Psicoterapia e Medicina Geral e Familiar: o potencial da terapia cognitivo
comportamental
O aumento da prevalência das perturbações mentais, os seus custos e os efeitos
da crise económica no agravamento deste problema reforçam a necessidade de
intervenção psicológica. A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que cerca
de metade de todo o sofrimento associado a situações de saúde-doença, no
Ocidente, é devido a perturbação mental, sobretudo a depressão e a ansiedade.1
A investigação internacional demonstra a efetividade da intervenção
psicológica. Para além do alívio do sofrimento que a perturbação mental
acarreta, este tipo de intervenções minimiza um conjunto de consequências
sociais e económicas. O aumento da prevalência da perturbação mental na Europa
e em Portugal são preocupantes. Em 2008, a União Europeia estimava que cerca de
50 milhões de pessoas (cerca de 11% da população) tinham algum tipo de
perturbação mental.1-3 Em Portugal, relativamente à prevalência ao longo da
vida, um em cada cinco cidadãos experienciou uma perturbação mental (23%).1-
3 Assim, Portugal apresenta uma prevalência de perturbações mentais acima da
média europeia. Este problema assume particular relevância em contexto de crise
económica. Um relatório recente da OMS sugere que os problemas a nível de saúde
mental possam ser agravados pela crise económica, nomeadamente a existência de
maior mortalidade, aumento da taxa de suicídio e do abuso crónico de álcool.
O benefício da intervenção psicológica verifica-se num conjunto de outras
patologias, não necessariamente relacionadas com a perturbação mental, como
doenças cardiovasculares, doenças oncológicas, artrite reumatóide, diabetes,
dor crónica, entre outras. Os ganhos obtidos permitem uma redução do recurso
aos serviços e de consumo de medicamentos, uma maior adesão à terapêutica e
facilitação da mudança de comportamentos. A intervenção de natureza cognitiva-
comportamental apresenta custos reduzidos e elevada taxa de recuperação.4-6
Um estudo realizado em Portugal sobre a efetividade da psicoterapia permitiu
concluir que 28% da amostra estudada recorreu a profissionais de ajuda,
nomeadamente ao médico de família (39,1%), seguindo-se o psiquiatra (29,6%) e
médicos de outras especialidades (27,7%).7 Os resultados encontrados colocam
uma percentagem bastante considerável de pacientes a recorrer ao médico de
família (MF) e permitem verificar que a maioria dos consumidores afirma ter
melhorado e estar satisfeita com a intervenção psicológica desenvolvida, quando
esta pressupõe terapia verbal. A intervenção baseada em psicofármacos está
associada a piores índices de melhoria percebida e de satisfação. A melhoria do
estado emocional geral é encontrada em 80% dos casos seguidos por psicólogos.
Este valor é semelhante ao obtido por psiquiatras. A melhoria do estado
emocional é menos referida quando o apoio é fornecido pelo MF (50,4%). Este
resultado é compreensível, tendo em conta o tempo que os MF dispõem para cada
paciente, não sendo este por si só o único fator que justifica este
descontentamento. Atualmente é necessário desenvolver mais estudos de custo-
efetividade adaptados à realidade portuguesa, de modo a demonstrar a
efetividade das intervenções psicológicas na redução dos gastos na saúde em
Portugal.
O enfoque dado atualmente à saúde mental da população e a multiplicidade de
patologias que advêm direta ou indiretamente desta problemática despertou na
autora o interesse em conhecer um tipo de psicoterapia que a pudesse ajudar a
lidar com estas perturbações.
A terapia cognitiva, também conhecida como terapia cognitiva comportamental
(TCC), é um tipo específico de psicoterapia que enfatiza a importância dos
processos cognitivos na compreensão e no tratamento de diversos transtornos
mentais. Desenvolvida por Aaron Beck no final dos anos 1950, esta tornou-se uma
das psicoterapias mais investigadas empiricamente e com mais evidências
científicas de eficácia.8 As intervenções psicológicas breves nos centros de
saúde permitem melhorar o funcionamento psicológico e reduzir em 50% o número
de consultas médicas.9-10 A TCC é tão efetiva no tratamento da depressão e da
ansiedade como a medicação, sendo preferida pela maioria dos doentes.11
Análises de custo-efetividade parecem apontar que a TCC seja tão efetiva, a
curto prazo, como a terapêutica farmacológica para a depressão, ansiedade
generalizada e outras perturbações mentais (fobias e stress pós-traumático).11
O NICE emitiu guidelines que estabelecem a TCC como opção no tratamento da
depressão e ansiedade. Estas guidelines baseiam-se num conjunto de ensaios
clínicos que indicam que a TCC é tão efetiva como tratamento farmacológico, a
curto prazo, apresentando efeitos mais duráveis a longo prazo.12
O princípio básico da terapia cognitiva pode ser resumido da seguinte forma: as
respostas emocionais e comportamentais, bem como a nossa motivação, não são
influenciadas diretamente por situações, mas pela forma como processamos essas
situações, por outras palavras, pelas interpretações que fazemos dessas
situações ou pelo significado que lhes atribuímos. As interpretações,
representações ou atribuições de significado, por sua vez, refletem-se em
pensamentos automáticos. Estes pensamentos automáticos, pré-conscientes,
refletem-se na ativação de estruturas básicas inconscientes: os esquemas e as
crenças. Um exemplo simples para ilustrar este princípio é o seguinte:
suponhamos que nos encontramos casualmente com um amigo que não nos
cumprimenta. Se pensarmos “Ele não quer mais ser meu amigo”, a emoção será
tristeza e o comportamento será possivelmente afastarmo-nos do amigo. Se,
porém, pensarmos “Oh, será que ele está aborrecido comigo?”, a emoção será
apreensão e o comportamento será procurar o amigo e perguntar o que se passa.
Ou ainda, se pensarmos “Quem ele pensa que é para não me cumprimentar?”, a
emoção poderia ser raiva e o comportamento confrontar o amigo. Porém, diante da
mesma situação, podemos ainda pensar “Não me cumprimentou... penso que não me
viu”; e, nesse caso, as emoções e comportamentos seguiriam inalterados. Como
podemos verificar, a mesma situação desencadeou várias interpretações e
comportamentos.
Como em qualquer forma de psicoterapia, a TCC começa a avaliação através de uma
anamnese completa e de um exame do estado mental do paciente. Na TCC, a
avaliação e a realização da conceptualização é baseada num modelo amplo de
tratamento. A conceptualização cognitiva, formulação de caso e enquadramento
cognitivo funcionam como um mapa que orienta o trabalho a ser realizado com o
paciente.15 O terapeuta, através da conceptualização, visa obter a estrutura
para a compreensão de cada paciente segundo a sua subjetividade, o que o
auxilia na escolha de estratégias terapêuticas que são utilizadas ao longo do
tratamento.14-15 Este tratamento exige várias sessões, sendo incompatível com a
prática diária de um MF; no entanto, alguns conceitos da TCC podem aplicar-se à
consulta e ao papel do MF. A TCC poderá ser uma formação complementar à prática
clínica diária, mas exigirá ao médico um espaço e um tempo diferentes para a
aplicação específica destas técnicas. No processo de terapia é importante que
os doentes se consciencializem que esta é um complemento à consulta médica, com
abordagens específicas, embora com o mesmo objetivo final. O médico que possui
esta formação complementar tem uma mais-valia na sua aprendizagem como médico,
pois enriquece e estreita a relação médico-doente, desenvolve uma maior
acurácia diagnóstica, identificando as expectativas, significados, motivações e
sentimentos expressos pelo utente, de forma a responder da melhor forma
possível às necessidades destes mesmos utentes. A comunicação com o utente é
uma das competências essenciais de qualquer médico, mas muito particularmente
do MF. A especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF) é caracterizada,
segundo a definição europeia, por seis competências nucleares, entre as quais
se salienta o cuidado centrado na pessoa, uma abordagem do indivíduo com as
suas crenças, medos, expectativas e necessidades.16 O ato clínico por
excelência é concretizável na relação terapêutica, da qual a entrevista é
ferramenta essencial. As atividades preventivas são, em si, essencialmente uma
tarefa comunicacional e que constituem uma parte fundamental da atividade do
MF.
Relativamente à psicoterapia apreendida pela autora, esta concedeu uma bagagem
vasta de formas a abordar e ajudar os pacientes. Por vezes usamos as palavras
“pensar” e “sentir” como sinónimos e na verdade não somos conscientes dos
pensamentos automáticos que acompanham os sentimentos. Com um simples exercício
na consulta de MGF os pacientes treinam, identificam e distinguem entre
pensamentos e sentimentos. Podem também analisar-se as experiências
perturbadoras e associadas a uma mudança no humor e na ligação destes com as
suas respostas comportamentais. Por exemplo, se não age como gostaria de agir,
poderão existir pensamentos ou crenças auto desmoralizantes, críticas ou
perfecionismos que paralisam a ação: se estamos a exigir demasiada perfeição de
um comportamento, isto pode criar tanta tensão que o mais certo é uma
paralisação devido ao medo de falhar, como se esta “falha” fosse uma
catástrofe. O objetivo final é desenvolver habilidades mentais para modificar
processos cognitivos habituais mas, como acontece em qualquer habilidade, é
preciso tempo e prática, sendo extremamente importante a adequação da
intervenção a cada paciente. Numa consulta de MGF, o médico pode fazer uso de
algumas técnicas, introduzindo a TCC, mas um conjunto estruturado de consultas
com ordem temporal para a realização de psicoterapia é algo fundamental e
paralelo à consulta médica. Sendo assim, a autora considera que a
aplicabilidade destas técnicas de psicoterapia valoriza o médico, facilitando a
abordagem da pessoa como um todo.
