Sopro Cardíaco Pediátrico: estudo de série de casos
Introdução
Um sopro cardíaco (SC) corresponde a um som extra, audível para além dos
normais tons cardíacos, que surge em resultado de uma turbulência no fluxo
sanguíneo capaz de gerar vibrações de intensidade suficiente para serem
transmitidas através da parede torácica.1
Constitui um importante elemento diagnóstico na detecção de uma cardiopatia
congénita, permitindo avaliar, ainda que grosseiramente, a sua gravidade, bem
como vigiar o seu curso clínico.
São vários os factores que intervêm na produção de um SC: o aumento de volume
da corrente sanguínea, a passagem do fluxo sanguíneo através de uma estrutura
valvular anormal, cavidade/vaso dilatado ou hipertrofiado ou, ainda, a
regurgitação do fluxo sanguíneo em válvulas incompetentes ou defeitos
congénitos.
No período neonatal, a prevalência do SC situa-se entre 0,6 a 4,2% da população
nesta faixa etária; após este período, estima-se que cerca de 90% das crianças
terão um SC detectável durante a sua infância.2,3 Em aproximadamente 50 a 70%
das crianças em idade escolar, é-lhes identificado um SC durante uma observação
médica de rotina,3 apresentando um pico máximo de incidência aos 5 anos, a qual
diminui drasticamente após os 10 anos de idade.1
Em idade pediátrica, poderão definir-se três tipos principais de SC:
o sopro inocente, quando ocorre num coração estrutural e funcionalmente
normal;
o sopro funcional ou fisiológico se, embora na ausência de anomalia
cardiovascular, existe uma alteração hemodinâmica que concorre para a alteração
do normal fluxo sanguíneo (como por exemplo as situações de anemia,
hipertiroidismo, intercorrências febris e, numa percentagem significativa de
crianças, após um esforço físico moderado a intenso);
por último, o sopro patológico ou orgânico, que decorre da presença de
anomalias estruturais e funcionais do sistema cardiovascular.
A diferenciação entre um sopro inocente e um sopro patológico em geral é dada
pelas suas características clínicas comuns: é considerado um sopro patológico
ou orgânico aquele que apresenta uma intensidade na auscultação superior ao
grau II/VI da escala de Levine, com irradiação cervical ou ao dorso, fixo, meso
ou pansistólico ou aquele audível (também) na diástole.
O sopro patológico em idade pediátrica é causado maioritariamente por
alterações valvulares ou defeitos septais; no entanto, outras cardiopatias
podem estar presentes, quer do foro congénito (persistência do canal arterial
ou coartação da aorta) quer adquiridas (exemplo da cardiomiopatia dilatada).7
Apesar da sua elevada frequência e do facto de a maioria dos SC em idade
pediátrica não serem patológicos, podem ser a única manifestação de uma
cardiopatia;4,5 cerca de 70% dos SC em crianças e adolescentes são
assintomáticos.3,8,9
Assim, na prática clínica a auscultação de um SC em idade pediátrica pode
constituir um verdadeiro dilema diagnóstico e, dado o potencial de gravidade
que lhes poderá estar subjacente, a sua detecção condiciona, por norma, a
referenciação a consulta de sub-especialidade, ainda que sinais clínicos
indicadores de ausência de benignidade sejam detectados.
Objectivos
Com este trabalho pretendemos caracterizar a população referenciada a Consulta
de Cardiologia Pediátrica de um Centro Hospitalar Terciário por SC, analisando
a existência de factores associados a sopro patológico, nomeadamente no que diz
respeito a aspectos demográficos, sinais clínicos ou achados no exame
objectivo.
Material e Métodos
O presente estudo é um estudo descritivo de série de casos.
Para a realização do presente trabalho foi utilizada uma amostra populacional
de conveniência, constituída por crianças ou adolescentes observados em
Consulta de Cardiologia Pediátrica do Hospital Pediátrico Carmona da Mota
(HPCM) entre o período de 1 de Janeiro e 31 de Março de 2012, inclusive, com
motivo de consulta SC.
Definiram-se como critérios de inclusão o motivo de referenciação por SC, não
se excluindo qualquer caso.
Definiu-se com SC inocente aquele que apresentava as seguintes características:
SC que ocorre no início da sístole (protosistólico), é de curta duração e de
baixa intensidade (grau I ou II/VI da escala de Levine), tem qualidade musical
ou vibrante e não apresenta irradiação para localizações fora da região
precordial; alteração da intensidade com as mudanças de posição da criança.
Um SC foi classificado como patológico se apresenta uma intensidade na
auscultação superior ao grau II/VI da escala de Levine, fixo, com irradiação
cervical ou ao dorso, meso ou pansistólico ou aquele audível na diástole.
Procedeu-se à consulta retrospectiva do processo clínico informático das
crianças referenciadas por SC, avaliando variáveis demográficas, dados
anamnésicos, sinais clínicos, descrição do exame objectivo e resultado dos
exames complementares, nomeadamente ecocardiografia transtorácica e
electrocardiograma.
O tratamento estatístico dos dados foi realizado através do Microsoft Excel® e
da aplicação SPSS® versão 15.0, realizando-se uma avaliação estatística
descritiva e análise entre as diferentes variáveis através da aplicação do
teste de qui-quadrado, definindo-se resultados com significância estatística se
p<0,05.
Resultados
No período em análise, realizaram-se um total de 743 primeiras consultas de
Cardiologia Pediátrica e, em 197 casos (26,5%), o motivo de referenciação foi
SC.
Da amostra final de crianças avaliadas com o diagnóstico de SC, 101 (53,1%)
pertenciam ao sexo masculino; no que diz respeito à idade, a série em análise
apresentava uma idade média à data da consulta de 21 meses com um desvio padrão
de 13 meses, sendo que a maioria (sensivelmente 70% do total) incluía-se na
faixa etária inferior a 24 meses.
Da avaliação das características auscultatórias, na maioria dos casos (109,
cerca de 96%) o SC apresentava características inocentes. Em apenas 7 crianças
(3,6%) inferia-se o diagnóstico de sopro patológico e em 4 destes 7 casos foram
encontradas outras alterações ao exame objectivo que pudessem corroborar a
hipótese de doença cardiovascular, mormente sinais de dificuldade respiratória,
hepatomegália e má evolução estaturo-ponderal.
Da avaliação por exames complementares de diagnóstico, mormente o
electrocardiograma, verificamos que este foi efectuado na totalidade dos casos
observados, encontrando-se um caso de extrassistolia supraventricular e um caso
de bloqueio auriculo-ventricular de 2.o grau em crianças com sopro de
características inocentes.
Quando analisados os dados relativos à realização de ecocardiograma
transtorácico, também realizado em todas as crianças, foi detectada alteração
estrutural ou funcional cardíaca em cerca de um terço dos casos (n=67), sendo a
alteração mais frequentemente encontrada a Comunicação interauricular (CIA) em
40% dos casos (n=26), seguida da Comunicação interventricular em 15% (n=10)
(Quadro_I).
Cruzando as características do sopro com o resultado do ecocardiograma, pudemos
constatar que todas as crianças que apresentavam um SC de características
patológicas ou outras alterações no exame objectivo apresentaram um
ecocardiograma alterado; em cerca de 32% dos casos de sopro inocente, foi
igualmente detectada uma condição patológica após a realização do
ecocardiograma. Salienta-se também o facto de nenhum caso de CIA, já referida
anteriormente como a patologia mais frequente, apresentar um sopro de
caraterísticas inocentes ou outras alterações ao exame objectivo. No Quadro_I
estão igualmente discriminadas as patologias encontradas, em função das
características do sopro.
Destaca-se também uma associação estatisticamente significativa entre a idade
inferior a 24 meses e alterações detectadas na ecografia cardíaca (p<0,001)
(Quadro_II). Relacionando esta faixa etária com os achados clínicos verifica-
se, em 4 casos, a existência ao exame clínico de um SC orgânico/patológico,
sendo que nos restantes casos em que existia um SC, este apresentava
características inocentes.
Pela análise dos dados, e de acordo com o descrito no Quadro_III, a auscultação
de um SC de características patológicas tem um valor preditivo positivo de
doença cardíaca estrutural de 100%; no entanto, a auscultação de um SC inocente
não exclui a presença de doença cardíaca estrutural.
Discussão
O SC em idade pediátrica é um motivo frequente de referenciação a Consulta da
especialidade.
No estudo realizado inferimos uma associação positiva e estatisticamente
significativa entre dados clínicos (caracteristícas do SC e outros achados ao
exame objectivo compatíveis com o diagnóstico de cardiopatia) e os resultados
do ecocardiograma transtorácico, confirmando uma vez mais a importância fulcral
da clínica no diagnóstico de uma cardiopatia estrutural e funcional.
No que diz respeito aos exames complementares de diagnóstico, a realização de
ecocardiograma transtorácico com estudo de doppler persiste como o gold
standardpara o diagnóstico definitivo de cardiopatias (nomeadamente
cardiopatias congénitas) em doentes em idade pediátrica.1,8
Em cerca de 1/3 dos casos de SC com características de sopro inocente, o
ecocardiograma foi compatível com uma cardiopatia, comprovando uma vez mais de
que um SC pode ser a única manifestação. Constatamos também que, dos achados
ecocardiográficos, a CIA foi a alteração mais frequentemente encontrada, indo
de encontro ao descrito na literatura de que os defeitos do septo interaricular
são uma das cardiopatias congénitas mais frequentes (representando cerca de 5 a
10% do total de cardiopatias de acordo com as várias séries publicadas) e que,
numa percentagem significativa de casos, se apresenta clinicamente apenas como
um SC, muitas vezes de características inocentes.2,3
Verificamos que as características clínicas do SC são um elemento fulcral da
avaliação, uma vez que concluímos que um SC patológico é altamente específico
da presença de uma cardiopatia estrutural, apresentando no nosso estudo um
valor preditivo positivo de 100%.
Contudo, a auscultação de um sopro inocente não exclui a presença de doença
cardíaca estrutural, sendo por isso necessária a realização de ecocardiograma.
Verificamos na nossa análise que a maioria das crianças observadas tinha idade
inferior 24 meses; para esta faixa etária comprovou-se, à semelhança de estudos
internacionais, uma associação relevante e com significado estatístico com a
presença de alterações ecocardiográficas patológicas.
Estes dados vão de encontro aos pressupostos da American Heart Association, que
recomenda a realização de ecocardiografia em todas as crianças com SC e idade
inferior a 24 meses ainda que com SC assintomáticos, já que nesta faixa etária
a probabilidade de perante um sopro inocente se encontrar uma cardiopatia ronda
os 2%.1 Também no período neonatal (ou, para alguns autores, até às 6 a 8
semanas de vida) a ecocardiografia deve sempre ser realizada, uma vez que, na
presença de um SC audível no exame de rotina, a probabilidade de cardiopatia
aumenta de 0,6% para 54%.7
Em contrapartida, num doente em que a ausência destes achados permitem
conscientemente afirmar uma baixa probabilidade de estar perante uma patologia
do foro cardíaco, o seu seguimento pode continuar a ser realizado pelo médico
assistente, com eventual referenciação posterior se alterações patológicas
surgem em avaliações seriadas ulteriores.3
Apesar de relevante e concordante com os dados de outras séries publicadas, o
estudo apresenta algumas limitações passíveis de comprometer os resultados
estatísticos, nomeadamente o facto de se tratar de uma amostra pequena, de
conveniência e não aleatória, assim como o facto de se tratar de um estudo
retrospectivo elaborado com base em registos clínicos anteriores, em que por
vezes a descrição das características dos achados clínicos não se encontra
elaborada de forma exaustiva, o que poderia comprometer a classificação dos SC
em inocentes ou patológicos.
Contudo, permanece como um estudo importante no sentido de reafirmar a
importância da caracterização clínica do sopro cardíaca em idade pediátrica
que, de acordo com a faixa etária, é relevante na necessidade de referenciação
e/ou realização de exames complementares de diagnóstico.
Conclusões
Na sua maioria, o SC em pediatria é uma condição benigna e as características
clínicas são suficientes para diferenciação de uma condição potencialmente
patológica. Tal como descrito em estudos anteriores, alterações ao exame físico
e idade inferior 24 meses são sinais de alarme que requerem avaliação mais
detalhada, mormente por especialista em Cardiologia Pediátrica.
Afirmar, perante o doente e sua família, a benignidade de um SC inocente,
sobretudo se detectado após os 2 anos de vida, é de extrema importância. O
alerta para eventuais sinais indicadores de doença cardiovascular deve também
ser tido em conta. Porque este tipo de SC sofre frequentemente alterações com a
posição, bem como ao longo do crescimento e desenvolvimento, os pais e
prestadores de cuidados devem ser alertados para o facto de que os SC inocentes
podem desaparecer e reaparecer ao longo do curso de vida da criança.
