Impacto da adesão terapêutica nos custos dos cuidados de saúde
CLUBE DE LEITURA
Impacto da adesão terapêutica nos custos dos cuidados de saúde
Impact of therapeutic compliance on health care costs
Diana Ferreira
Interna de Medicina Geral e Familiar, UCSP da Mealhada, ACES Baixo Mondego
Iuga AO, McGuire MJ. Adherence and health care costs. Risk Manag Healthc
Policy. 2014;7:35-44.
Introdução
Em 2010, os custos associados aos cuidados de saúde nos EUA ultrapassaram 2.700
biliões de dólares, tendo sido responsáveis por 17,9% do produto interno bruto
(PIB). Estima-se que, em 2020, esse valor atinja 20% do PIB. Cerca de 20 a 30%
dos gastos em saúde nos EUA foram considerados desperdício, pelo que os
administradores das várias unidades de saúde têm sido incentivados a reduzir
custos, reduzindo o desperdício e melhorando a eficácia da assistência
prestada. A não adesão à terapêutica medicamentosa está associada a piores
resultados, maior progressão da doença e aumento dos custos na prestação de
cuidados de saúde.
Definição e medição de adesão à medicação
Considera-se que um doente adere à terapêutica quando toma os fármacos
prescritos pelo profissional de saúde, nas doses e horários indicados pelo
mesmo e acordados previamente. A adesão pode ser medida de forma direta ou
indireta. As duas principais medidas indiretas de adesão são a taxa de posse de
medicamentos (medication possession ratio – MPR) e a proporção de dias cobertos
(proportion of days covered– PDC). Ambas as medidas dependem diretamente dos
registos de pedidos nas farmácias, pelo que não têm em consideração o uso de
amostras gratuitas e são insensíveis às mudanças de terapêutica. As medidas
diretas incluem a observação direta da toma de medicação na própria unidade de
saúde e a pesquisa do fármaco através de amostras de sangue e/ou urina.
Otimizando os gastos e os resultados
A não adesão medicamentosa varia consoante a doença, características do doente
e cobertura de seguro, com taxas de 25 a 50%. As consequências adversas da
maioria das doenças crónicas surgem apenas ao final de alguns anos, pelo que se
pensa que a despesa adicional para aumentar a adesão à medicação pode não ser
economicamente atraente para os contribuintes. Em contraste, aumentar a adesão
em doenças ligeiras poderá não significar uma diminuição de custos. Se o custo
da medicação é relativamente alto, enquanto a taxa de referência de
hospitalizações e deslocações aos serviços de emergência é baixa, os custos
totais de saúde podem aumentar com o aumento da adesão.
Adesão à medicação e custos de cuidados de saúde
A baixa adesão medicamentosa origina piores resultados, aumento da utilização
de cuidados de saúde com consequente aumento de custos associados e de co-
pagamentos para o doente. Assim, existe alguma pressão financeira através da
imposição de co-pagamentos mais elevados. Para além dos fatores diretamente
relacionados com a não adesão medicamentosa existem outros bastante
importantes, como a redução da produtividade, absentismo e aumento da
incapacidade dos empregadores/sociedade. Estima-se que os custos da diminuição
da produtividade relacionada com a saúde são 2 a 3 vezes superiores aos custos
diretos de cuidados de saúde, sendo os benefícios resultantes da maior adesão
ainda maiores quando observados sob uma perspetiva social.
Durante a última década, o impacto de adesão foi avaliado em associação com
numerosas doenças crónicas. Aproximadamente 50% dos pacientes com doenças
cardiovasculares apresentam baixa adesão medicamentosa; no entanto, ainda pouco
se sabe sobre a associação entre a adesão à medicação e os custos de cuidados
de saúde associados em doentes com patologia cardiovascular. Relativamente à
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), Depressão e Diabetes, vários estudos
foram realizados e observou-se que a baixa adesão à terapêutica está associada
a maiores custos totais em saúde. Contrariamente a estas patologias, no caso
específico da Asma constatou-se que a melhor adesão à terapêutica em doentes
com asma leve está associada a maiores custos totais de saúde, sendo de referir
que nos casos mais graves esta tendência se inverte. Quanto ao VIH/SIDA,
estudos demonstraram que a maior adesão à medicação antirretroviral foi
associada à menor utilização de cuidados de saúde; no entanto, devido aos
custos elevados da medicação aumentaram também os custos médicos totais.
Determinantes da adesão do doente
A fim de melhorar a adesão à medicação é fundamental os clínicos entenderem o
que motiva os doentes a abandonarem a medicação. Os determinantes da adesão à
medicação podem estar diretamente relacionados com o doente (demográficos,
socioculturais, comportamentais), com o prestador de cuidados de saúde (relação
médico-doente, comunicação e concordância cultural) ou com fatores externos
(doença, medicação e sistema de saúde). Estudos revelaram que a razão apontada
como mais frequente para a não adesão à medicação é o esquecimento, seguida das
reações adversas, custos e da perceção de que a medicação teria pouca eficácia
sobre a sua patologia. Uma relação médico-doente eficaz aumenta o envolvimento
do doente na tomada de decisão e, consequentemente, aumenta a adesão.
Estratégias que visam aumentar a adesão do doente
As estratégias que podem ser utilizadas para aumentar a adesão à medicação
prescrita baseiam-se fundamentalmente na abordagem dos fatores determinantes da
adesão mencionados anteriormente. Existe uma relação linear entre a magnitude
da partilha de custos do doente e o nível de adesão, sendo que essa relação
mantém-se baixa em doentes com rendimentos mais altos, resultando em reduções
globais dos cuidados de saúde menos claras.
Caminho a percorrer
É necessário trabalho adicional para elucidar acerca dos custos e impacto dos
esforços para melhorar a adesão dos doentes, dado que muitos estudos nesta área
são observacionais retrospetivos, sendo complicado verificar a causalidade
entre as mudanças na adesão à medicação e os efeitos correspondentes sobre os
custos dos cuidados de saúde. A prescrição eletrónica constitui outra
intervenção importante, sendo cada vez mais utilizada na prática clínica.
Conclusão
A não adesão à medicação fornece um contributo importante para os gastos de
saúde evitáveis nos EUA. Apesar de o impacto da adesão na evolução da doença
ser mais pronunciado em algumas doenças do que noutras, todas as partes
interessadas concordam que o aumento da adesão irá melhorar os resultados em
saúde e economizar biliões de dólares. Em última análise, a colaboração entre
os doentes, contribuintes, políticos e prestadores de serviços e a
reestruturação de sistemas de trabalho em equipa, utilizando medicamentos de
custo inferior e mantendo o alvo nas doenças associadas a maiores custos de
saúde, será fulcral para conseguir melhor adesão e, consequentemente, otimizar
gastos.
COMENTÁRIO
A falta de adesão ocorre quando o comportamento do paciente não está de acordo
com as recomendações do médico, não se referindo esta definição apenas a
desvios na aplicação do regime terapêutico tal como foi prescrito, mas também
ao facto de não seguir as indicações relativas a alterações nos hábitos de
saúde e estilos de vida no sentido de adotar práticas saudáveis, bem como não
comparecer a consultas médicas previamente marcadas ou não realizar exames
complementares de diagnóstico.1
Segundo a Organização Mundial de Saúde, 50% da população residente nos países
desenvolvidos não cumpre a prescrição médica até ao fim. Destes, 6 a 20% dos
doentes não chegam sequer a levantar o receituário e 30 a 50% não respeitam o
esquema de tratamento.2
Em relação a Portugal, um recente estudo1 demonstrou que o comportamento da
população portuguesa perante a adesão à terapêutica atinge também níveis muito
preocupantes, sendo que cerca de 50% dos portugueses refere o esquecimento como
a principal causa de abandono de uma medicação. A falta de adesão terapêutica
origina não só pesados prejuízos para a saúde e qualidade de vida do doente
como também provoca o desperdício dos escassos recursos dos sistemas de saúde.
As principais fontes de desperdício na saúde dizem respeito ao abandono da
terapêutica e ao consumo incorreto de medicação.1 Este desinteresse por parte
dos doentes tem como consequência o agravamento do seu quadro clínico e o
aumento dos custos associados ao seu tratamento pela utilização de novos
medicamentos mais dispendiosos, mais exames complementares, consultas e
hospitalizações. Os custos diretos da falta de controlo da terapêutica de uma
doença são três a quatro vezes superiores aos de um bom controlo. Os custos
indiretos, como a diminuição da produtividade, reforma antecipada e morte,
apresentam uma dimensão idêntica.3
Concluindo, e mantendo o enfoque quer no artigo alvo de discussão quer na
literatura existente, existem alguns pontos a considerar:
• A adesão ao tratamento é o elo fundamental entre processo e resultados nos
cuidados de saúde.4
• A fraca adesão persiste porque as intervenções relacionadas com a promoção da
adesão não estão implementadas na prática de forma consistente. Clínicos
referem falta de tempo, de conhecimento, de incentivos e de feedback enquanto
barreiras ao desempenho; portanto, não se trata apenas de um problema
atribuível ao doente.2
• O investimento em programas com vista a aumentar a adesão ao tratamento
permitirá, a longo prazo, atenuar o crescimento dos custos em saúde e,
consequentemente, melhorar os seus indicadores, contribuindo para uma melhor
qualidade de vida e ganhos em saúde.
