Gestor do doente ou um médico de família disponível
EDITORIAL
Gestor do doente ou um médico de família disponível
Paula Broeiro*
*Directora da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
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O gestor do doente, como uma nova profissão na saúde, é um termo que se tem
ouvido através da comunicação social e das redes sociais. Importa clarificar o
que se entende por gestor do doente e perceber alguma da indignação manifesta
num contexto de crise e restrição orçamental. Nos programas de Gestão Integrada
da Doença (GID), o gestor do doente tem como objetivo centrar os cuidados no
paciente e na família, coordenando cuidados, facilitando o acesso e a
comunicação entre prestadores, monitorizando o cumprimento dos planos de
cuidados, proporcionando educação para a saúde e incentivando a capacitação dos
pacientes.1 Não se entende em que difere do perfil de competências do Médico de
Família internacionalmente aceite.2 Existindo já, no Serviço Nacional de Saúde
(SNS), profissionais com o perfil, porquê criar outra figura e não assegurar as
condições para o exercício em pleno da Medicina Geral e Familiar (MGF),
incluindo horário protegido para as tarefas de coordenação e gestão, bem como
tempos de consulta que permitam uma abordagem holística e integral da pessoa e/
ou família que adoece?
A GID é um termo em moda que surgiu, na década de 90 do século passado, como
resposta à carga económica e social decorrente do cuidado às doenças crónicas e
à necessidade de melhorar a qualidade dos cuidados.3-4 Políticos e indústria
das tecnologias da informação têm sido dos maiores entusiastas da GID.3 A
Kaiser Permanente, um dos seus impulsionadores, tem programas baseados em
Cuidados de Saúde Primários (CSP), desconhecendo-se ainda o seu real impacto
sobre os pacientes, médicos e o próprio sistema de saúde.3 A GID é complexa,
principalmente em pacientes com multimorbilidade, dependendo o seu sucesso de
médicos bem treinados que trabalhem em equipa multidisciplinar. As decisões de
gestão individualizada de cada paciente e família, numa continuidade da relação
e de cuidado são, muitas vezes, difíceis.3 A multimorbilidade, cada vez mais
frequente,5–7 necessita de uma abordagem holística que avalie o impacto sobre a
funcionalidade e a qualidade de vida, a gestão integrada de factores comuns de
risco, planeamento e coordenação entre vários prestadores de cuidados e as
condições que levam em conta as preocupações do paciente.5,8-9 A abordagem
holística da multimorbilidade contraria a lógica da GID e das Normas de
Orientação Clínica (NOC), orientadas para um único problema. As NOC e os
indicadores delas decorrentes deveriam ser revistos para doentes com
multimorbilidade, que requerem abordagem e indicadores orientados para o
paciente (ex., qualidade de vida, funcionalidade). Em Portugal, como noutros
países, têm que se rever, para este grupo de pacientes, os atuais modelos
baseados numa única doença e deveriam ser substituídos por outros mais
integrados, nos quais o impacto de todas as patologias do paciente sobre a sua
qualidade de vida deve ser considerado.5 As mudanças que têm vindo a ser
implementadas no SNS parecem ter subjacente o modelo de GID, não se entendendo
se o que se pretende é uma verdadeira reforma do SNS.
Porter, em 2009, a propósito da reforma da saúde nos Estados Unidos da América
(EUA), afirmava que a urgência estava em definir uma estratégia nacional clara
que estabelecesse uma visão abrangente do tipo de sistema de saúde que
desejavam e o caminho a seguir para o atingir.10 A questão era se seria
possível passar duma abordagem reativa e fragmentada para uma verdadeira
estratégia nacional de saúde centrada em valor.10
As reformas dos cuidados de saúde deveriam centrar-se em melhorar o valor de
saúde e cuidados de saúde, para os pacientes, como indicador ético,11 em
diminuir a complexidade dos sistemas e não se orientar pela oferta, antes pela
procura (necessidade).7
O sucesso das reformas dependerá do alinhamento dos interesses dos pacientes e
dos profissionais de saúde, incluindo os médicos, assim como dos sistemas de
saúde. Se os pacientes forem valorizados, eles serão capazes de se envolver na
autogestão de recursos.11
O estudo intitulado What keeps family physicians busy in Portugal? A
multicentre observational study of work other than direct patient contacts
teve, entre outros objetivos, o de quantificar o tempo consumido, pelos Médicos
de Família Portugueses, noutras tarefas que não o contacto direto com o
paciente.12 Neste estudo de Granja et al, o tempo médio gasto noutras tarefas,
que não o contacto direto com o paciente, foi superior a 11 horas semanais,
valor inferior ao de outros estudos realizados nos EUA.12 Metade do tempo gasto
nestas tarefas, sem contacto direto com o paciente, esteve diretamente
relacionado com atividade assistencial, permitindo garantir a acessibilidade, a
continuidade e a coordenação de cuidados.12
Olhando para a realidade Portuguesa, existe um paradoxo preocupante entre a
necessidade de tempo protegido para tarefas que trazem melhoria de eficiência
assistencial, bem como possibilidade de reflexão sobre a prática e investigação
e a prioridade dada à atividade assistencial direta, com restrição temporal
(quantidade vs qualidade) definida pelos decisores. Gastando os médicos, em
média, 11 horas semanais e estando a ser reduzido esse tempo protegido12
deixar-se-ão de realizar essas tarefas de retaguarda que trazem ganhos de
eficiência ou serão efetuadas em tempo pessoal? Como solução, cria-se a figura
do gestor do doente, sem se saber, dos próprios doentes, se preferem ter mais
uma pessoa a interferir na sua vida e na sua saúde ou ter o seu médico de
família mais disponível, redimensionando as listas de utentes e as definições
do horário semanal?
Na sequência da 14th WONCA European Conference, realizada em Lisboa e no
confronto com outras realidades, verificou-se que, enquanto MGF, não estamos
aquém do que se faz noutros países, antes pelo contrário. A diferença existente
é o facto de não termos ainda criado evidência por não termos investigado ou
publicado. O que reforça a afirmação de Granja et al, de que a investigação é
essencial ao desenvolvimento da MGF enquanto disciplina académica e
científica.12
Estamos no caminho inverso dos EUA, isto é, tínhamos um SNS universal e um
sistema residualmente misto e evoluímos para um sistema fragmentado,
implementando medidas avulsas, sem um verdadeiro pensamento holístico
integrado. Os decisores têm dado maior importância aos sistemas de informação
(mais ao software que ao hardware) que à essência da atividade médica e às
pessoas que adoecem. No entanto, apesar da prioridade dada aos sistemas de
informação, estamos longe de uma verdadeira integração da informação entre
níveis de cuidados e dentro dos CSP. Outra das barreiras à eficiência é a não
concluída integração de cuidados, em permanente mudança (ex. Carta
Hospitalar),13 sem avaliação do impacto na saúde, na sociedade e na economia.
Perante a complexidade criada pela própria (des)organização do sistema
Português, cria-se, como uma das soluções, uma nova profissão, o gestor do
doente.7 Talvez possa fazer sentido nos EUA, que tem uma estrutura de CSP
diferente da Portuguesa. Questiona-se porque continuamos com uma baixa
autoestima, enquanto povo e profissionais, e aceitamos importações
organizacionais não validadas para o contexto português (cultural e
economicamente).
Um dos motores das reflexões de Porter sobre eficiência foi o reconhecimento de
que países com sistemas universais têm menores despesas com cuidados de saúde
do que os EUA.10 Enquanto os EUA repensam o seu sistema de saúde, em Portugal
importam-se medidas avulsas, como a iniciativa do gestor do doente. Em
Portugal, a pretexto da falta de Médicos de Família e da crise, impõem-se aos
Médicos de Família medidas normativas que tendem à descaracterização da
essência do ser médico e a caminhar no sentido inverso do considerado
desejável.
O que precisamos, na doença crónica, é de decisores que:
1. Valorizem as pessoas que adoecem e os seus profissionais;
2. Identifiquem as virtudes do SNS Português;
3. Implementem medidas depois de avaliadas as existentes;
4. Se orientem pela procura e não pela oferta;
5. Não importem medidas parcelares de modelos dispendiosos (ex., gestor do
doente) sem prévia avaliação do seu custo-efetividade;
6. Desincentivem, nos CSP, modelos orientados para a doença, dificilmente
aplicáveis em situações de multimorbilidade;
7. Pensem simples e integrem realmente cuidados e informação;
8. Por fim, criem condições para que os Médicos de Família o sejam em pleno.
