Adenomiose da papila de Vater
INTRODUÇÃO
Os tumores benignos da papila são pouco frequentes (1); de entre estes a
adenomiose têm uma incidência rara. A pesquisa bibliográfica sobre o tema é
reflexo disso mesmo, uma vez que se encontram apenas 9 artigos específicos
publicados sobre esta temática, indexados na US National Library of Medicine do
National Institutes of Health (PubMed).
A importância destas lesões prende-se com o facto de poderem ser causa de
icterícia obstrutiva e com a possibilidade de se tratarem de lesões pré-
malignas (2) uma vez que existem casos de adenomiose associados a
adenocarcinoma da papila.
A anatomia da papila é muito complexa, consistindo em 3 epitélios distintos:
epitélio do ducto biliar, do ducto pancreático e da mucosa duodenal; existindo
a hipótese de ocorrer a sequência adenoma-displasia-carcinoma (3).
CASO CLÍNICO
Doente do sexo feminino, 75 anos de idade, com antecedentes de hipertensão
arterial, diabetes mellitus, cardiopatia hipertensiva e fibrilhação auricular
paroxística; hipocoagulada e seguida em consulta de medicina interna.
Antecedentes cirúrgicos de cirurgia por meningioma cerebral aos 55 anos de
idade e de biopsia excisional de fibroadenoma mamário aos 64 anos.
Em Novembro de 2012 e por apresentar queixas de astenia e emagrecimento ' 13 kg
em 2 mesesrealizou TAC abdominal que evidenciou dilatação da via biliar
principal e nódulo sólido mal definido cefalo-pancreático com 16 mm de diâmetro
(Figura_1A_e_1_B).
Analiticamente sem critérios de colestase; marcadores tumorais: CEA e ca 19.9
não elevados.
A doente foi enviada à consulta de Cirurgia três meses após o início das
queixas; nessa altura (Fevereiro de 2013) apresentava-se anictérica.
Foi pedida nessa data TAC pancreática, que evidenciou: dilatação da via biliar
principal (11 mm), sem significativa dilatação das vias biliares intra-
hepáticas; ligeira dilatação do ducto pancreático (3 mm) e área vagamente
nodular de limites imprecisos discretamente mais hipodensa que o parênquima
pancreático, com uma extensão de 16 mm. Repetiu estudo analítico, continuando a
não se observar colestase e elevação dos marcadores séricos CEA e ca 19.9,
sendo de realçar o aparecimento de anemia ligeira.
A doente foi proposta para duodenopancreatectomia cefálica que decorreu sem
complicações, tendo tido alta ao 30º dia pós operatório; o motivo do longo
período de internamento prendeu-se com questões sociais.
Ao exame macroscópico da peça operatória não foi visível ou palpável qualquer
nódulo cefalopancreático; verificada acentuada dilatação da via biliar
principal e área de protusão da papila de Vater. O exame histológico da peça
operatória revelou: adenomiose da papila (Figura_2).
DISCUSSÃO
Os adenomiomas consistem em ductos pancreatobiliares agrupados em configuração
lobular e rodeados de fascículos de músculo liso (4).
A idade dos pacientes nos casos publicados até então, foi em média de 66 anos.
O diagnóstico pode ser suspeitado por endoscopia, sendo confirmado por exame
histológico. Numa série de 41 doentes, publicada em 1999 (3), Beger e
colaboradores, defendem que o exame histológico pré-operatório obtido por
endoscopia, diferencia corretamente entre lesões malignas e benignas da papila
em 90% dos casos.
Com uma incidência tão baixa a adenomiose da papila é uma hipótese diagnóstica
raramente pensada; clinicamente, estas lesões podem ser assintomáticas, ou
estarem associadas a dor epigástrica, icterícia, náuseas, vómitos e
emagrecimento; no caso da paciente analisada, esta não apresentava até ao
momento colestase, dor ou vómitos. O diagnóstico pré-operatório que motivou a
indicação para duodenopancreatectomia cefálica, foi no nosso caso, o achado de
um nódulo sólido da cabeça do pâncreas, visualizado em duas Tomografias
axiais,abdominal e pancreática, realizadas em 2 momentos distintos. No intra-
operatório e aquando do exame macroscópico da peça de duodenopancreatectomia,
constatou-se a ausência de nódulo pancreático identificável e a presença de uma
protusão da papila com acentuada dilatação da via biliar.
Quando o diagnóstico de adenomiose é suspeitado pré-operatóriamente o
tratamento consiste na ressecção local da lesão, evitando a
duodenopancreatectomia cefálica (5).
CONCLUSÕES
Com uma incidência tão baixa a adenomiose da papila é uma hipótese diagnóstica
raramente colocada; quando o diagnóstico de adenomiose é suspeitado pré-
operatóriamente, o tratamento consiste na ressecção local da lesão, evitando a
duodenopancreatectomia cefálica.
