Hallux flexus após fratura dos ossos da perna: Caso raro de encarceramento do
tendão do flexor hallucis longus
INTRODUÇÃO
A patologia do tendão do flexor hallucis longus (FHL) é muito rara1,2. A
situação mais frequentemente descrita na literatura é a tenossinovite do FHL,
na maioria dos casos afetando bailarinas, encontrando-se também descrita em
atletas de corrida1,2, nestes casos por aprisionamento do tendão no túnel
osteofibroso abaixo do sustentáculo do tálus.
A lesão do FHL secundária a fratura é raríssima, e os escassos casos descritos
relacionaram-se com fraturas do calcâneo, tálus, tíbia, fíbula (apenas 1 caso)
e secundária a colheita de enxerto perónior3,4.
Clinicamente caracteriza-se por uma contractura em flexão da articulação
interfalângica e em extensão da articulação metatarsofalângica do hallux. Esta
deformidade surge com a dorsiflexão do tornozelo e corrige com o movimento de
flexão plantar. Muitas vezes os 2º e 3º dedos também estão acometidos.
A mobilidade passiva do hallux habitualmente está preservada.
Este quadro acompanha-se de dor na face posteromedial do tornozelo exacerbada
na dorsiflexão do tornozelo e do hallux.
No estudo imagiológico, a Ressonância Magnética (RMN) ou a Tomografia
Computorizada (TC) permitem geralmente estabelecer o diagnóstico.
CASO CLÍNICO
Paciente de 39 anos, género masculino, admitido no Serviço de Urgência por
traumatismo da perna esquerda consequente a queda em altura. O estudo
radiológico revelou fratura dos ossos da perna (AO 42-A3.3) (Figura_1). Foi
submetido a redução fechada e encavilhamento bloqueado da tíbia. No período
pós-operatório imediato desenvolveu um quadro clínico de défice de extensão do
hallux e dor na região póstero-medial do tornozelo durante a dorsiflexão.
Ao exame objetivo apresentava amplitudes articulares do tornozelo mantidas e
deformidade em flexão da articulação interfalângica e em extensão da
articulação metacarpofalângica do hallux e dos 2º e 3º dedos com a dorsiflexão
do tornozelo. Esta deformidade corrigia com a flexão plantar (Figura_1).
Nas radiografias simples da perna nas incidências ântero-posterior e perfil
observou-se desvio de um fragmento de fíbula que foi parcialmente reduzido
cirurgicamente (Figura_2).
A RMN mostrou o corpo muscular do FHL capturado por um fragmento ósseo da
fíbula. Abaixo desta zona de lesão, o FHL encontrava-se espessado, com fibras
desorganizadas, mas íntegro (Figura_3).
Às 8 semanas pós-operatórias, foi submetido a exploração cirúrgica do tendão e
corpo muscular do FHL através de uma abordagem póstero-medial retromaleolar.
Verificou-se destruição das fibras do FHL e fibrose cicatricial (Figura_4). A
tração do FHL nesta área causava flexão da articulação interfalângica do
hallux. Após a lise de aderências e alongamento do tendão em Z foi possível
corrigir a deformidade com o pé em posição neutra e em dorsiflexão.
No período pós-operatório o doente foi encorajado a mobilizar ativamente os
dedos, pé e tornozelo.
Aos 6 meses após a cirurgia o paciente realizava marcha sem dor. No período
pós-operatório imediado a deformidade foi completamente corrigida, embora,
posteriormente, provavelmente por recorrência de aderências, se tenha
verificado uma perda ligeira da extensão do hallux na dorsiflexão do tornozelo
(Figura_5).
DISCUSSÃO
O FHL é um músculo do compartimento posterior profundo da perna. É o maior e
mais poderoso músculo deste compartimento. Origina-se nos 2/3 distais da face
posterior da fíbula e membrana interóssea. As suas fibras dirigem-se distal e
medialmente para formar o tendão, que atravessa a face posterior da tíbia e,
posteriormente, passa entre os tubérculos medial e lateral do tálus (Figura_6).
Depois de passar o tálus, o tendão entra num túnel osteofibroso na face plantar
do sustentáculo do tálus sendo este o local mais frequente de estenose do
tendão. Seguidamente corre entre as 2 porções do flexor hallucis brevis (FHB).
Une-se ao flexor digitorum longus (FDL) no nó de Henry para se inserir na base
da segunda falange. Durante este percurso pode ser aprisionado em 5 locais
diferentes, sendo o mais comum o túnel osteofibroso do sustentáculo do tálus,
originando um hallux em gatilho. Esta condição surge caracteristicamente em
bailarinas de ballet, estando alguns casos descritos em atletas de corrida1,2.
A deformidade em flexão do hallux causa um quadro de dor, dificuldade na marcha
e em tolerar o calçado habitual.
Trata-se de uma patologia muito rara, com poucos casos publicados na literatura
e, talvez por isso, não exista uma opção terapêutica definida como a mais
eficaz.
A síndrome do compartimento também já foi apontada como uma causa para a
deformidade em flexão dos dedos do pé, quando não se realiza atempadamente a
descompressão do compartimento5.
No caso descrito, a ausência de qualquer lesão do tendão tibial posterior ou do
flexor digitorum longus sugere que a etiologia não estaria relacionada com uma
síndrome compartimental localizado ao compartimento posterior.
Lee et al.5 publicou os resultados da correção cirúrgica da deformidade em
flexão do hallux em 11 doentes, sendo esta a maior amostra alguma vez
publicada. 5 pacientes foram submetidos a lise de aderências e plastia em Z na
junção músculo-tendinosa, acima do tornozelo, no local da fratura, e os
restantes 6 no médio-pé. No grupo em que o alongamento tendinoso foi realizado
acima do tornozelo verificou-se recorrência da sintomatologia em 3 pacientes,
um dos quais necessitou de revisão cirúrgica. Nenhum dos doentes com
alongamento do tendão no médio-pé teve recorrência da sintomatologia. Os
autores consideram que a tenólise melhora a sintomatologia mas para a remissão
completa da deformidade é necessário o alongamento do tendão ou a tenotomia.
Sugerem ainda que em caso de recidiva, a tenotomia do FLH na articulação
interfalângica pode ser uma opção para corrigir a deformidade.
No presente caso, a lesão do FHL foi secundária a uma fratura descoaptada da
fíbula, estando apenas descrito na literatura um caso semelhante.
Os autores consideram que a correção cirúrgica foi bem sucedida uma vez que a
deformidade residual é mínima, indolor, e não compromete a marcha.
Nestes casos, o maior desafio é o diagnóstico, quer pela raridade do quadro
clínico, quer pela existência de outras lesões associadas ao traumatismo, como
as lesões nervosas, que podem dificultar o diagnóstico.
