de programas de formação transcultural, por
exemplo, em França (Françoise Minkowska Center, Paris), na Holanda (Department
of Transcultural Psychiatry, Riagg Rijnmond, Rotterdam) e em Espanha
(Transcultural Psychiatry Program, Vall d’Hebron University Hospital,
Barcelona).
Este esforço ainda não foi igualado em Portugal. Apesar de ser indiscutível que
os profissionais que trabalham com populações culturalmente diversas têm de ser
competentes para o fazer, a formação específica nesta área é escassa em
Portugal, embora seja cada vez mais provável que um técnico de saúde ou de
intervenção comunitária encontre clientes de uma variedade de contextos
culturais e origens étnicas. Na realidade, pouca atenção tem sido dispensada na
formação e desenvolvimento de competências interculturais sistemáticas entre
profissionais de saúde Portugueses, e na compreensão cultural e psicológica de
visões do mundo de clientes diversos. Em particular, o estudo das próprias
visões ou representações de saúde e doença, e das experiências (positivas e
negativas) dos serviços ou das intervenções pelos próprios clientes de grupos
étnicos minoritários reveste-se de uma importância fundamental. É vasta a
literatura sobre as necessidades específicas de outros grupos étnicos e em
outros contextos (e.g., Afro-Americanos; imigrantes Marroquinos em Espanha;
etc...). Contudo, pouco sabemos sobre os grupos étnicos minoritários em
Portugal e as suas necessidades de bem-estar físico e psicológico. Uma forma de
atingir esse objectivo será dando voz aos seus discursos na própria
investigação.
INVESTIGAÇÃO PARTICIPATIVA, CENTRADA NO CLIENTE
Até há uns anos, quando se tentava perceber o comportamento de procura de ajuda
profissional na área da saúde por parte da população, tendia-se a concentrar a
atenção nas instituições e nos profissionais. Questões como os horários de
funcionamento, o networkingentre os serviços e a distância das instituições
eram estudadas a fundo no sentido de explicar a respectiva influência no
comportamento de procura de ajuda do utente/cliente.
Hoje, numa perspectiva da Ciência e Psicologia Comunitária, cada vez mais se
realizam estudos tendo em conta a perspectiva do cliente, do paciente, do
indivíduo, da comunidade – actor ou actores da procura dessa ajuda. Estes
estudos são baseados numa investigação/ metodologia participativa,
colaborativa, de investigação-acção, que valoriza o conhecimento leigo,
popular, para além do académico. Este tipo de investigação procura proporcionar
espaços e momentos privilegiados de reflexão e auto-análise, através dos quais
os respectivos intervenientes possam identificar e questionar problemas
inerentes ao contexto em que estão inseridos, em que participam (Ornelas,
2008).
No sentido de contribuir para um conhecimento mais profundo dos problemas das
comunidades – em termos históricos especialmente daquelas mais desfavorecidas –
e de capacitá-las para a sua resolução, no sentido de empowerment (Ornelas,
2008), variáveis como os conceitos de saúde e doença da população, o respectivo
conhecimento sobre o sistema de saúde, bem como as suas experiências com o
mesmo, são colocadas em primeiro plano na investigação sobre o comportamento de
procura de ajuda profissional na área da saúde.
A perspectiva do indivíduo – paciente ou cliente – numa linha de base
participativa como a fonte de informação mais significativa para a melhoria do
acesso e qualidade do sistema de saúde, tem sido cada vez mais enfatizada. Quer
no sentido de converter a comunidade no principal agente de mudança/
transformação da sua realidade, quer de ajustar o desenho de campanhas de
prevenção, quer na própria prática clínica, a perspectiva do paciente/cliente –
as suas representações sociais, o seu conhecimento, a sua experiência – é
valorizada.
Já há mais de dez anos atrás, notava, por exemplo, o autor alemão Flick (1998)
que os conceitos de saúde e doença estavam a ganhar cada vez mais importância
na investigação e na ciência na área da saúde, como também na prática clínica.
Defendia ele que principalmente disciplinas como a Psicologia da Saúde e a
Psicologia Social estavam interessadas em diferenças presentes nos conceitos,
diferenças estas de carácter social e cultural, entre outras. Foi com autores
como Flick que lentamente se começou a perceber que o conhecimento profissional
sobre saúde e doença corresponde apenas a uma parte do conhecimento da
sociedade. A outra parte é o conhecimento dos leigos, confrontados com o
reconhecimento e a regulação ou gestão da doença.
A investigação participativa na área da saúde proporciona, assim, um melhor
ajustamento de ofertas preventivas e terapêuticas a grupos alvo, como é o caso
de populações imigrantes (Rogler & Cortés, 1993).
Mesmo temas complexos e delicados como a “saúde mental”, algo com que o
indivíduo normalmente só se ocupa quando se encontra perante a ausência da
mesma – quer esta seja directa ou indirecta, são objecto de questionamento
junto da população. Entende-se o próprio processo de investigação como uma
realidade participada e partilhada.
A saúde mental pública tem-se tornado num passado recente um foco de pesquisa
internacional devido ao seu crescente risco (por exemplo, Twenge, 2000).
Shatkin e Belfer (2004) concluíram, contudo, que a nível da política
internacional existem muito poucas linhas orientadoras que têm em conta a saúde
mental da população, nomeadamente a saúde mental de crianças e jovens.
Tanto nos media, como entre especialistas e líderes políticos, tem sido
discutida uma ampliação e melhoria da concepção do sistema de saúde mental. Na
Europa, foi inclusivamente assinada, em Janeiro de 2005 aquando da Conferência
de Helsínquia, uma declaração e um plano de acção para a saúde mental por 52
países Europeus. Cada país fazia assim um compromisso político que passava a
ter em conta a saúde mental (com especial incidência sobre a saúde mental de
crianças e jovens) como uma prioridade no respectivo país.
UM EXEMPLO DE BOAS PRÁTICAS NO DESENVOLVIMENTO DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL
SENSÍVEIS A IMIGRANTES – ESTUDO NA SUÍÇA
A situação internacional confirma que cerca de um quinto (20%) das crianças e
adolescentes nos países industrializados sofre de stress psicológico
(Steinhausen & Winkler-Metzke, 2002). Em aproximadamente um quarto destas
crianças e jovens e respectivas famílias existem perturbações que comprometem o
desenvolvimento individual de tal forma, tornando-se necessário um tratamento
psiquiátrico/ psicoterapêutico específico (Stephenson, 2000). Além disso, os
estudos mostram que, tanto na Europa como nos E.U.A, a maioria dessas crianças
não é diagnosticada ou tratada adequada ou atempadamente (Burns et al., 1995;
John, Offord, Boyle, & Racine, 1995; Wittchen, 2000). A partir de estudos
epidemiológicos, sabe-se que mesmo em países com uma boa oferta a nível do
sistema de saúde, como é o caso da Suíça, apenas algumas das crianças e jovens
vulneráveis utilizam atempadamente o sistema nacional de cuidados de saúde.
Isto pode ter um impacto negativo sobre o respectivo desenvolvimento e, assim,
na consequente idade adulta (Jones et al., 1993).
Embora, na área clínica, o próprio DSM-IVTR (APA, 2000/2002) recomende a
avaliação dos problemas relativos ao acesso aos cuidados de saúde, a
investigação sistemática dos factores que influenciam o acesso à prevenção e ao
tratamento da saúde mental de crianças e jovens é rara (Flick, 1998). Mesmo na
Suíça, tem havido pouca pesquisa sobre este tema.
Também a nível internacional, pouco tem sido investigado sobre como crianças,
jovens e respectivos pais percepcionam a sua saúde mental, ou em que medida e a
partir de que limiar classificam dificuldades pessoais e/ou familiares como
problemas psicológicos.
Crianças e jovens oriundos de famílias imigrantes – simultaneamente agentes e
expressão de mudanças sociais, intergeracionais e culturais – são normalmente
mais vulneráveis em termos de problemas de saúde mental. Tal vulnerabilidade
deve-se em grande parte aos desafios associados ao copingsimultâneo com duas
culturas distintas – a de origem e a do país anfitrião – nem sempre com
objectivos coincidentes. Se, por um lado, estas crianças e jovens estão
mergulhados através do sistema educativo na cultura do país anfitrião, por
outro convivem diariamente no seio familiar com a cultura de origem.
OBJECTIVOS
Dada a falta de investigação acima referida, o objectivo geral do projecto
Suíço AMHC1(Acesso aos Cuidados de Saúde Mental na Infância) era investigar os
factores associados à (não) utilização de serviços preventivos e de tratamento
na área da saúde mental infantil e juvenil. O estudo pretendeu assim examinar a
nível individual, familiar e social possíveis influências transgeracionais na
repercussão de conceitos de saúde mental, bem como limiares para a aceitação
efectiva de ajuda profissional especializada. Conhecimentos práticos e
concretos eram assim esperados por parte do estudo AMHC:
– Como é conceptualizada a saúde mental por parte de crianças, jovens e
respectivos pais?
– Que tipo de stress psicológico é detectado por parte de crianças, jovens e
respectivos pais e quando é que são tomadas medidas consequentes?
– Que explicação encontram crianças, jovens e respectivos pais para problemas
psicológicos?
– Em que medida recursos individuais e familiares influenciam a forma de
lidar com a doença mental?
– Que barreiras e facilitadores perspectivam crianças, jovens e respectivos
pais no acesso à saúde mental?
O principal objectivo deste estudo em concreto foi avaliar, a partir da
perspectiva das famílias imigrantes, o modo como o acesso aos cuidados de saúde
mental infantil e juvenil se torna mais problemático para famílias imigrantes
em comparação com as não imigrantes. Um objectivo complementar era perceber até
que ponto pessoas-chave da comunidade como médicos de família, pediatras,
professores, entre outros, poderão servir de facilitadores, auxiliando as
famílias imigrantes a aceder ao serviço de saúde mental. Devido ao elevado
número de imigrantes Portugueses na Suíça, uma outra questão envolvia em que
medida imigrantes Portugueses e Brasileiros na Suíça experienciam o acesso à
saúde mental de forma diferente?
MÉTODO
A amostra do estudo contemplou crianças e jovens com idade compreendida entre
os 12 e os 16 anos de idade, imigrantes e não imigrantes, os respectivos pais e
profissionais de saúde e educação com experiência profissional quotidiana com a
comunidade imigrante. As crianças e os jovens estavam divididos em quatro
grupos: população geral sem experiência com o sistema de saúde mental infantil
e juvenil, população geral com experiência com o sistema de saúde mental
infantil e juvenil; população de risco (especificamente recrutada através de
lares de acolhimento), população clínica (especificamente recrutada através de
centros de psiquiatria infantil e juvenil).
O estudo incluiu uma metodologia qualitativa e uma metodologia quantitativa. Na
fase qualitativa, foram realizadas 170 entrevistas individuais semi-
estruturadas sobre conceitos de saúde e estratégias de acção com as crianças e
jovens (32 imigrantes Portugueses e Brasileiros, 51 Suíços) e respectivos pais,
separadamente (39 imigrantes Portugueses e Brasileiros e 48 Suíços). Para
complementar o material das entrevistas com as famílias foram também conduzidos
grupos focais sobre os mesmos temas com profissionais de educação e saúde,
incluindo um grupo específico de profissionais com experiência quotidiana com
famílias imigrantes.
A experiência e tendências concluídas através da análise de conteúdo exaustiva
da primeira fase qualitativa recaíram, numa segunda fase, na elaboração de um
questionário sobre os mesmos temas, o qual foi administrado a uma população
mais vasta (887 crianças e jovens; 292 pais – mãe e pai, 18 pais homens e 125
mães).
RESULTADOS
Os resultados do estudo mostraram que os conceitos e estratégias de acção dos
pais diferem, de forma geral, consideravelmente mais em relação aos conceitos
dos filhos do que entre si (pai e mãe). A diferença mais significativa prendeu-
se com o facto de ambos os pais considerarem que, em caso de stress
psicológico, os filhos se dirigem em primeiro lugar à mãe, sendo que os jovens
referem os amigos como a primeira fonte de suporte social. Uma outra diferença
importante entre a perspectivas dos adultos e das crianças e jovens foi o facto
de os pais mencionarem que, quando os filhos se sentem psicologicamente em
baixo, eles próprios aconselham a falar do assunto com alguém, sendo que os
filhos preferem recorrer a estratégias de distracção, como ler um livro ou
ouvir música.
A maioria das diferenças entre imigrantes e não imigrantes foram encontradas
nas fontes de informação sobre saúde e doença mental, e nos iniciadores do
comportamento de procura de ajuda. No caso dos não imigrantes, a família foi
referenciada mais frequentemente como fonte de informação e iniciador do
comportamento de procura de ajuda, ao passo que, nos imigrantes, profissionais
de saúde e educação, por exemplo, obtêm mais realce relativamente a estes dois
comportamentos de acesso à saúde.
Quando se subdividiu o grupo de imigrantes em diferentes grupos, verificaram-se
diferenças específicas. Por exemplo, para os imigrantes Portugueses destacou-se
a questão da “normalidade”: saúde mental “é ser normal, é ser igual aos outros,
é passar despercebido”.
DISCUSSÃO
Os resultados do estudo indicam o envolvimento da perspectiva do paciente – no
sentido da ideia de participação – até mesmo de crianças e jovens, como uma
valiosa fonte de informação para o desenho de medidas com vista a melhorar o
acesso e a qualidade dos cuidados de saúde. De uma forma geral, os resultados
do estudo apontam a contínua necessidade de intervenção na sociedade,
independentemente da cultura, no sentido da prevenção do estigma associado à
doença mental. Para além disso, o estudo realça ideias chave para a elaboração
de medidas interventivas no sentido de uma colaboração triádica entre os
sistemas Saúde, Escola e Família. Urge capacitar os agentes destes três
sistemas de informação e conhecimento sobre saúde/doença mental no sentido de
uma melhor e maior intra- e intercomunicação e relação.
DESENVOLVIMENTO DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL CULTURALMENTE SENSÍVEIS EM PORTUGAL
– UM PROJECTO
O projecto “Saúde Mental, Multiculturalismo e Diversidade” é um projecto de
investigação2 que foi desenvolvido em 2006, tendo tido início em 2008. O
interesse e relevância do estudo das competências interculturais dos
profissionais de saúde em Portugal e do desenvolvimento de serviços
comunitários sensíveis à cultura ficaram claros a partir de um estudo anterior
(Moleiro et al., 2009). Nesse trabalho exploratório, 21 pessoas de grupos
étnicos minoritários em Portugal foram entrevistadas individualmente sobre (1)
as características da sua comunidade; (2) as suas representações de saúde e
doença; (3) as suas experiências no acesso a serviços de saúde psicológica; e
(4) barreiras e facilitadores do acesso a técnicos e serviços de saúde
psicológica. Nesse estudo piloto, verificamos que as experiências de
discriminação e preconceito relatadas pelos participantes incluíam as suas
interacções com o sistema de cuidados de saúde. Encontramos, ainda, diferenças
nas representações de saúde entre grupos étnicos minoritários na nossa
população (e.g., entre Caboverdianos e Brasileiros), incluindo visões muito
distintas do apoio psicológico. Nomeadamente, os imigrantes Brasileiros
relataram que o estigma associado à procura de ajuda psicológica é maior em
Portugal que no Brasil, enquanto que os participantes Africanos referiram que a
rede de suporte familiar é privilegiada quando existem problemas, sendo o
estigma associado aos serviços formais de apoio bastante grande. Finalmente,
identificamos que as expectativas dos participantes em relação à preparação dos
profissionais de saúde psicológica (em oposição aos médicos) eram bastante
elevadas. Por outras palavras, quando recorrem ou pensam recorrer a apoio
psicológico, as minorias étnicas em Portugal esperam que os psicoterapeutas
tenham sensibilidade à cultura, não só através de práticas não
discriminatórias, mas também com conhecimento e capacidade para trabalhar com
pessoas de valores e culturas diferentes da sua. Este último resultado pode
constituir um factor de risco para abandono precoce dos serviços, na medida em
que as expectativas podem não ser correspondidas (Garfield, 1986).
OBJECTIVOS E METODOLOGIA
O projecto “Saúde Mental, Diversidade Multiculturalismo” pretende explorar as
práticas e experiências dos profissionais de saúde mental (em particular, dos
psicólogos) ao nível do seu trabalho com clientes de grupos minoritários,
identificando o que são as competências interculturais necessárias para
trabalhar com populações minoritárias em Portugal e avaliando a competência
percebida dos referidos profissionais para trabalhar com clientes culturalmente
diferentes de si. Para isso, pretende-se trabalhar em duas vertentes. Numa
primeira vertente (1) propusemo-nos construir um instrumento de avaliação de
competências interculturais, baseado no modelo tridimensional de Competências
Multiculturais de Sue, Arredondo, e McDavis (1992). O desenvolvimento deste
instrumento poderá vir a ser futuramente utilizado na avaliação de competências
interculturais antes e após programas de formação dirigidos à promoção das
referidas competências, bem como para adaptação a outros grupos profissionais
de saúde, educação, intervenção social e comunitária. Paralelamente, e numa
segunda vertente, (2) o projecto pretende ainda contribuir para a melhor
compreensão das experiências e representações das minorias sobre saúde mental,
preocupações e obstáculos experienciados no acesso a serviços, e as suas
necessidades específicas. Nesse sentido, encontram-se a decorrer um conjunto de
estudos qualitativos com base em entrevistas individuais e grupos focais com
pessoas de grupos étnicos minoritários em Portugal. Considera-se que esta linha
de investigação qualitativa e centrada no cliente é essencial para a integração
das necessidades psicológicas específicas dos grupos minoritários e as
competências interculturais dos técnicos.
DISCUSSÃO
Os serviços de apoio e intervenção devem reflectir uma compreensão ecológica e
as necessidades individuais e familiares das pessoas a que se destinam. Os
serviços de saúde mental não são excepção. Vários autores (e.g., Lynch &
Hanson, 2004) têm defendido que as intervenções multiculturais mais eficazes
são aquelas que são desenvolvidas a partir das características positivas ou
adaptativas das populações minoritárias e que, muitas vezes, constituem as
estratégias naturais de apoio da própria comunidade. As sugestões dos próprios
participantes serão igualmente elementos úteis no desenvolvimento de serviços
culturalmente competentes.
Construir uma base de informação participativa acerca de conceitos e
estratégias de acção no acesso à saúde mental assume-se como parte constituinte
da investigação necessária para o desenho de uma formação em competências
interculturais. O envolvimento da perspectiva do paciente – no sentido da ideia
de participação – até mesmo de crianças e jovens, constitui uma valiosa (e
insubstituível) fonte de informação para o desenho de medidas com vista a
melhorar o acesso e a qualidade dos cuidados de saúde.
Não se pretende a expansão dos serviços de saúde mental, mas um melhor
ajustamento dos mesmos às necessidades da população. A participação de jovens e
famílias imigrantes, bem como de profissionais que trabalham diariamente com
estas, seja na área da educação seja na área da saúde, deve ser perspectivada
como uma mais-valia no desenvolvimento das políticas de saúde e, desta forma,
melhorar a saúde mental das gerações futuras.
A necessidade e procura de serviços de apoio psicológico a indivíduos de grupos
étnicos minoritários continuará a crescer em todo o mundo, e Portugal não será
excepção. A responsabilidade ética e científica de desenvolver serviços e
formar profissionais sensíveis à cultura é uma exigência de todos os
profissionais de saúde, não é um assunto reservado apenas às próprias minorias.
Defendemos, como outros autores (Hall, 2001), que a competência intercultural
em psicoterapia e promoção de bem-estar psicológico é importante para todos os
que vivem em sociedades multiculturais.
