Trimetilaminúria ou síndrome do odor de peixe podre: relato de caso e
considerações para a prática clínica
Introdução
O odor corporal deve-se à presença de compostos voláteis na pele e acentua-se
tipicamente na adolescência.1 Desde 1970, está descrito na literatura
científica o "síndrome do odor a peixe podre", ou trimetilaminúria,
que se carateriza pelo odor típico das secreções corporais a peixe podre.
Trata-se duma perturbação metabólica que resulta na acumulação no organismo de
trimetilamina, proveniente de precursores dietéticos. É provável que seja
frequentemente subdiagnosticada por se encontrar pouco divulgada na comunidade
científica e existir relutância dos utentes em procurar ajuda. As repercussões
são predominantemente de natureza psicossocial, mas preveníveis com restrição
de alguns alimentos da dieta.2-8
A preocupação excessiva com o odor corporal pode acompanhar-se de perturbações
depressivas e de ansiedade, por vezes com isolamento social e rituais
compulsivos de lavagem corporal e mudança frequente de roupa interior.9 Por
outro lado, no período pré-concecional, gravidez e lactação, o desenvolvimento
fetal e infantil pode ser prejudicado, tanto por distúrbios metabólicos
maternos, como por restrições alimentares.10-11
Este artigo pretende analisar a intervenção do médico de família face ao caso
duma utente com o diagnóstico pré-estabelecido de trimetilaminúria e que
recorreu à consulta para planear uma gestação.
Caso Clínico
Relatamos o caso duma utente do sexo feminino, caucasiana, de 39 anos de idade,
casada, que consultou pela primeira vez o seu médico de família em novembro de
2011 para planear uma segunda gestação. Referiu o diagnóstico prévio de
síndrome do odor a peixe podre e que vinha controlando os sintomas com
restrição de peixe da alimentação.
Natural e residente em Lisboa, é licenciada em Comunicação e trabalha como
gestora de eventos. Pertence a uma família nuclear na fase IV do ciclo de vida
familiar de Duvall, na classe socioeconómica I de Graffar. Nega antecedentes
familiares de relevo. Teve um desenvolvimento pré-escolar saudável como filha
única de uma família nuclear. Aos 6 anos de idade, após ingestão de camarão,
desenvolveu um quadro de dermatose eritematosa generalizada com sensação de
calor na face, negando edema ou dispneia. Passou a ser seguida em consulta de
Imunoalergologia, onde foi diagnosticada alergia ao marisco e teve indicação
para evicção total deste alimento.
Desde os 7 anos de idade, recorda-se da preocupação da mãe em relação ao seu
odor corporal quando se encontravam em locais públicos ("Filha, estás a
cheirar tanto a peixe " - sic), que também era percebido pelos
transeuntes. A situação era, no entanto, aceite e desdramatizada em casa. Com a
idade, estes episódios tornaram-se mais frequentes, mas apenas eram detetados
pela utente quando os sintomas eram mais intensos. Foram associados pelos pais
ao suor e urina da utente, sobretudo após a ingestão de refeições de peixe,
nomeadamente de linguado, robalo, sardinha, salmão, espadarte ou tamboril. A
situação foi interpretada pelo Pediatra como uma intolerância ao peixe, e os
pais receberam a recomendação de restringir, também, o peixe e os cefalópodes
da alimentação.
Durante a idade escolar e adolescência, o rendimento escolar foi bom, sem
história de isolamento social, alterações do humor ou bullying pelos colegas da
escola, com quem estabeleceu boas relações de amizade. A menarca foi aos 12
anos, passando a utente a apresentar agravamento do odor com a menstruação,
apesar de negar alteração do mesmo com a prática de exercício físico. Pedia,
frequentemente, ajuda às amigas para perceber episódios ligeiros a moderados de
odor desagradável, esporadicamente tomava banho duas vezes por dia, apesar de
não surtir qualquer efeito e mudava frequentemente de roupa interior. Não
utilizava perfume ou desodorizante de forma excessiva mas aprendeu a evitar
refeições de peixe quando antecipava situações sociais, sobretudo em encontros
com namorados. Segundo a utente, o quadro clínico não interferiu com as
relações amorosas.
Aos 24 anos, na sequência dum internamento nos Estados Unidos da América por
angioedema da glote desencadeado pela ingestão acidental de camarões, foi feito
o diagnóstico de trimetilaminúria primária como causa do odor corporal
desagradável. Desde então, reforçou as medidas da dieta, evitando eficazmente o
odor corporal a "peixe podre" e as reações de hipersensibilidade.
Começou a falar abertamente da doença, que a deixou menos receosa em contatos
sociais. Tem prescrito um autoinjetor de epinefrina para situações de
emergência e mantém seguimento em consulta de Imunoalergologia em Portugal.
Quando as medidas não são suficientes para o controlo do odor, a utente delega
as suas funções quando tem reuniões de trabalho. Não identifica outras
restrições significativas na sua qualidade de vida.
Atualmente, a utente apresenta-se como uma pessoa extrovertida, simpática, com
contato sintónico. Como antecedentes obstétricos, apresentou uma gravidez de
termo, complicada de ameaça de parto pré-termo e com internamento durante as
últimas 10 semanas de gestação, sem outras intercorrências. O parto foi
distócico por cesariana às 38 semanas e o recém-nascido teve um peso ao nascer
de 3.160 g. O filho tem atualmente 9 anos de idade, desenvolvimento psicomotor
normal, sem evidência clínica de trimetilaminúria.
Não fez restrição de peixe durante a primeira gestação, refere no entanto três
abortos espontâneos desde então, aparentemente idiopáticos. Recorreu ao seu
médico de família para planear uma nova gravidez. A vigilância foi partilhada
entre o obstetra particular e o médico de família, fez suplementação com ácido
fólico e apenas restringiu o camarão da dieta. O estudo para aconselhamento
genético revelou heterozigotia da mutação do gene FMO3 (flavina monoxigenase
3). A gestação foi complicada de ameaça de aborto, polihidrâmnios, ameaça de
parto pré-termo, tendo indicação para repouso, incapacidade temporária para o
trabalho e foi medicada com nifedipina e magnésio. A amniocentese não revelou
aneuploidias. O parto foi distócico por cesariana, às 39 semanas e decorreu sem
complicações. O recém-nascido pesava 3.725 g ao nascer e apresentava exame
neurológico normal.
Apesar de ingerir peixe durante esta última gravidez, as queixas de odor
desagradável desapareceram. À data da redação deste relato, na fase do
puerpério, mantinha-se assintomática.
Discussão
A trimetilaminúria parece ser uma doença rara, com maior preponderância no
género feminino, mas provavelmente encontra-se subdiagnosticada.2-5 O odor
característico deve-se à concentração excessiva de trimetilamina no suor, urina
e ar expirado, por acumulação desta substância no organismo. A trimetilamina
tem origem em nutrientes presentes no peixe, marisco, cefalópodes, gema de ovo,
vísceras e alguns vegetais que são digeridos pelas bactérias intestinais.2-4 É
absorvida no intestino e habitualmente é metabolizada no fígado pela enzima
flavina monoxigenase 3 (FMO3) em óxido de trimetilamina, um metabolito inodoro
excretado na urina.2-3,6-7
O caso clínico descreve a situação mais frequente, na qual existe uma mutação
do gene da enzima depuradora, de transmissão hereditária autossómica recessiva.
Quando a mutação causa inativação da enzima, surgem situações graves e
persistentes de odor a peixe podre. Quando se trata dum polimorfismo benigno,
manifesta-se apenas na presença de excesso de precursores dietéticos ou
alteração da flora intestinal.2-4,7 As causas adquiridas são menos frequentes e
decorrem de situações de disfunção hepática. Os indivíduos saudáveis podem
apresentar formas transitórias, nomeadamente na prematuridade, período
perimenstrual, stress, febre, toma de fármacos inibidores da FMO3 (tamoxifeno,
cetoconazol, sulindac, benzidamina e rosuvastatina), sobrecarga de precursores
dietéticos ou alteração da flora intestinal.2-3,6-7,12
Tal como descrito no caso, o odor corporal a peixe podre surge habitualmente na
infância, agrava com a puberdade e durante a menstruação, podendo também piorar
com a toma de contracetivos orais.3,6 É frequente existir anosmia seletiva para
o odor, o que justifica os pedidos da utente aos familiares e amigos para
identificar manifestações ligeiras e moderadas.2-3,6-7 A clara aceitação da
patologia pela família, o apoio social e a identificação de estratégias da
dieta para controlar o odor, provavelmente contribuíram para minimizar as
consequências psicossociais nesta utente. Podem surgir, em alguns casos,
perturbação obsessiva com a higiene, isolamento social, insucesso escolar,
desemprego, divórcio, depressão crónica e tentativa de suicídio.2-3
O diagnóstico demora, em média, 10 anos. A utente não dispõe da nota de alta do
internamento em que foi feito o diagnóstico, mas este é estabelecido quando a
excreção urinária de trimetilamina está aumentada, nomeadamente quando a razão
entre a excreção urinária de óxido de trimetilamina e a excreção de
trimetilamina é inferior a 97%, com uma dieta sem restrição alimentar. Para
aconselhamento genético, é possível realizar a genotipagem e identificação
direta da mutação. Para a identificação de familiares portadores da mutação,
pode ser feito um teste de sobrecarga oral com 600 mg de trimetilamina ou a
genotipagem.2,4 Deve ser oferecido aconselhamento genético no planeamento das
gestações. Do que foi apurado pelos autores, apenas está disponível em Portugal
a realização do teste genético. O doseamento urinário de trimetilamina e do seu
metabolito é realizado apenas em centros de referência europeus.
O diagnóstico diferencial inclui má higiene corporal ou oral, gengivite,
vaginose bacteriana e infeções do aparelho urinário.
Tal como decorreu no caso descrito, para prevenir repercussões psicossociais, o
controlo do odor corporal passa pela restrição de alimentos ricos em
precursores de trimetilamina, resumidos no Quadro_I.13 Não foi descrita na
literatura nenhuma associação deste síndrome com alergia ao camarão, pelo que
neste caso provavelmente não está relacionada com a perturbação metabólica. No
entanto, a evicção destes alimentos contribuiu para o controlo dos sintomas e
do impacto no desenvolvimento psicossocial.
A exclusão total dos alimentos descritos deve ser, no entanto, evitada. O
défice acentuado de colina associa-se a disfunção hepática e, em modelos
animais, défices neurológicos e neoplasias. As grávidas não devem fazer
restrição pois têm necessidades adicionais destes precursores, essenciais para
o desenvolvimento adequado do sistema nervoso do embrião/feto, não estando
descritos outros cuidados especiais na vigilância da gravidez.4-5 Os sintomas
da trimetilaminúria têm tendência a melhorar durante a gravidez, por mecanismos
que ainda não se encontram bem definidos, como sucedeu no caso descrito.14
Parece ser eficaz a implementação de medidas higiénicas simples, como a lavagem
frequente com sabonete com pH entre 5,5 e 6,5, como o sabão de leite de
cabra,15 utilização de desodorizante ou perfume e lavagem frequente da
roupa.3,6-7 A utilização de carvão ativado e de ciclos de antibioterapia com
neomicina ou metronidazol reduzem a produção intestinal de TMA, mas têm uma
eficiência limitada.2-4 Pode ser prescrita a suplementação com riboflavina
(vitamina B2), que induz in vitro a atividade enzimática da FMO3, mas a
evidência clínica que apoia esta medida é contraditória.7
Atendendo a que o prognóstico depende das repercussões psicossociais,
nomeadamente do isolamento social e depressão, que podem ser graves e incluir
tentativa de suicídio, estas situações devem ser identificadas e encaminhadas
de acordo com a sua gravidade.4 O nosso caso é um exemplo de evolução
favorável.
Conclusão
O caso descrito reforça a importância da identificação da trimetilaminúria como
causa de odor corporal desagradável, sendo esta patologia provavelmente
subdiagnosticada. Em caso de suspeita diagnóstica, deve ser feita referenciação
(a consulta de Pediatria ou, nos adultos, Dermatologia) para confirmação
laboratorial. As recomendações terapêuticas podem ser efetuadas por qualquer
médico, salvaguardando que nas gestações devem ser evitadas as restrições
alimentares. As medidas farmacológicas têm evidência contraditória ou eficácia
limitada.
No caso apresentado, apesar de o diagnóstico ter demorado 15 a 20 anos a ser
estabelecido, por provável desconhecimento da existência da patologia, as
medidas de dieta e higiene foram implementadas intuitivamente. A adoção destas
estratégias e o apoio dos familiares e amigos permitiram evitar as potenciais
consequências psicossociais e preservar a qualidade de vida da utente.
O aumento de casos detetados poderá estimular o desenvolvimento de novas
abordagens, nomeadamente a translocação da enzima FMO3 para a flora intestinal
por terapia génica, o bloqueio do metabolismo dos precursores dietéticos em
trimetilamina, o desenvolvimento de fármacos indutores da FMO3 hepática e o
desenvolvimento de produtos de cosmética que permitam mascarar convenientemente
o odor.
