Rastreio do cancro prostático: o actual paradigma da medicina centrada na
pessoa
As normas e as suas leituras
Desde há alguns anos que o rastreio do cancro prostático tem emergido, entre a
literatura médica, pela discussão em torno da sua razão efectividade/risco.1 O
Antigénio Específico da Próstata (PSA) começou a ser usado como método de
rastreio nos anos 90. Porém, desde que foram publicados na primeira década do
século XXI os resultados de ensaios clínicos aleatorizados e controlados (cuja
qualidade era superior à dos estudos observacionais), sabe-se que o rastreio
deste carcinoma através do PSA não tem o benefício que era anteriormente
considerado.1-5 Esses mesmos ensaios clínicos, que merecerão maior detalhe
abaixo, produziram novos resultados após 11 anos de seguimento, cuja publicação
ocorreu já na segunda década do século XXI, trazendo uma maior consistência e
solidez às recomendações elaboradas pelas sociedades científicas.6-7
Uma dessas sociedades foi a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) que,
em 2012, fez uma recomendação contra o rastreio do cancro da próstata,
concluindo que existe certeza moderada-elevada de que o rastreio através do PSA
não tem saldo benéfico ou que os riscos ultrapassam os benefícios. Esta
recomendação sobressaiu pelo contraste estabelecido com as suas normas de 2008
(em que não fazia uma recomendação nem a favor nem contra o rastreio do cancro
prostático), agitou a comunidade científica e veio motivar uma corrente de
outras publicações.4-5,8-9
A European Association of Urology sugere que, no caso de se iniciar o rastreio
do cancro prostático através do PSA sérico, uma primeira colheita deverá ser
realizada aos 40 anos, enquanto a American Urological Association propõe
actualmente um início aos 55 anos.3,10 A Associação Europeia avança que, se o
PSA for ≤ 1 ng/mL, o risco de desenvolver cancro prostático é baixo, pelo que
uma nova medição poderá ser novamente solicitada após 8 anos.10 Todas as
recomendações actuais para este rastreio integram o PSA sérico, sendo o toque
rectal e a ecografia prostática incluídas em algumas normas,3,10 embora nenhuma
destas duas técnicas tenham benefício comprovado quanto a resultados orientados
para o paciente.1,3 A Direcção-Geral da Saúde (DGS) redige, nas linhas da Norma
de Orientação Clínica (NOC) emitida em 2012 e actualizada em 2014, que o PSA
sérico não deverá ser solicitado no rastreio populacional de cancro prostático,
fundamentando que "a utilização do PSA no rastreio em indivíduos
assintomáticos é controversa e aguarda finalização de estudos prospectivos
randomisados que evidenciem, inequivocamente, o balanço entre os benefícios de
um diagnóstico precoce e os efeitos nefastos de falsos positivos".
Escreve, contudo, que "a detecção precoce (rastreio oportunístico) só
deve ser facultada a homens que o solicitem, depois de devidamente informados
sobre os benefícios e os riscos de sobrediagnóstico e hipertratamento, através
da determinação do PSA total, com ou sem palpação da próstata".11
Nenhuma das sociedades científicas referidas acima (assim como a American
Cancer Society, American Society of Clinical Oncology, American College of
Physicians, American College of Preventive Medicine, entre outras) recomenda,
na versão mais recente das suas normas, o rastreio sistemático e universal e
sem considerar as suposições e dúvidas em seu torno. Não recomendam, portanto,
o início e desencadeamento do rastreio em que a atitude clínica proactiva seria
a primeira força-motriz mas, pelo contrário, alertam os clínicos para a neces-
sidade de explanação dos prós e contras actuais, junto do seu paciente.1,3,10
Este processo de esclarecimento seria a base para uma decisão partilhada com o
homem, algo que, na opinião do autor, apela certamente a competências próprias
do médico de família, como os cuidados centrados na pessoa e a gestão dos
cuidados de saúde primários, constituindo, por si só, um paradigma da medicina
centrada na pessoa.12-13 Este aconselhamento clínico desvenda, desde já, um
possível maior tempo de consulta, pela dispensa temporal na exploração destas
diversas peculiaridades relativas ao conhecimento actual sobre o rastreio do
cancro prostático através do PSA, usando uma linguagem que se adapte ao meio
psicossocial único de cada homem.13-17
O contexto da incerteza médica, que oscila entre "os possíveis
benefícios" (enraizados desde a introdução do PSA nos anos 90) e os
"eventuais riscos", parece aliar-se a uma forte dependência
sociocultural deste rastreio desde que foi instituído, trazida pelo paciente
para dentro do gabinete médico.13-15 É possível, então, que subsista alguma
dúvida se tais normas serão suficientes para abrandar uma atitude mais
proactiva do médico na solicitação do PSA, atitude essa encorajada pelo desejo
(ou consentimento desinformado?) do seu paciente e pela pressão exterior e
exigente quanto aos limites do tempo de consulta.16-18 Não se questiona,
portanto, se os clínicos conhecem as normas desde a sua publicação, realçando
que a relação entre a prática particular do clínico e as NOC produzidas por
entidades científicas envolve um processo complexo que vai desde o conhecimento
à adesão.19
O impacto das recomendações da USPSTF poderá notar-se, paradoxalmente, na maior
atenção disponibilizada pelo médico na actualização quanto às NOC produzidas
por outras sociedades científicas.16-17,20 Segundo a opinião do autor deste
artigo, o carácter contra-recomendativo da publicação da USPSTF quanto ao
rastreio do cancro prostático poderá incitar fortemente o clínico para uma
comparação com o que outras sociedades de renome redigem nas linhas das suas
normas e para a procura de esclarecimento. Mesmo que o clínico considere que a
evidência não é suficiente para recomendar contra o rastreio, ele irá
tendencialmente ao encontro da recomendação de uma decisão caso a caso e de
acordo com o desejo do paciente informado, onde uma atitude clínica proactiva
não é jamais recomendada.16-18
Sabe-se, hoje, que o risco de diagnóstico de carcinoma prostático ronda os
15,9% mas que o risco de morte por esta neoplasia é cerca de 3%.4,11,21 Parece
ser, portanto, muito relevante que o clínico, em particular o médico de
família, conheça no que essa evidência se traduz.
Rastreio através do psa: a evidência que convida à reflexão
O valor sérico do PSA é portador de um potencial para falsos positivos, uma vez
que poderá estar aumentado (globalmente ≥ 4,0 ng/mL, embora a American
Urological Association estabeleça diferentes cut-offs de acordo com a idade e a
raça) em diversas condições clínicas benignas como hiperplasia benigna da
próstata, prostatite, biópsia prostática, ejaculação, treino de ciclismo ou
exercício físico vigoroso.1-3,10
Por outro lado, o cancro prostático constitui uma patologia muito frequente mas
igualmente oculta, em que a maioria dos casos nunca se apresentará sob qualquer
quadro clínico na vida do homem. De facto, estudos de autópsias revelaram que
aproximadamente um terço dos homens com idade compreendida entre os 40 e os 60
anos tem um cancro prostático (histologicamente evidente e clinicamente sem
expressão), sendo que esse valor se eleva até aos três quartos nos homens com
idades ≥ 75 anos. Também revelaram que a maioria desses cancros consiste em
lesões circunscritas e com boa diferenciação.2-4,11,21-22
Sendo certo e cientificamente comprovado que o rastreio do cancro prostático
através do PSA conduz à identificação de um grande número desses tumores
assintomáticos, está também comprovado que uma grande percentagem desses
carcinomas evolui a baixa velocidade, pelo que permanecerão assintomáticos ao
longo da vida dos homens afectados que entretanto morrerão de outras causas que
não por esta neoplasia.1-4,11,21 Este aspecto fez emergir o conceito de
sobrediagnóstico, que consiste no evento de detecção clínica de patologias que
sem investigação médica permaneceriam silenciosas e nunca derivariam num quadro
sintomático ou em morte. No caso particular do cancro da próstata, é calculado
que esse sobrediagnóstico se situe na ordem dos 17 a 50%, isto é, 17 a 50 dos
100 cancros detectados devido ao rastreio nunca se tornariam sintomáticos.3-
4,21 Para os outros homens a quem o rastreio detectou tumores que se tornariam
futuramente sintomáticos nas suas vidas, os mesmos estudos revelam que a
maioria (que são aqueles que apresentam níveis séricos de PSA <10 ng/mL) também
não retira grande benefício: se esses tumores fossem deixados intactos até à
sua detecção por início dos sintomas e não por rastreio o resultado para a
duração das suas vidas seria semelhante.4,21 Trata-se de um dado revelado por
investigação recente que comparou indivíduos submetidos a prostatectomia com os
que mantêm apenas vigilância: após anos de seguimento, os índices de
mortalidade são iguais (excepto no subgrupo dos homens prostatectomizados e com
valores de PSA > 10 ng/mL no rastreio, em que há uma redução de 7% de
mortalidade por carcinoma prostático comparativamente ao grupo sob
vigilância).4
A assimilação do conceito de sobrediagnóstico parece, portanto, ser de grande
importância numa abordagem holística de cada pessoa única, dotada dos seus
valores individuais, das suas prioridades na vida e das suas expectativas. Este
é, então, distante do significado de falso positivo, pois este implica a
suspeita inicial de um diagnóstico que, posteriormente, não é confirmado.3-4,21
Ambos os conceitos encerram, no entanto, as duas maiores questões que surgem no
momento em que o médico e o seu paciente discutem um início do rastreio
(abordagem pré-rastreio). Quando este é iniciado, os estudos mais recentes
conferem-nos dados relevantes quanto aos seus benefícios e riscos.
Quanto aos benefícios do desencadeamento do rastreio do cancro prostático
através do valor sérico do PSA, existe evidência de que o procedimento clínico
conduz à identificação de uma percentagem considerável de carcinomas
prostáticos assintomáticos. Os resultados que conferem maior consistência a
esta evidência actual são os dos dois ensaios clínicos aleatorizados e
controlados, o Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial
(PLCO), com inclusão de 76 685 homens com idades entre 55 e 74 anos; PSA anual
durante 6 anos e toque rectal anual durante 4 anos versus cuidados habituais no
contexto da consulta generalista; desenvolvido nos EUA, onde o uso do PSA era
já disseminado na prática clínica antes do início do estudo, pelo que a taxa de
contaminação no grupo controlo com pelo menos um valor sérico de PSA atingiu
40% no primeiro ano de estudo e o European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC), com 182 160 homens incluídos com idades entre 50 e 74
anos; diferentes esquemas de rastreio de acordo com o país, desde PSA bianual
até PSA quadrienal ou de 7 em 7 anos; desenvolvido em sete países europeus onde
o uso do PSA não se encontrava tão disseminado, pelo que a taxa de contaminação
entre os controlos foi estimada em 15%.1-4,8 Estes dois grandes ensaios
forneceram dados que mereceram uma atenta interpretação (inclusivamente, em
duas meta-análises publicadas em 2010 e 2011),23-24 sendo o mais significativo
aquele revelador de que foi baixo o número de homens que evitaram a morte por
cancro prostático após terem sido submetidos ao rastreio.6-7 O ensaio americano
não mostrou redução da mortalidade [RR = 1,09 (0,87 – 1,36)],4,6 enquanto que o
europeu estabeleceu um ligeiro diferencial quanto ao número de mortes por
cancro prostático após 11-13 anos de seguimento: 5 para 1000 homens no grupo
sem rastreio e 4 para 1000 homens nos submetidos a rastreio [RR = 0,79 (0,68 –
0,91)].4,7 Uma breve referência deverá ser feita ao Göteborg trial, de menor
dimensão, com mais limitações metodológicas e em que 60% dos pacientes entraram
no ERSPC: após 14 anos de seguimento obteve-se como resultado um RR = 0,56
(0,39 – 0,82).25
A assimetria de resultados entre os dois estudos é justificada pelas
peculiaridades de cada um deles, algumas delas constituindo limitações
metodológicas: a referida taxa de contaminação no grupo controlo do PLCO poderá
ter reduzido as diferenças com o grupo de intervenção em termos de resultados
finais nesse ensaio; também o facto dos pacientes do grupo de intervenção do
ERSPC diagnosticados com carcinoma prostático terem sido orientados e tratados
em centros de referenciação terciária (ao contrário dos controlos com esse
diagnóstico, que foram abordados nos cuidados de saúde hospitalares habituais)
deverá ser considerado.1-4,8,13 Outros prováveis factores geradores dessa
divergência são a menor periodicidade estabelecida para o rastreio e a maior
percentagem de homens diagnosticados submetidos a prostatectomia radical no
braço do grupo de intervenção no ensaio americano assim como o facto de, no
ERSPC, o benefício para a mortalidade específica ter ocorrido de forma
estatisticamente significativa graças aos resultados de centros que usaram
limiares de PSA inferiores ou iguais a 3.0 µg/L.1,5,26
Estes ensaios ainda decorrem actualmente, aguardando-se os dados
correspondentes a um seguimento superior ao tempo de latência definido para
este rastreio (15 anos) e que serão os mais definidores quanto ao valor do
mesmo na redução da mortalidade específica por carcinoma prostático.1,27
Contudo, é nestes resultados de 11 anos de follow-up em países europeus que a
USPSTF se baseia ao salientar que o benefício do rastreio através do PSA
assenta na evicção de 1 morte por cancro prostático por cada 1000 homens
rastreados e que, portanto, cerca de 1000 homens terão que ser convidados a
rastreio e terá que ser feito o diagnóstico de carcinoma prostático a 37 homens
para que seja evitada 1 morte por esta neoplasia.4
Uma sub-análise do ERSPC recentemente publicada demonstrou, entretanto, uma
diminuição de 30% no risco de desenvolver metástases no grupo da intervenção.
Este dado poderá assumir particular relevância na interpretação dos resultados
globais deste ensaio clínico aos 11 anos de seguimento, especulando-se que, com
o decorrer do estudo, se acentuem as diferenças na mortalidade específica da
doença e na qualidade de vida dos homens entre os dois grupos. Os próximos anos
revelarão dados que permitirão análises objectivas e não meramente
especulativas.27
Relativamente aos riscos inerentes a este rastreio, foi já evidenciado
potencial para falsos positivos retido na medição do PSA, que resultam em dano
psicológico para os homens que iniciam neste ponto uma elevação do seu estado
basal de ansiedade dominada pela possível confirmação de um tumor maligno.3-
4,21 Estes homens são submetidos a um maior número de exames complementares do
que os que não obtêm falsos positivos. A literatura indica que cerca de 15 a
20% dos homens rastreados ao longo de 10 anos terão um valor que resultará em
biópsia para um diagnóstico diferencial, dependente do valor-limite do PSA
usado ou do intervalo entre medições.4 Por sua vez, 33% dos pacientes biopsados
vivenciam dor, febre, hemorragia (hematúria, hematospermia) ou dificuldade
urinária e 0,5 – 1% necessitam de hospitalização pós-biópsia.3-4
De uma análise global, a USPSTF realça que existe evidência de que 100 a 200 em
1000 homens rastreados terão um valor falso positivo do PSA e que a maioria
destes será biopsada, algo que traz consequentes lesões psicológicas e
orgânicas em parte deles.4 Esta sociedade também evidencia que 90% dos homens
americanos com tumores detectados por rastreio serão submetidos a cirurgia,
radioterapia ou terapêutica de privação androgénica.3-4,8,21 Estas são opções
terapêuticas que apresentam, por sua vez, um elevado custo para parte dos
homens tratados: 10 a 70 dos 1000 submetidos a prostatectomia terão
complicações graves. Estima-se que 200 a 300 dos 1000 homens tratados com
cirurgia ou radioterapia sofrerão de incontinência urinária e disfunção
eréctil. Já a terapêutica de privação androgénica resulta em disfunção eréctil
em 400 dos 1000 homens tratados. A USPSTF calcula que cerca de 29 em cada 1000
homens rastreados terão disfunção eréctil e 18 terão incontinência urinária
depois do tratamento para cancro prostático.4,28
Assim, a partir de um balanço crítico entre as vantagens e desvantagens, esta
mesma sociedade científica tornou pública, em Julho de 2012, a recomendação
contra o rastreio do cancro da próstata através do PSA, considerando que
"os benefícios em termos de mortalidade são reduzidos a potencialmente
nenhuns e que os riscos são moderados a substanciais",salientando que não
existe igualmente evidência que suporte um rastreio específico e dirigido aos
homens dos 55 aos 69 anos de idade com risco aumentado (raça negra, história
familiar de carcinoma prostático) nem um rastreio segundo um método alternativo
ao PSA.3-4,11
Este saldo final negativo poderia colidir com os resultados de alguns estudos
observacionais que têm documentado que a taxa de mortalidade por cancro
prostático nos EUA tem vindo a decrescer lentamente desde os anos 90, altura da
introdução do PSA sérico como método de rastreio.1,4,8,21 A taxa de mortalidade
específica tem mostrado uma inversão também em Portugal, com uma diminuição de
3,1% por ano entre 1998 e 2006.28 Os autores da USPSTF salientam, porém, que
essa redução da mortalidade no continente americano não poderá dever-se ao
método de rastreio, pois a emergência do benefício com a introdução deste
método apenas se evidenciaria após 10 a 15 anos da seu uso. Trata-se de um
aspecto que tem suporte nos resultados do ERSPC cujo benefício notado na
mortalidade apenas se verificou após 8 anos de seguimento.4,7-8,28-29 Bastos e
colegas chegaram a conclusões semelhantes quanto ao declínio da taxa em
Portugal, que se verificou concomitantemente com a introdução do PSA no final
do século XX. Fica a dúvida, então, se esta redução não poderá estar
relacionada em parte com o tratamento (possível factor de confundimento), que,
embora possa condicionar redução de mortalidade, não objectiva necessariamente
um aumento da qualidade de vida para aquele paciente.1,4,21
A American Urological Association recomenda, portanto, que este rastreio seja
considerado em homens com 55 a 69 anos, com mais de 10 anos de esperança de
vida e que, após terem sido devidamente informados dos riscos e benefícios
conhecidos actualmente, queiram submeter-se ao rastreio.3 Algo semelhante
recomenda a European Association of Urology,10 embora para idade de início
inferior (40 anos), enquanto a American Cancer Society sobe a idade de início
para 50 anos, exceptuando os 45 anos para indivíduos de raça negra e
antecedentes familiares de neoplasia maligna prostática.30
Algumas formas que se pensam ser favorecedoras de redução dos danos para o
paciente incluem aumento do cut-off do PSA para decisão para biópsia,
integração dos valores séricos do PSA livre, da densidade do PSA ou da
velocidade do mesmo. Estas formas carecem também de estudos que provem que, de
facto, aumentam o benefício/risco ao reduzir o denominador.3-4 A NOC da DGS
destaca que a relação PSA livre/PSA total é usada para apoio à decisão de
biópsia quando o valor do PSA total se situa entre 4 – 10 ng/mL e com palpação
negativa.11
Conclusões
O rastreio sistemático do cancro prostático a homens em idades-alvo através do
PSA sérico não dispõe de evidência científica robusta que suporte uma
recomendação a seu favor. O objectivo primário do método de rastreio baseado no
PSA é identificar e tratar homens cuja detecção e terapêutica reduzirão a sua
morbilidade e mortalidade. Estudos revelam que o número de homens que
experimentam este benefício é muito diminuto, alertando para o facto de que o
rastreio poderá trazer mais prejuízo (morbilidade) do que benefício (redução de
morbilidade e mortalidade). Nenhum dos ensaios clínicos em torno do rastreio ou
do tratamento dos carcinomas prostáticos detectados a partir de um rastreio
positivo demonstrou uma redução da taxa de mortalidade por todas as causas após
11 anos de seguimento. O ensaio clínico europeu ERSPC mostrou uma redução da
mortalidade específica por cancro prostático, aguardando-se a publicação de
novos dados após um maior tempo de seguimento que cubra com segurança o tempo
de latência estimado.
A ausência de um benefício que ultrapasse os riscos com o rastreio do cancro da
próstata através do PSA foi, assim, assumida pela USPSTF, lançando uma
"pedra no charco". Tal efeito não se deve ao facto de ter conduzido
a alterações imediatas nas atitudes clínicas da maioria dos médicos, mas sim ao
facto de relembrar, de forma talvez mais acutilante, que a solicitação do PSA
sérico carrega o potencial para iniciar uma cadeia diagnóstica que poderá ser
danosa para o paciente. Carlsson e colegas estabelecem críticas às análises
estatísticas e discussão da USPSTF, porém debruçam-se sobre este aspecto,
escrevendo que é razoável recomendar contra a prática clínica actual, que
constitui rastreio baseado no PSA e tratamentos subsequentes aos diagnósticos
nos EUA, em que um terço dos homens com idade superior a 70 anos e 15% dos
homens idosos com outras neoplasias (e, portanto, com esperança de vida
reduzida) são submetidos ao rastreio com PSA.8
Desta análise geral de todas as premissas e evidências em torno do rastreio, o
Médico de Família poderá resgatar os aspectos que não recomendam a solicitação
do PSA de forma sistemática mas que favorecem uma abordagem holística que
envolva a pessoa na ponderação das questões relativas ao rastreio e do saldo
vantagens/desvantagens. Essa abordagem englobará a consideração de uma possível
redução da taxa de mortalidade específica e de um aumento da taxa de danos,
abrindo campo para uma decisão partilhada entre o médico e o utente. Tal apela
a uma medicina centrada na pessoa (particularmente, nas suas preferências,
expectativas e dúvidas), algo que exigirá um maior tempo dispendido nesta
decisão partilhada. Todavia, poder-se-á pensar que os custos associados a este
tempo alargado de consulta poderão ser largamente compensados pela poupança
conseguida na prevenção quaternária em que tal poderá derivar. Definida como um
conjunto de actividades que visam a evicção de procedimentos médicos
excessivos, a prevenção quaternária passível de ser concretizada a este nível
faz emergir a seguinte questão: será este rastreio um procedimento médico
excessivo? Na opinião do autor deste artigo, o potencial para uma prevenção
quaternária está evidente na neutralização parcial das solicitações do PSA sem
discussão prévia com o utente e a atribuição do adjectivo
"excessivo" a este rastreio variará de acordo com as
características biológicas e psicossociais do homem que se senta no gabinete
médico. Trata-se de factores inerentes à pessoa a ter em conta antes dessa
atribuição, que não correrão o risco de ser esquecidos caso haja uma medicina
centrada na pessoa única que cada homem representa.
Assim, sem benefício comprovado, a integração no rastreio do cancro prostático
eleva a necessidade de uma reflexão conjunta no seio da relação médico-pessoa.
A relevância deste ponto assenta na plataforma que ambos constroem no sentido
de criar uma decisão partilhada, algo que só cimentará a relação e que relembra
os números mais relevantes: a) benefício: 1 morte por cancro da próstata
evitada por cada 1000 homens rastreados durante uma década; b) falsos
positivos: por cada 1000 homens rastreados, 100 a 200 terão falsos positivos;
c) dano: por cada 1000 homens rastreados, 29 terão disfunção eréctil e 18 terão
incontinência urinária depois do tratamento para o carcinoma. Não deixa,
contudo, de ser curioso que Richard Albin, o investigador que primeiro
descobriu o PSA, tenha escrito numa comunicação em 2010 ao jornal New York
Times que acredita actualmente que o uso desta molécula para rastreio do cancro
prostático constitua um "desastre em saúde pública".31 A
controvérsia continua.
