Prevenção quinquenária: prevenir o dano para o paciente, actuando no médico
EDITORIAL
Prevenção quinquenária: prevenir o dano para o paciente, actuando no médico
José Agostinho Santos*
*Assistente de Medicina Geral e Familiar
USF Dunas, Lavra, ULS - Matosinhos
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As actividades preventivas adquirem uma grande dimensão no quotidiano clínico
do médico.1 Quatro níveis de prevenção são classicamente descritos na
literatura: primária, secundária, terciária e quaternária.2-3
Qualquer um destes níveis de prevenção adquire uma importante expressão nas
decisões clínicas sobre o paciente e sobre a relação médico-paciente. O
potencial para uma boa razão benefício/custo destas decisões está retido numa
medicina centrada no paciente.3-6 No entanto, as definições das actividades
preventivas nestes quatro níveis parecem partir do princípio garantido de que o
médico, como elemento único, é alicerce estável desde que seja possuidor da
melhor evidência científica e/ou desde que seja praticante dos princípios
éticos que deverão reger o seu exercício profissional. Se assim não for, poderá
ser considerado desactualizado e/ou disruptor do juramento de Hipócrates.
Por outro lado, a relação médico-paciente e o paciente são ambos mutáveis, pelo
que os outcomes negativos que possam emergir inesperadamente com as atitudes
preventivas (primárias, secundárias, terciárias ou quaternárias) serão
entendidos e não-puníveis (uma vez que a mutabilidade traz alterações que não
puderam ser consideradas no início das decisões clínicas).
Nos dias de hoje poder-se-á discutir as melhores medidas para identificação e
posterior resolução e prevenção de questões relacionadas apenas com o médico.
Nesta sucessão de diferentes degraus de prevenção propõe-se aqui uma última mas
não menos importante plataforma relacionada com a prevenção do burnout que
consome a estabilidade do médico (conduzindo a uma mutabilidade de cariz
negativo). O burnout é definido como um estado de plena exaustão física e/ou
psicológica que germina da produção contínua e intensiva de respostas
concertadas perante as elevadas exigências no local de trabalho.7-8 A exaustão
equipara-se ao sobreaquecimento de um equipamento em sobreuso. Ora, o uso
excessivo dos recursos tanto materiais como humanos, testando os limites,
constitui uma tentação para a qual alguns administradores ou gestores poderão
facilmente ceder. Entender-se-á, sob um falso princípio, que o sobreuso será
rentável. No caso particular dos médicos, o sobreuso da sua actividade (número
crescente de pacientes, encurtamento do tempo de consulta, sobrecarga de horas
extraordinárias) poderá ser entendido como rentável para a instituição, assim
como favorecedor de uma maior acessibilidade dos pacientes aos serviços da
unidade. Nesta linha de pensamento estarão apenas medidos resultados
intermédios. Na realidade, a meta final (qualidade de cuidados prestados com
repercussão global no estado de saúde do paciente) não é avaliada.
O risco do burnout não é, portanto, contemplado por se entender, talvez, que
tal é do foro pessoal exclusivo do médico. De facto, nos dias actuais e apesar
de tanto se falar das consequências do burnout, os médicos sentem que pouco se
valoriza a prevenção do seu burnout como parte da prevenção de problemas de
saúde para os pacientes.9 Mas, na verdade, a prevenção do burnout delineia-se
num fluxo particular: prevenir o dano para o paciente, actuando no médico. Esta
actuação diferencia-se de qualquer das outras categorias de prevenção (que se
centram no campo biopsicossocial do paciente e na relação médico-paciente).
Poder-se-á dizer que constitui uma prevenção a um quinto nível e denominar,
quiçá, de prevenção quinquenária.
Interessam aqui as questões como o erro médico. As medidas em prevenção
quinquenária poderão conduzir a um incremento da motivação dos médicos,
maximização dos raciocínios clínicos correctos (que, por sua vez, conduzam ao
diagnóstico definitivo o mais precocemente possível), aumento da fluidez na
comunicação entre estes profissionais de saúde e possivelmente trarão uma
multiplicação dos lucros económicos inerentes às atitudes médicas assertivas e
efectivas.10-12 Apesar de também protegerem o paciente do dano, estas medidas
distinguir-se-iam da prevenção quaternária devido a dois aspectos: 1) a
prevenção quinquenária actuaria exclusivamente no campo biopsicossocial do
médico; 2) a prevenção quaternária emerge de acções sobre as convicções
clínicas sem benefícios comprovados (mas que são tidas, pelos médicos
portadores, como condutoras a boas práticas), enquanto a prevenção quinquenária
emerge de acções que evitam práticas involuntariamente incorrectas.
Não constitui um pressuposto dos manuais de ética que o médico seja incansável
e inesgotável.13 O burnout é expectável perante condições que favoreçam a sua
germinação e poderá originar outcomes negativos que não são devidos a
desactualização científica ou não-cumprimento dos princípios éticos. Tal inclui
o erro médico honesto, em que os profissionais falham num plano mas cumprem as
regras de actuação, a leges artis.14 Este erro é compreendido, mas deixa de ser
alvo de prevenção (novamente: prevenção quinquenária).
Tenhamos, como exemplo, um quadro comum: o doente dependente e o seu cuidador.
O médico terá uma atitude clínica a nível do cuidador enquanto individualidade
única, que se acrescenta à atitude clínica a nível da interacção cuidador-
doente e do doente. Não cabe ao médico iniciar acções no sentido de transformar
uma pessoa próxima do doente num cuidador nato: a existência de um potencial
para cuidar é um pressuposto exigido automaticamente a essa pessoa próxima,
assim como é a entrega ao princípio ético de cuidar bem e não praticar o mal ao
doente. Porém, cabe ao médico uma atitude que promova a expressão máxima desse
potencial e dessa entrega, motivando o cuidador e prevenindo o seu desgaste.14-
15 Ora, o médico é como um cuidador. Isto quererá dizer que as medidas nesta
prevenção quinquenária não passam por criar actividades de estímulo à
actualização científica ou ao cumprimento dos princípios éticos do cuidar, mas
por estratégias que conduzam à evicção do erro que surge de uma deterioração do
bem-estar biopsicossocial do médico.
A literatura é pródiga em artigos que abordam estratégias (com ou sem evidência
comprovada) que alarguem a possibilidade de prevenção do burnout e/ou evicção
os erros médicos.8-12 Estes erros poderão ocorrer durante o exercício
profissional de médicos actualizados e que cumprem os fundamentos éticos. Foram
já desenvolvidos uns poucos estudos no sentido de avaliar o impacto dessas
estratégias na prevenção de resultados menos bons, algo que, em primeira
instância, vai ao encontro do conceito da prevenção quinquenária. Se é certo
que parte dos erros médicos brotam da ausência dos tais princípios fundamentais
do código deontológico, também é conhecido que uma boa parte surge em contextos
onde esses pressupostos estão bem vigorosos, ocorrendo falhas na dependência de
outras circunstâncias.10-12
As estratégias no âmbito da prevenção quinquenária já existem na prática,
faltando possivelmente a sua categorização e denominação para que sejam
concretamente percepcionadas por todos os intervenientes num Sistema Nacional
de Saúde. Elas desenrolam-se em quatro esferas: 8,10-12
1. Médico: estratégias que têm, como objectivo final, criar alterações ou
manutenções favoráveis dos aspectos intrínsecos e biopsicossociais do médico,
enquanto pessoa (existe uma componente afectiva no raciocínio médico);
2. Paciente/Comunidade: estratégias que visam gerar mudanças na comunidade onde
o médico pratica o exercício profissional, de maneira a criar uma maior fluidez
da relação médico-paciente;
3. Local de trabalho: estratégias que pretendem criar modificações a nível do
local de trabalho que favoreçam a maximização do potencial profissional
(recursos humanos, equipamento necessário no gabinete, adequabilidade dos
sistemas informáticos de suporte à prática clínica, proximidade de outras
especialidades médicas para referenciação e/ou discussão quanto à decisão
clínica, protocolos de actuação clínica);
4. Administração/Governo: estratégias que vão ao encontro da satisfação do
médico enquanto empregado de uma entidade que o contrata (nomeadamente, o
fornecimento de redes de suporte às suas actividades).
As duas últimas esferas constituem, simultaneamente, campos de desenvolvimento
de estratégias de governação clínica, definida como o processo através do qual
“as organizações prestadoras de cuidados de saúde são responsáveis pela
melhoria contínua da Qualidade dos seus serviços e pela garantia de elevados
padrões de cuidados, criando um ambiente que estimule a excelência dos cuidados
clínicos.”15 A questão que eleva é: estarão estas organizações a desenvolver
estratégias que estimulem a excelência dos cuidados prestados?
O conceito da prevenção quinquenária é assim proposto, salientando o potencial
para investigação existente nesta área. Tal como qualquer das outras categorias
preventivas, a evicção do dano para o paciente constitui o objectivo tão final
quão primordial.
