O descortinar de um diagnóstico de hematúria: relato de caso
Introdução
A prevalência dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) do homem aumenta
com a idade (cerca de 30% dos homens com mais de 65 anos)1 e pelo importante
impacto que poderá ter na qualidade de vida do homem adulto ocupa uma grande
parte das consultas de medicina geral e familiar.
Na presença destes sintomas existe uma forte tendência para direcionarmos as
nossas hipóteses de diagnóstico para a hiperplasia benigna da próstata,
responsável pela obstrução do trato de saída da bexiga.2 No entanto, é
necessário seguir um raciocínio cuidadoso de forma a excluir as patologias que
envolvem todo o aparelho urinário, envolvendo: a próstata, uretra, bexiga e os
esfíncteres.3
Neste contexto, o diagnóstico de neoplasia da bexiga, na maioria das vezes, é
um diagnóstico de exclusão por ser menos frequente do que os outros
diagnósticos responsáveis por LUTS. No presente caso clínico, a probabilidade
de tal diagnóstico seria ainda menor pela existência de alguns fatores de
confundimento descritos ao longo deste artigo. Por essa baixa probabilidade, as
autoras consideram pertinente a divulgação deste caso clínico e relembrar os
passos a seguir no escrutínio diagnóstico de um homem adulto com LUTS.
Descrição do caso
Identificação
J.F.N.Q. é um utente caucasiano, tem 50 anos de idade e é natural e residente
no concelho de Matosinhos. Tem o sexto ano de escolaridade e a única profissão
que exerceu até ao momento foi a de soldador. É casado e tem um filho e uma
neta. O seu agregado familiar é constituído por esposa e sogros, sendo uma
família do tipo alargada que pertence à classe III de Grafar.
A Figura_1 revela o genograma familiar com a representação da psicofigura de
Mitchell do agregado familiar. Revela os antecedentes familiares mais
relevantes, destacando-se a ausência de patologia oncológica do sistema
urinário e a presença de um caso de carcinoma (do colón) num parente de
primeiro grau (mãe do utente).
Antecedentes pessoais
J.F.N.Q. é frequentador das consultas de medicina geral e familiar desde o ano
2000. Por ordem cronológica, apresenta os seguintes antecedentes pessoais: no
ano 2000, ocorrência de episódio de paralisia facial periférica e realizado
diagnóstico de surdez neurossensorial bilateral, iniciando seguimento em
consulta externa de otorrinolaringologia. Em 2010 é feito o diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2 que se mantém controlada com dieta e atividade física
e, ainda, dislipidemia medicada e controlada com anti-dislipidémico. Em maio de
2011 sofre um episódio de cólica renal aguda, documentado em ecografia renal.
No ano de 2013, no âmbito do rastreio do cancro colorretal, é submetido a uma
colonoscopia que revela um pólipo de 4mm (adenoma com displasia de baixo grau).
Sedentário, ex-fumador há 27 anos (carga tabágica 3,5 UMA), sem hábitos
etílicos ou consumo de substâncias de abuso.
J.Q. nega antecedentes de tuberculose urinária, infeção crónica do aparelho
urinário e schistosomíase urinária. Não existia, ainda, história de radiação
pélvica e de tratamentos com ciclofosfamida e toma de pioglitazona para o
controlo da diabetes mellitus tipo 2.
História da doença atual
29 de outubro de 2012 - Consulta aberta
O utente dirigiu-se à consulta aberta por apresentar hematúria terminal, dor
hipogástrica, disúria e polaquiúria com 12 horas de evolução. Não apresentava
náuseas, vómitos, dor lombar ou febre. Ao exame objetivo encontrava-se corado,
apirético e, à palpação abdominal, sem alterações de relevo, com Murphy renal
negativo. Realizou tira-teste à urina que evidenciou hematúria isolada.
Perante este quadro clínico, foi considerada como primeira hipótese de
diagnóstico uma infeção do trato urinário (ITU). No seu diagnóstico diferencial
foram tidas em conta as seguintes patologias: prostatite, orquiepididimite ou
uretrite.
Por o utente não apresentar queixas de dor escrotal nem corrimento uretral,
diminuiu a probabilidade de se tratar de uma orquiepididimite e uretrite.
Na ausência de febre, calafrios e mal-estar generalizado, a prostatite foi
considerada como menos provável. No entanto, tendo em conta a frequente
coexistência de prostatite e cistite no homem e a dificuldade em distingui-las,
a médica de família prescreveu ciprofloxacina 500mg duas vezes por dia, durante
sete dias e requisitou urocultura com a indicação de colher a amostra de urina
antes da primeira toma de antibiótico. Após resultado, seria contactado caso
fosse necessário alterar a atitude terapêutica.
Três dias após a consulta foi obtido o resultado da urocultura que se revelou
negativa. Ao consultar o processo clínico, estava descrito em duas ecografias
renais (nos anos de 2010 e 2012) a presença de microlitíase e história de um
episódio de cólica renal, o que configurou mais um dado clínico e mais uma
hipótese diagnóstica: cólica renal. O doente foi contactado e referia
desaparecimento das queixas. Tendo em conta estes antecedentes, as queixas do
doente, o achado de hematúria isolada na tira-reativa e uma urocultura
negativa, foi interpretado como um episódio de cólica renal aguda com resolução
clinica espontânea.
29 de dezembro de 2012 - Serviço de Atendimento de Situações de Urgência (SASU)
O utente recorreu ao SASU por apresentar dor abdominal generalizada, sem
irradiação e náuseas, com uma semana de evolução. Referia ter tido vómitos nos
primeiros dias da doença que remitiram e apresentava disúria e hematúria com
aparecimento nas últimas 24 horas, sem febre. Existia história de conviventes
com gastroenterite.
Ao exame objetivo apresentava-se com bom estado geral, mucosas coradas e
hidratadas, hemodinamicamente estável, apirético, com dor abdominal à palpação
superficial, sem defesa, sem massas ou organomegalias palpáveis e sinal de
Murphy renal negativo.
Realizou de novo tira-teste à urina que evidenciou apenas presença de sangue.
Foi interpretado como cólica renal e teve alta com recomendações para analgesia
e vigilância dos sinais de alarme.
23 de janeiro de 2013 - Consulta programada
Na sua consulta de vigilância da diabetes mellitus tipo 2, o utente referiu
queixas de lombalgias episódicas do tipo inflamatório. Nas análises realizadas
nos 13 dias anteriores à consulta não apresentava alteração da função renal
(creatinina: 0,8mg/dL; ureia: 27mg/dL).
Perante o conhecimento de um segundo episódio de cólica renal decorrido no mês
anterior e a presença de lombalgias, apesar de uma função renal normal, foi
requisitada ecografia renal para excluir complicações associadas a urolitíase,
nomeadamente o aumento do tamanho dos cálculos já conhecidos, uma possível
obstrução e hidronefrose.
21 de agosto de 2013 - Consulta programada
Na consulta programada queixou-se de jacto fino e gotejante e disúria terminal
esporádica com 3 meses de duração. Negava hematúria e febre. A tira-teste
reativa revelava vestígios de sangue.
Foi realizada a consulta de vigilância e, na sequência das queixas apresentadas
que teriam um impacto importante na sua qualidade de vida, foi feito um pedido
de ecografia vesicoprostática, urina tipo II e PSA total.
13 de setembro de 2013 - Consulta aberta
O utente recorreu à consulta aberta com os resultados dos exames complementares
de diagnóstico. O sedimento urinário e o valor de PSA, realizados a 26 de
agosto de 2013, estavam normais. A ecografia renal, realizada a 12 de setembro
de 2013, evidenciava dois quistos sinusais de 11mm e 20mm e microcálculos
escassos e bilaterais, não provocando obstrução das árvores excretoras. Na
mesma data foi efetuada uma ecografia vesicoprostática que identificou: “Uma
volumosa lesão neoplásica da bexiga, medindo o seu maior diâmetro 45mm e com
volume de 54cc. Bexiga com parede discretamente espessada com quadro de bexiga
de esforço. Observa-se uma glândula prostática ligeiramente aumentada de
dimensões, estimando-se o seu peso em 35 gramas. Os contornos são regulares e a
ecoestrutura homogénea. Resíduo pós-miccional nulo”.
Perante o diagnóstico, ainda não confirmado por biópsia e cistoscopia, a médica
de família contactou o serviço de urologia do hospital da área de residência e
referenciou-o de forma urgente para a consulta externa.
Outubro de 2013 - Em consulta hospitalar
O utente foi submetido a duas recessões transuretrais completas com diagnóstico
histológico de “Carcinoma urotelial sem invasão da submucosa, de baixo grau com
focos de alto grau”.
Atualmente encontra-se vigiado na consulta de urologia sob tratamentos de
mitomicina C (MMC) de manutenção e vigilância por cistoscopia.
A figura_2 representa a evolução cronológica dos acontecimentos desde os
primeiros sintomas até ao diagnóstico final.
Comentário
Na região Norte do país, em 2008, o carcinoma da bexiga era o quinto tumor mais
frequente no sexo masculino (7,3% do número total de casos), depois dos tumores
da próstata, do pulmão, cólon e estômago.4
O fator de risco ambiental mais conhecido para o carcinoma da bexiga é o
consumo de tabaco (atual ou prévio). Os fumadores apresentam um risco de
desenvolver carcinoma da bexiga sete vezes superior ao risco de um não
fumador.5
Nos países industrializados, até 10% dos cancros com essa localização são
causados por exposição ocupacional a carcinogéneos, como: aminas aromáticas,
agentes da indústria automóvel, maquinarias e peles.5
Outros fatores de risco encontrados na bibliografia incluem: pertencer ao sexo
masculino e de etnia caucasiana, idade superior a 35 anos, história familiar,
contacto com água contaminada com arsénico, infeção crónica da bexiga,
tuberculose geniturinária, algaliação crónica e schistosomíase urinária e
utilização de alguns fármacos de risco (e.g., ciclofosfamida, pioglitazona).5-7
O utente apresentado neste caso clínico é um ex-fumador de carga tabágica baixa
e a sua profissão (soldador) não representa uma profissão de risco por
exposição a estes componentes. Para além disso, a ausência de história
familiar, de antecedentes pessoais e medicação de risco diminuiu ainda mais a
probabilidade de se chegar ao diagnóstico de diagnosticar carcinoma da bexiga
neste utente. Desta forma, apenas a idade (superior a 35 anos) é o único fator
de risco a salientar.
O achado clínico mais frequentemente encontrado nesta doença é a hematúria
microscópica ou macroscópica assintomática ou associada a disúria e a sintomas
do trato urinário inferior do homem adulto (LUTS).5
A presença de sintomas de armazenamento refratários ao tratamento sintomático é
indicativo de carcinoma in situ, enquanto os sintomas de esvaziamento são mais
prevalentes nos tumores localizados próximo da uretra ou do colo vesical.8 Na
doença avançada pode haver queixas de dor lombar causadas por obstrução
ureteral ou dor abdominal ou óssea relacionadas com metastização à distância.5
Ao exame físico raramente são encontrados sinais da doença localizada; no
entanto, quando a doença está em estádio avançado pode ser palpável uma massa
supra-púbica.5
Fazendo uma análise retrospetiva das queixas do nosso utente ao longo das
várias consultas, a hematúria macroscópica, a disúria e os sintomas de LUTS
constituíam as suas principais queixas.
Na avaliação de uma hematúria, confirmada em tira-teste reativa da urina,
deveremos pensar em causas renais e extrarrenais, sendo estas últimas as mais
frequentes, correspondendo a 60% dos casos.9 Nos primeiros contactos com o
J.F.N.Q., as hipóteses consideradas mais prováveis eram de etiologia não renal:
cistite aguda ou prostatite aguda, cólica renal aguda e hiperplasia benigna da
próstata.
A distinção entre cistite e prostatite não é muito clara e, assim, a hipótese
de diagnóstico de prostatite deve ser sempre equacionada. Pode apresentar-se de
diversas formas, desde queixas subtis até uma infeção grave. As manifestações
clínicas mais comuns são disúria, urgência miccional, polaquiúria, noctúria,
desconforto perineal e dor lombar, hematúria e ejaculação dolorosa, febre,
calafrios e mal-estar.10-11
A probabilidade de existir uma prostatite concomitante é superior nos casos de
ITU febril,12 tal facto não se constatou em nenhum contacto com este utente.
Outro dado a ter em conta no diagnóstico clínico de uma prostatite é o toque
retal, pois tipicamente a glândula encontra-se dolorosa, quente e edemaciada.13
No entanto, esta manobra semiológica nunca foi realizada durante o exame
objetivo deste utente, o que dificultou a exclusão deste diagnóstico.
Um dado epidemiológico que poderá contribuir para a distinção entre estas duas
patologias é a idade. A partir dos 50 anos, a incidência de ITU no homem
aumenta devido ao alargamento da próstata com consequente obstrução do trato de
saída da bexiga e presença de urina residual. Outros fatores de risco para ITU
mais frequentes no homem adulto são a instrumentação do trato urinário,
imobilidade ou diminuição da atividade e diminuição do volume de secreções
prostáticas.10
Pela dificuldade neste diagnóstico diferencial, o tratamento antibiótico
empírico recomendado para uma ITU no homem passa por uma quinolona pela sua
maior penetração no tecido prostático.11-12 Apesar de não existir evidência
clara sobre o melhor período do tratamento, o consenso nas normas de orientação
clínica aponta para um período mínimo de duas12 até quatro semanas.11
Não existe nenhuma evidência para sugerir o melhor método de diagnóstico de
infeção urinária bacteriana nos homens. Em todas as suspeitas de ITU no homem
deve ser colhido um exame bacteriológico de urina prévio ao tratamento.14 A
obtenção de uma amostra de urina limpa de urina nos homens é mais fácil do que
em mulheres e uma contagem de colónia de ≥103 ufc/ml pode ser suficiente para
diagnosticar a infeção urinária num homem com sinais e sintomas.12
Conhecendo estes factos, a médica de família prescreveu uma quinolona
(ciprofloxacina), recomendando a colheita de urina prévia à primeira toma de
antibioterapia. Uma vez que o resultado da urocultura foi negativo, foi de
facto ponderada a possibilidade de se estar perante uma prostatite, visto que
nesta situação pode ser encontrada urocultura sem alterações.15 No entanto, o
conhecimento dos antecedentes de urolítiase, de um episódio de cólica renal
prévio e a ausência de febre, calafrios e dor pélvica aumentou a probabilidade
de se tratar de um segundo episódio de cólica renal aguda.
A cólica renal é a principal manifestação da urolitíase e requer uma abordagem
assertiva. Em 90% dos casos de cólica renal, o uso de uma tira de teste reativa
demonstrará hematúria,16 como apresentado no nosso caso clínico. Habitualmente,
manifesta-se por uma dor súbita na região lombar ou flanco com irradiação para
os genitais e sem qualquer posição de alívio. Por vezes, o doente apresenta
vómitos e febre que deverão ser motivos de referenciação ao serviço de
urgência.16 No caso exposto, este quadro clínico não esteve presente; em vez
disso o doente manifestou sintomas urinários baixos (polaquiúria, disúria e dor
no hipogastro) que são mais frequentes quando os cálculos se localizam na
porção terminal do ureter ou na transição para a bexiga, podendo assim simular
um quadro de cistite.16-17 A possibilidade de existência de complicações agudas
e irreversíveis de um rim obstruído não foi equacionada após a primeira
consulta (29 de outubro de 2012) porque o doente se apresentou assintomático
nos três dias seguintes. A médica de família só tomou conhecimento do segundo
episódio de cólica renal diagnosticado no S.A.S.U. no mês seguinte e, pelas
queixas de lombalgias intermitentes, foi-lhe requisitada uma ecografia renal.
Outro dado contra a existência de uma ITU ou prostatite é a ausência de
leucocitúria e nitritos na tira-teste urinária.18
A presença de LUTS de armazenamento associados a hematúria macroscópica com uma
análise de tira-teste apenas positiva para a presença de eritrócitos sugere,
como hipóteses diagnósticas mais prováveis, patologias não infecciosas com
atingimento do aparelho urinário.19 Um doente que se apresente com hematúria
macroscópica tem uma probabilidade de 20% de apresentar carcinoma da bexiga,
pelo que se torna necessário considerar estes doentes como possíveis portadores
de neoplasias.5,20
É também fundamental questionar o doente na tentativa de relacionar o tempo de
aparecimento da hematúria na duração do jacto. A hematúria poderá ser
classificada em inicial (patologia ao nível da uretra prostática), total (lesão
na bexiga ou no aparelho urinário superior) e terminal (lesão ao nível do colo
vesical). A hematúria que se acompanha de coágulos tem geralmente origem
extraglomerular.9,20 No doente em causa, a hematúria era descrita como se fosse
terminal, aumentando a probabilidade de se tratar de uma patologia envolvendo o
colo vesical.
Definindo uma linha temporal deste caso clínico (figura_2), ao longo de cerca
de 10 meses, o nosso utente apresentou-se quatro vezes na unidade de saúde com
um intervalo significativo entre as consultas e com queixas sobreponíveis. Na
última consulta, por aparecimento de uma queixa de novo do tipo de esvaziamento
(jacto fino e gotejante) associada a disúria e hematúria microscópica, foi
ponderada a possibilidade de se tratar de patologia prostática e vesical. Nesse
sentido, foi requisitada uma ecografia vesicoprostática suprapúbica que, no
contexto da hipertrofia benigna prostática, é um método não invasivo muito útil
para a estimativa do volume prostático e resíduo pós-miccional e na
identificação de complicações a nível vesical, como divertículos, cálculos ou
bexiga trabeculada (“de esforço”). Também permite fazer o diagnóstico
diferencial com carcinoma da próstata, carcinoma da bexiga e cálculo no ureter
distal.21 Para complementar o estudo da patologia prostática foi também pedido
PSA total. O sedimento urinário foi requisitado com o objetivo de estudar a
hematúria persistente.
A hipertrofia benigna da próstata caracteriza-se não só pelos sintomas no trato
urinário inferior (LUTS) secundários ao aumento do volume da glândula
prostática e consequente obstrução do fluxo urinário,2 como a polaquiúria e o
jacto fino descritos pelo nosso utente, mas também por disúria e hematúria numa
fase avançada da doença.20 Pelo conhecimento desta apresentação clínica, esta
hipótese diagnóstica foi ponderada na penúltima consulta do doente e
requisitados os exames que revelaram o diagnóstico final.
O exame gold-standard para o diagnóstico e vigilância do carcinoma da bexiga é
a cistoscopia, exame apenas disponível nos cuidados de saúde secundários. A
ecografia vesical é um exame complementar de diagnóstico de baixo custo e
acessível aos cuidados de saúde primários; no entanto, tem importantes
limitações na deteção de neoplasias planas, com menos de 5mm ou próximas do
colo vesical. Com a requisição de uma ecografia por via transretal, é possível
contornar essas limitações e aumentar a sensibilidade deste exame.21 Alguns
autores defendem que a ecografia é um exame custo-efetivo e deve ser o primeiro
exame de imagem a ser pedido em contexto de investigação de uma hematúria com
elevada suspeita de neoplasia da bexiga e a confirmação do diagnóstico deverá
ser por cistoscopia.22
Para além da necessidade de intervenção na cessação tabágica como estratégia de
prevenção primária desta neoplasia, também a deteção precoce da neoplasia da
bexiga é uma importante medida de redução da mortalidade associada a esta
patologia, tendo impacto na história natural desta doença.23 Apesar deste
facto, sabe-se que os programas de rastreio desta neoplasia (através do
sedimento da urina, citologia da urina e biomarcadores urinários) não foram
considerados eficazes. A U.S. Preventive Services Task Force, numa revisão de
2011, declara que não existe evidência suficiente que permita encontrar um
equilíbrio entre os benefícios e malefícios do rastreio sistematizado a doentes
assintomáticos.6
Na avaliação deste utente surgiram alguns fatores de confundimento que
contribuíram para a baixa suspeição de carcinoma da bexiga, permitindo alertar
para a necessidade de se efetuar uma avaliação urológica periódica em doentes
com queixas de hematúria ou LUTS e com uma doença benigna subjacente já
conhecida que poderá justificar a sintomatologia (como o caso da litíase
renal), pois o risco de uma neoplasia concomitante mantém-se nestes doentes.7
O grande desafio para o médico de família no diagnóstico desta neoplasia passa
por não assumir apenas as patologias mais frequentes que apresentam uma clínica
semelhante como as mais prováveis e manter sempre um elevado grau de suspeição
de neoplasia da bexiga perante um doente com fatores de risco e hematúria
persistente.
Com este caso pretendeu-se ainda chamar a atenção para a complexidade da
abordagem diagnóstica dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) em adultos
do género masculino. Nesse sentido, as autoras elaboraram um algoritmo de
diagnóstico clínico baseado nas normas de orientação clínica internacionais
mais recentes (figura_3) que aborda outras patologias que deverão também ser
excluídas perante um homem adulto com queixas de LUTS, nomeadamente: causas de
poliúria noturna, disfunção neurogénica da bexiga, disfunção do detrusor (hipo
ou hiperatividade) e ainda estenose uretral.
