Treino do bacio: estudo observacional numa amostra de crianças saudáveis entre
os 18 e os 42 meses
Introdução e objetivos
Otreino do bacio (TB) ou controlo de esfíncteres é uma etapa importante no
desenvolvimento infantil, simbolizando a aquisição de novas competências para a
sua autonomia, o que o torna um desafio para a criança, pais e médicos
assistentes.1
Apesar de ser uma fase já ultrapassada por gerações de famílias e médicos,
continua sem existir consenso acerca do melhor método ou mesmo uma definição
universal do conceito “treino do bacio”.1-2 Esta incerteza ocorre, em parte,
pela vasta variabilidade de preferências e expectativas parentais. A questão
muitas vezes colocada pelos pais é em que idade se deve iniciar o TB e não há
uma resposta única. Diversos fatores têm influência, como o sexo,
desenvolvimento psicomotor individual, expectativas dos cuidadores, cultura,
exigências sociais e acontecimentos stressantes (divórcio dos pais, morte de um
familiar, nascimento de um irmão ou a mudança de habitação).3 Existem também
poucos estudos comparando estratégias e torna-se, assim, difícil estabelecer
recomendações baseadas na evidência.2
Pesquisando em sociedades internacionais de pediatria de diferentes países,
encontramos orientações em apenas três delas: Academia Americana de Pediatria,4
Sociedade Canadiana de Pediatria5 e Academia Americana de Médicos de Família.6
Nestas recomendações, a linha orientadora segue preferencialmente o “método
passivo/orientado pela criança”, mas verifica-se que ao longo dos tempos outros
métodos têm sido utilizados com boa aceitação.1,7
O “método passivo/orientado pela criança”, descrito originalmente por
Brazelton,8 enfatiza a importância de a criança estar preparada para o treino,
tentando minimizar o stress associado. Quando a criança adquirir um conjunto de
competências passa-se então ao início do TB, oferecendo o bacio e passando do
progresso de simplesmente se sentar nele para, gradualmente, o utilizar
corretamente e ser encorajado com os sucessos alcançados. Aborda-se o tema dos
“acidentes”, mas sem estratégias punitivas. Este método dura habitualmente
semanas a meses até ter sucesso na aquisição de controlo de esfíncteres.
Em contraste, o “treino num dia”, proposto por Foxx e Azrin,9 envolve um
período intenso de instruções para aquisição do controlo de esfíncteres em 24-
48 horas. O treino geralmente é iniciado com a ajuda de uma boneca que pode
molhar o bacio para demonstrar as ações pretendidas. A criança é depois
incentivada a imitar a boneca e, ao mesmo tempo, é-lhe fornecida uma quantidade
reforçada de líquidos para estimular a micção. A criança é frequentemente
lembrada do que se pretende e a cada 3-5 minutos verifica-se se se mantém seca,
apostando no reforço positivo (elogios, brinquedos ou comida) a cada momento
bem sucedido. Se acontecerem “acidentes”, a criança será reprimida e terá a
responsabilidade de trocar para roupa seca.
Menos conhecido, mas aplicado por longos anos em diversas áreas geográficas
como a China, Índia, África, América do Sul e partes da Europa, é o método
“assistido pelo cuidador”.10 De Vries et al11 estudaram este método numa tribo
africana, “The Digo”, registando sucesso no TB no primeiro ano de vida,
fundamentado por um envolvimento muito ativo e sistematizado por parte do
cuidador que aprende a reconhecer os sinais dados pela criança antes da
eliminação intestinal e vesical e aproveitando-os para a treinar, sem castigos,
sem punições.
Em Portugal não existem diretrizes e, da pesquisa bibliográfica efetuada, não
há dados epidemiológicos acerca do TB.
Este estudo pretende descrever o processo do TB numa amostra de crianças
portuguesas, determinando variáveis biológicas, sociais e económicas envolvidas
e métodos aplicados.
Métodos
Amostra
Amostra de conveniência que incluiu crianças com idades compreendidas entre os
18 e os 42 meses (M) (total de 83 crianças), seguidas em consulta de saúde
infantil e juvenil, de três centros de saúde, de zonas rurais e urbanas, no
norte do país, contando com a participação de três investigadores.
Procedimento
Efetuamos um estudo transversal, observacional e analítico. Durante um período
de três meses (outubro a dezembro de 2012) foi pedido aos pais de crianças
entre os 18 e os 42M que respondessem a um questionário dividido em cinco áreas
principais: dados relativos à criança, dados relativos à mãe, características
da habitação, apoios (ama ou creche) e questões específicas relacionadas com o
treino do bacio. Este era composto por perguntas de tipo misto
(predominantemente fechadas), sendo adaptado caso a criança já tivesse iniciado
ou não o TB (anexos_I e II). Perante a ausência de um instrumento de medida
(nacional ou internacional) validado que permitisse recolher os dados
pretendidos, o questionário foi desenvolvido pelos autores, suportado por
outros estudos publicados, nomeadamente relativos a etapas de desenvolvimento e
outros fatores envolvidos na aquisição de controlo de esfíncteres.12-13 Após a
sua construção, este foi aplicado, pelos três investigadores responsáveis pela
colheita de informação na população, a uma amostra de 30 crianças seguidas em
consulta de saúde infantil e juvenil dos centros de saúde onde decorreu o
estudo, durante o mês de setembro de 2012. Foram reformuladas questões que
levantaram mais dúvidas aquando do preenchimento do questionário, permitindo
aprimorar a clareza e a simplicidade desejadas. No intuito de otimizar a
compreensão e diminuir a subjetividade, cada um dos três investigadores
envolvidos aplicou diretamente as questões no decurso da consulta, esclarecendo
dúvidas e clarificando conceitos, num período de tempo estimado em 10 minutos.
As crianças com atraso de desenvolvimento psicomotor ou patologias crónicas que
interfiram na aquisição de controlo de esfíncteres, crianças gémeas ou crianças
cujos dados eram insuficientes para a realização do estudo foram excluídas.
Consideramos o treino do bacio como completo quando a criança consegue controlo
de esfíncteres diurno e noturno, conseguindo manter-se seca, exceto um a dois
acidentes, durante pelo menos um mês.12
Os resultados foram avaliados tendo em conta a idade de início e de término do
treino do bacio, calculando a sua duração e considerando dados
sociodemográficos como o sexo, a idade materna, o nível educacional e ocupação,
a classe social, o número de filhos, o principal motivo para dar início ao
treino do bacio, o local escolhido e o método utilizado. Às crianças que já
tinham completado o treino foi diferenciado o controlo de esfíncter anal e
vesical.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde da Administração
Regional de Saúde do Norte e foi salvaguardada a confidencialidade.
Para a revisão bibliográfica pesquisaram-se guidelines, artigos de revisão e
originais a partir das combinações de palavras-chave toilet training, potty
training, development and toilet training, utilizando a base de dados da
MEDLINE/PubMed, Google e sites de sociedades nacionais e internacionais de
pediatria.
Análise estatística
Foi efetuada a análise descritiva dos dados sociodemográficos, apresentando os
resultados sob a forma de médias com desvios-padrão (DP) ou medianas aquando de
distribuição não paramétrica. As idades de início e término e a duração do TB
foram comparadas, usando os testes T-student e ANOVA para as variáveis sexo,
meio habitacional, escolaridade materna e empregabilidade materna. A
significância estatística foi considerada quando p < 0,05. Os dados foram
analisados através do programa informático Statistical Package for Social
Science (SPSS), versão 19.0.
Resultados
Dados sociodemográficos
Foram incluídas 83 crianças, das quais 24 não tinham dado início ao TB (Quadro
I). Analisamos os dados referentes às 59 restantes (Quadro_II) e, destas, 31
eram do sexo masculino e a média de idades calculada foi de 31M (DP = 9)
(mediana 35M). No momento do preenchimento do questionário, 35 crianças
frequentavam o infantário, 74% das quais há mais de três meses.
Quanto às características maternas, 42 eram portuguesas e as restantes de
outras nacionalidades (Quadro_II).
A maioria das mães tinha entre 25 e 35 anos de idade (n = 41), eram casadas (n
= 40), em média com 1,6 (DP = 0,8) filhos. Pertenciam à classe social média
(Graffar III) (n = 36), tinham emprego (n = 37) e possuíam um nível de
escolaridade entre 6 e 12 anos (n = 39).
Iniciação e término do treino do bacio
A idade de início do TB variou entre 9M e 40M (Figura_1) e em média ocorreu aos
22M (DP = 7), sendo que 27 começaram antes dos 22M e 32 com 22 ou mais meses.
Em raparigas e rapazes, a média de iniciação do TB foi 22M (DP = 6) e 24M (DP =
7), respetivamente (p = 0,36).
As crianças do meio rural, filhos de mães empregadas e com escolaridade ≤ 5
anos iniciaram o TB mais cedo. A idade mais precoce de início do TB encontrada
foi 9M numa criança cuja mãe era natural da Índia.
Das crianças estudadas, 20 completaram o TB, sendo que 13 adquiriram primeiro o
controlo de esfíncter vesical e nas sete restantes o controlo anal e vesical
foi simultâneo. A duração do TB registou uma média de 3M, mediana 2 (0-16)M. A
idade média em que completaram o TB foi 27M (DP = 7), sendo 26M (DP = 7) nas
raparigas e 27M (DP = 7) nos rapazes (Quadro_III).
O grupo que iniciou mais cedo completou também mais cedo o TB (p = 0,005);
contudo, a duração até aquisição de controlo de esfíncteres foi também maior (p
= 0,046) (Figura_2).
Métodos utilizados e motivos para iniciação
A maioria dos pais questionados recebeu informação sobre o tema através de
familiares e de cuidadores no infantário (n = 27); uma pequena percentagem
referiu ter falado deste assunto com o médico (n = 7) ou enfermeiro (n = 5) no
decorrer das consultas (Figura_3). O bacio foi o lugar escolhido por 32 dos
inquiridos e os métodos mais utilizados foram o reforço positivo (oferecer
brinquedos, carinhos, palmas, algo do seu agrado) (n = 37) e mostrar exemplos
(de irmãos, adultos ou bonecos) (n = 18). O principal motivo referido para
iniciar foi a idade (n = 17) e sentir a criança preparada (n = 13) por
manifestar sinais de maturidade comunicativa e motora; outros motivos: ser mais
prático (n = 10), ia iniciar a creche (n = 8), despesas com as fraldas (n = 6),
experiência com filhos anteriores (n = 3) e a estação do ano (n = 2). Os meses
de verão foram os escolhidos por 49 dos inquiridos como altura preferencial
para o treino.
Discussão
Neste estudo foi investigada uma população de crianças do norte do país
inseridas em diferentes meios socioculturais.
Verificamos nesta amostra que as crianças do meio rural, filhas de mães
empregadas e com escolaridade ≤5 anos iniciaram o TB mais cedo e a iniciação
precoce do treino se correlacionou com uma idade mais precoce de aquisição de
controlo de esfíncteres, mas também com maior duração do TB.
Relativamente ao conhecimento sobre o assunto, familiares e cuidadores no
infantário representaram a principal fonte de informação; apenas uma pequena
parte referiu ter falado sobre o tema com o médico assistente.
As expectativas parentais, no que respeita àquele que consideram ser o momento
certo para iniciar o TB, fizeram com que a idade da criança fosse enumerada por
1/3 dos inquiridos como um motivo suficiente para determinar o início do
treino, nem sempre reconhecendo a importância dos sinais de maturidade. De
sublinhar, no entanto, que uma proporção de cuidadores optou por aguardar pelos
sinais de que a criança se mostrava preparada, através da observação atenta do
seu comportamento, uma capacidade sublinhada como fundamental por Brazelton.8
Esta noção de “preparação” pressupõe a valorização de determinadas
competências: a capacidade de seguir direções, perceber as suas necessidades,
conseguir momentos secos, ter o desejo de permanecer seco e ter a capacidade de
se sentar e vestir e despir.1
Também a altura do ano teve influência; a maioria dos inquiridos referiu que
prefere esperar pelos meses quentes, quando há menos roupa e a tarefa parece
facilitada.
O sucesso na aquisição de controlo dos esfíncteres foi conseguido após um
período de 3M (em média), utilizando estratégias que passaram sobretudo pelo
reforço positivo e no mostrar exemplos, o que vai ao encontro de uma abordagem
mais liberalista determinada pela criança; apenas uma pequena parte dos
cuidadores (n = 2) utilizou estratégias de punição para o treino.
A idade de início do treino é diferente entre países e, dentro destes, varia
também entre diferentes grupos.12 Nos países ocidentais, a maioria das crianças
inicia o TB entre os 21 e os 36M, tendo-se encontrado uma tendência para a
iniciação em idades cada vez mais tardias.14 Um estudo realizado na Bélgica15
comparou as idades de iniciação do TB em três gerações consecutivas e mostrou
que, aos 18M, a percentagem encontrada foi de 88%, 50%, 22%, verificando-se
assim que as gerações mais novas iniciam o TB mais tarde. Nos Estados Unidos da
América (EUA),1 a idade média de iniciação do TB tem vindo a aumentar nas
últimas décadas, passando dos 18M nos anos 1940 aos 27M em 1980 e 37M em 2003.
Aos 48M, praticamente todas as crianças já adquiriram controlo de
esfíncteres.16
A idade de iniciação do TB encontrada nesta amostra foi similar à dos países
ocidentais,14 verificando-se no nosso estudo uma tendência para iniciar em
idade mais precoce nos filhos de mães empregadas, com menos instrução académica
e a viver em meio rural. Estes factos podem eventualmente estar relacionados
com a pressão atual dos infantários no aconselhamento de que o TB tenha já
ocorrido antes da respetiva admissão (aos três anos) (14% dos inquiridos
afirmaram ter sido essa a razão para iniciar o TB), questões económicas (10%) e
uma abordagem mais tradicional.13,16
A forma como a idade de início influencia o treino não está ainda bem
esclarecida.7 Parece, no entanto, haver pouco benefício em iniciar o TB em
idades muito jovens, já que a iniciação precoce do treino se correlacionou com
uma idade mais precoce de aquisição de controlo de esfíncteres, mas também com
maior duração do TB, resultados encontrados na nossa amostra e também em
estudos noutros países.12,17 Fica, assim, realçado que o TB é inerente a um
processo do desenvolvimento, dependente da maturidade neurofisiológica e
comportamental.14
Nesta amostra, a criança que iniciou o TB em idade mais precoce (início aos 9M)
é filha de pais naturais da Índia, o que apoia a variação intercultural quanto
às expectativas.
De acordo com a literatura, existem diferentes perspetivas para o TB quanto a
rapazes ou raparigas, acreditando-se que os rapazes começam e terminam o treino
mais tarde do que as raparigas,9-10 o que acabou por verificar-se também na
amostra analisada no presente estudo. De facto, trabalhos apresentados pelos
EUA1 apontam neste sentido: em média, as raparigas adquirem controlo de
esfíncter vesical aos 32,5M e os rapazes aos 35M; os valores correspondentes
para o treino de esfíncter anal são, respetivamente, 31,5M e 34,7M. Para ambos
os sexos, a capacidade de controlo de esfíncter anal noturno é uma habilidade
precoce, ao contrário do controlo vesical noturno que habitualmente é o mais
tardio.16
O nosso trabalho apresenta limitações: o desenho de estudo (transversal e
amostragem) e a construção do questionário (não validado). Atendendo às
limitações metodológicas e possíveis vieses, este estudo apenas poderá ser
considerado exploratório.
Conclusão
A transição para TB apresenta grande variabilidade de fatores; nesta amostra,
verificamos que crianças do sexo feminino, filhos de mães empregadas e com
menos instrução académica, a viver em meio rural, iniciaram o TB mais cedo.
Existiu uma diferença estatisticamente significativa entre iniciar o TB em
idade mais jovem e a aquisição de controlo de esfíncteres mais precoce, mas
também com maior duração do TB.
Os familiares ou cuidadores no infantário constituíram a principal fonte de
orientação neste assunto. Reforço positivo e mostrar exemplos foram as
principais estratégias utilizadas pelos pais questionados neste trabalho para
conseguir obter sucesso no TB.
Reconhece-se que é difícil a tarefa de aconselhar, dada a escassez de estudos
(os existentes são sobretudo descritivos) e a ausência atual de evidência da
superioridade de um método em relação ao outro14 - mais estudos seriam
necessários, em larga escala, para estabelecer recomendações médicas baseadas
na evidência.
