O papel da ictioterapia no tratamento da psoríase: relato de caso
Introdução
A psoríase é uma das dermatoses mais frequentes na dermatologia, afetando entre
1 a 3% da população portuguesa, cerca de 250 mil indivíduos. Dada a sua
cronicidade, o médico de família é, na maioria das vezes, aquele que mais
contacto tem com esta doença. As suas manifestações são variáveis, podendo
cursar com lesões que atingem grande parte da superfície corporal, causando
desconforto ao doente. Devido à frequente exuberância destas lesões, a doença é
muitas vezes percebida como estigmatizante pelo indivíduo que se sente
envergonhado e rejeitado pelo outro. Pode apresentar impacto significativo nas
relações sociais, na autoimagem e na autoestima. Não havendo cura, o tratamento
consiste, principalmente, em reduzir o número e gravidade das lesões, podendo
ser utilizadas medidas gerais (hidratação, helioterapia…), fototerapia,
tratamento tópico (corticosteroides, calcipotriol, tacrolimus) ou tratamento
sistémico (metotrexato, acitretina, ciclosporina, imunobiológicos).1 Apesar dos
diferentes tratamentos disponíveis, as lesões tendem a recorrer, levando a que
o doente se encontre frequentemente insatisfeito. A ictioterapia (utilizando
Garra rufa - peixes de água doce originários da Turquia), entre várias
terapêuticas alternativas, tem sido discutida como uma opção, conciliada aos
restantes tratamentos mais convencionais.2-3 Os peixes Garra rufa alimentam-se
da pele descamativa, não afetando a pele saudável, levando a uma rápida redução
das escamas características desta doença e que tanto incomodam os doentes.
Apesar de pouco estudada em Portugal, está disponível em locais tão acessíveis
como centros comerciais, atraindo a atenção de doentes que procuram
alternativas para uma patologia que pode ser bastante desfigurante e que afeta
de forma significativa a qualidade de vida.4
Descrição do caso
Trata-se de um doente do género masculino, com 35 anos de idade, solteiro,
marinheiro de profissão. Obeso, sem outros antecedentes de relevo, apresentava
psoríase vulgar em placas, do tipo grave, diagnosticada na infância. Mantém
vigilância em consulta de dermatologia desde o diagnóstico e, mais
recentemente, é seguido em consulta de psicologia. Apresenta um histórico vasto
de tratamentos, designadamente fármacos de uso tópico com eficácia parcial.
Tinha recusado fototerapia por incompatibilidade laboral. Apesar de passar
grandes períodos em alto mar, admitindo temporadas de maior exposição solar, o
doente mostrava pouca melhoria das lesões. No consultório apresentava
recorrentemente lesões eritematosas, cobertas por escamas, em grande parte da
superfície corporal, apesar de manter tratamento tópico com calcipotriol e
betametasona de forma continuada. Recentemente tinha realizado tratamento
sistémico com acitretina, com melhoria clínica durante o período de tratamento,
mas recorrência das lesões assim que suspendeu o fármaco por receio de
desenvolver efeitos laterais a nível metabólico. Mantinha, à data da consulta,
apenas tratamento tópico com calcipotriol e betametasona.
Quando recorreu a consulta na Unidade de Saúde Familiar (USF) mostrava-se
desanimado com o atual estado clínico e desacreditado face às possíveis
terapêuticas futuras. Confessa ter faltado à última consulta de dermatologia
por acreditar não haver solução, após tantos tratamentos frustrados. Numa
passagem por um centro comercial, o doente relata ter tido conhecimento de um
centro de ictioterapia, publicitada como opção de tratamento para a psoríase.
Questionou a médica de família quanto à sua utilidade, vantagens e desvantagens
e mostrava-se interessado em experimentar. À data da consulta apresentava
lesões eritematosas cobertas de escamas no tronco, metade inferior do dorso,
face externa dos membros superiores e região anterior dos membros inferiores
(Figura_1).
Após cinco sessões de ictioterapia (em tanque, com submersão do corpo inteiro),
e mantendo a aplicação tópica de calcipotriol e betametasona, voltou a consulta
na USF. Constatava-se redução franca da escama esbranquiçada que recobria
anteriormente as placas eritematosas a nível da face externa dos braços,
tronco, dorso e membros inferiores (Figura_2). O doente referia também
diminuição acentuada do prurido. No entanto, a alteração mais significativa era
a melhoria de humor, mostrando-se o doente muito satisfeito com os resultados
provisórios do tratamento e com a comodidade e facilidade com que o mesmo era
feito, o que não tinha vindo a acontecer com os outros tratamentos que tinha
experimentado.
Comentário
Cerca de 20-30% dos doentes com psoríase têm formas moderadas ou graves, não
controláveis de modo satisfatório por tratamentos tópicos. As terapêuticas
sistémicas clássicas - PUVA terapia oral, retinóides, ciclosporina e
metotrexato - podem induzir toxicidade específica de órgão e uma percentagem
considerável de doentes são resistentes, intolerantes ou têm contraindicações
para as iniciarem. Mais recentemente estão disponíveis novos medicamentos,
denominados agentes biológicos, especificamente direcionados aos mecanismos/
vias envolvidos na patogénese da psoríase. A segurança destes novos
medicamentos é relativamente limitada, desconhecendo-se o seu perfil de
segurança a longo-prazo, além de que os seus custos financeiros são muito
elevados.5
A ictioterapia poderá ser útil nos quadros refratários e desfigurantes de
psoríase vulgar. Apesar de alternativa, parece ser segura e inócua. Os riscos
relatados associados à exposição a G. rufa parecem ser baixos. Até ao momento,
há apenas um número limitado de relatos de doentes que podem ter sido infetados
por esta via de exposição.6 Infelizmente, pouco se sabe sobre os tipos de
bactérias e outros potenciais microrganismos implicados neste tipo de
tratamento.6 Estes relatos, no entanto, levantam algumas preocupações,
nomeadamente, no que concerne ao controlo da água e transporte dos peixes, que
poderão abrigar agentes patogénicos responsáveis por zoonoses de relevância
clínica. Este risco pode, provavelmente, ser reduzido pela certificação dos
peixes, criados em instalações controladas sob elevados padrões de vigilância
analítica. Sob esta perspetiva, pacientes com determinadas morbilidades, como
diabetes mellitus ou imunossupressão, devem ser desencorajados a realizar tais
tratamentos.
O presente caso retrata que as terapêuticas alternativas poderão ser também
consideradas, apesar da escassa literatura disponível. O facto de se revelar
como terapêutica com rápida resposta, aliada a importante efeito positivo no
humor do doente, devem merecer especial atenção ao profissional de saúde.
Importa ainda não descurar os restantes tratamentos. É essencial que a
prescrição terapêutica seja adequada às expectativas dos doentes, considerando
todos os recursos existentes, ou seja, as terapêuticas convencionais. Além
disso, dever-se-á ainda ponderar a utilização das novas terapêuticas
(imunobiológicos), respeitando as orientações formais existentes.
Ficam algumas questões em aberto: será que um tratamento tipicamente realizado
em ambiente termal na Turquia terá o mesmo efeito em Portugal, em centros
comerciais? Será suficiente a presença dos Garra rufa? É de realçar, no
entanto, a opinião extremamente positiva deste doente, fazendo sentido
considerar esta alternativa, de preferência em associação com tratamentos mais
convencionais. Não se pode, no entanto, menosprezar a escassez de estudos
relativos ao tema e a possibilidade de risco de infeção veiculada por estes
peixes.
