Revisão baseada na evidência: um falso positivo ou um verdadeiro positivo para
a nossa prática clínica?
EDITORIAL
Revisão baseada na evidência - um falso positivo ou um verdadeiro positivo para
a nossa prática clínica?
Carla Lopes da Mota,* Helena Beça**
*Assistente de Medicina Geral e Familiar, UCSP Barão do Corvo II - Pólo Afurada
- ACeS Gaia
**Assistente de Medicina Geral e Familiar, USF Espinho - ACeS Espinho/Gaia
Endereço_para_correspondência | Dirección_para_correspondencia | Correspondence
A Medicina Baseada na Evidência (MBE), citada pela primeira vez em 1991 por
Guyatt,1 pretende que a prática clínica seja norteada pelo melhor conhecimento
científico disponível, a experiência clínica, os valores dos doentes e as suas
circunstâncias.2 A necessidade diária de informação credível e actualizada, a
desadequação das fontes de informação tradicionais, a escassa disponibilidade
para a leitura e estudo de publicações recentes, o número elevado destas e as
lacunas existentes entre a evidência e a prática clínica têm suscitado um
interesse crescente nesta área. A sua influência tem vindo a ser reconhecida ao
longo do tempo, tendo sido apontada pelo British Medical Journal como um dos 15
marcos da Medicina desde 1840.3
Acompanhando esta evolução, a revisão baseada na evidência (RBE) constitui uma
das possíveis tipologias de artigos publicados na Revista Portuguesa de
Medicina Geral e Familiar4 e de trabalhos a serem apresentados sob a forma de
comunicação oral ou poster nos vários congressos científicos organizados pela
Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.
Como editoras, revisoras de trabalhos escritos ou congressistas (participantes
e/ou júri de avaliação de trabalhos) temos vindo a deparar-nos com erros
metodológicos graves que questionam os princípios da RBE, como a definição de
objetivos orientados para o doente, a reprodutibilidade e a correcta e adequada
valorização da evidência existente.
De uma forma geral, verifica-se que são colocadas perguntas pertinentes e
relevantes para a prática clínica, mas que posteriormente são formuladas e
definidas nos objectivos de forma imprecisa, dispersa e não privilegiando
outcomes orientados para o doente.
No que se refere às palavras-chave utilizadas na pesquisa, estas deverão ser
conhecidas e ter um significado comum em toda a literatura médica. Recomenda-se
o uso de Medical Subject Headings (MeSH), um conjunto de termos definidos pela
National Library of Medicine e usados na indexação de artigos.5-6 Um erro
frequente é o uso, pelos autores da RBE, de palavras-chave que não são termos
MeSH ou que não se relacionam de forma adequada com o objectivo do trabalho.
Esta incorrecção colocará toda a pesquisa e as suas conclusões em causa, bem
como a sua validade científica, comprometendo a possibilidade de publicação.
Apesar da metodologia5-7 da RBE estar bem definida e divulgada, continuam a ser
seleccionadas, aquando da pesquisa bibliográfica, tipologias de artigos que não
respeitam a essência da RBE, como opiniões de peritos/consensos ou revisões
narrativas. As fontes de informação preferenciais deverão ser meta-análises,
revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados e aleatorizados e normas de
orientação clínica/guidelines baseadas em evidência, eliminando todas as
outras, geralmente com grandes viéses e evidência pouco robusta.
Um outro aspecto a salientar relaciona-se com a análise, avaliação e
valorização da qualidade dos artigos obtidos na pesquisa bibliográfica.
Pretende-se que este processo seja objectivo, eliminando viéses de selecção e
erros na atribuição dos níveis de evidência que determinam a qualidade do
artigo. Esta tarefa poderá ser melhorada com recurso a escalas de avaliação de
revisão sistemática/meta-análise (GATE CAT)8 e ensaios clínicos controlados e
aleatorizados (Escala de Jadad9 ou CONSORT,10 por exemplo). Desta forma, erros
na avaliação e apresentação da evidência poderão ser minorados e/ou evitados.
Pretende-se com a realização de uma RBE apresentar um corpo de evidências e
formular uma recomendação final relativamente à pergunta clínica colocada. A
esta recomendação é atribuída uma Força de acordo com a quantidade, qualidade,
validade e consistência dos resultados. Poderão ser utilizadas vários tipos de
escalas, como a Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT) da American Family
Physician,11 a desenvolvida pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine12 ou
a da U.S. Preventive Services Task Force.13 Observa-se que neste processo de
classificação de nível de evidência e força de recomendação têm ocorrido erros
que poderão advir da interpretação errada da escala adoptada e de erros prévios
na classificação da evidência.
Desta forma, poderão ser divulgadas conclusões finais aparentemente bem
fundamentadas e suportadas pela melhor evidência clínica mas que deverão ser
interpretadas de forma muito cautelosa e mantendo sempre um atitude crítica e
atenta na avaliação da informação apresentada.
A MBE, tal como descrito previamente, tem inúmeras vantagens para a prática
clínica. No entanto, tem também uma metodologia própria, bem definida, muito
rigorosa e precisa pelo que a realização deste tipo de revisões deve ser
antecedida de uma formação específica na área, de treino na sua realização e
discussão com colegas mais experientes e com aptidões de leitura crítica.
Considera-se que os clínicos devem ser capacitados para a análise e avaliação
crítica da informação científica, assim como para a realização deste tipo de
revisões, quer ao nível da formação pré-graduada, quer pós-graduada. Deverá ser
feito um investimento nesta área pelas Academias e Sociedades Científicas para
que os profissionais de saúde sejam dotados das ferramentas para a adequada
integração da MBE na prática clínica diária.
Numa altura em que a MBE tem sido alvo de reflexão no que se refere aos
possíveis conflitos de interesses e ao seu uso de forma indevida, o nível de
exigência da qualidade da RBE deverá ser cada vez mais elevado, para que
sejamos norteados efectivamente pela melhor evidência clínica disponível para
melhorar a saúde do doente, seguindo o imperativo ético da MBE.14
