Tratamento das metástases vertebrais
INTRODUÇÃO
O tratamento das metástases vertebrais pode ser definido como um
"capítulo da Medicina" que ainda se apresenta em construção e à
procura de validação inter-pares. A dificuldade provém do facto de esta ser uma
doença multifacetada. Na realidade sob o título de metástases vertebrais
encontramos um vasto espectro de patologias tão diferentes na sua etiologia ou
idade de ocorrência quer como no seu grau de envolvimento sistémico, ósseo ou
neurológico1. O aperfeiçoamento dos protocolos de tratamento para doentes com
cancro tem no entanto conduzido a uma progressiva melhoria no prognóstico e
sobrevida média destes doentes2.
DADOS CLÍNICOS
A ocorrência de metástases ósseas é uma condição frequente em pacientes com
neoplasia3. A ocorrência de metástases vertebrais é mais frequente no segmento
torácico, verificando-se em 60% a 80% dos casos de metastização vertebral,
sendo seguida pelo segmento lombossagrado, com cerca de 15% a 30% dos casos3. A
ocorrência de metástases em mais de que um segmento da coluna vertebral é
registada em 50% dos casos. As metástases vertebrais mais comuns são, por
ordem, as provenientes do adenocarcinoma da mama, cancro do pulmão, próstata,
rim e dos tumo-res hematopoiéticos, nomeadamente linfoma ou mieloma
múltiplo4-8.
A compressão medular ocorre em 20% dos pacientes com metástases na coluna
vertebral9. Pode ser causada tanto pela compressão tumoral directa quanto pelo
colapso de um corpo vertebral no caso das lesões líticas10. O não
reconhecimento e tratamento deste tipo de lesões pode resultar num défice
neurológico permanente11.
OPÇÕES DE TRATAMENTO NA METASTIZAÇÃO VERTEBRAL
Dependendo de factores como o estágio da doença e as condições clínicas e
neurológicas de cada paciente instituí-se o tratamento para as metástases
vertebrais12. A escolha do tratamento vai depender de factores como a
existência de compromisso neurológico, do prognóstico da doença e de aspectos
re-levantes para a qualidade de vida do doente como por exemplo a presença
e nível de dor12. O diagnóstico histológico é imprescindível para a correcta
eleição do tratamento que pode ser por sua vez ser conservador ou cirúrgico.
Terapia com esteróides
Usados para reduzir o edema e a resposta inflamatória, diminuindo os défices
neurológicos e controlando a dor, principalmente nos pacientes com quadro de
mielopatia13,14. Não devem ser usados rotineiramente em pacientes com boa
função motora no início do quadro14.
Radioterapia
Este tratamento está indicado para doentes sem compromisso da estabilidade da
coluna e da função neurológica e cujos tumores sejam sensíveis à radioterapia.
A radioterapia está indicada também na presença de paraplegia por mais de 24
horas, quando existe um envolvimento de múltiplos níveis medulares, quando se
verifica uma disseminação da doença e ainda nos casos em que o estado de saúde
do paciente coíba a opção cirúrgica15. O paciente deverá ter uma expectativa de
vida de pelo menos de 3 meses. A localização anatómica do tumor, o seu tamanho,
o seu tipo histológico e o seu grau de diferenciação são alguns dos factores
de-terminantes do sucesso da radioterapia16,17.
Tratamento da dor
As lesões metastáticas são múltiplas na maioria dos casos, manifestando-se com
dor local de intensidade progressiva.
Três tipos de dor podem estar presentes: lo-calizada, referida ou
radicular. A dor localizada está geralmente presente na linha média,
acompanhada ou não de dor referida ou radicular15. É habitualmente
cons-tante e aumenta de intensidade quando o doente se encontra deitado em
repouso, podendo inclusivé acordá-lo durante o sono10. A dor radicular segue
uma distribuição conforme o segmento do dermátomo afectado pela compressão
nervosa15, aumentando de intensidade tal como nos outros tipos de dor com a
compressão causada pelo aumento da massa tumoral ou lesão lítica, podendo
piorar com a manobra de Valsalva, com a tosse e durante a pes-quisa dos
sinais de Lasègue, Kernig e Brudzinski10,13. Por último temos a dor referida
que regra geral ocorre nos casos de compres-são medular lombar como por
exemplo os casos em que metástases a nível de L1 ou L2, causam dor na
articulação sacro-íliaca, o que constitui num falso sinal de localização13.
As causas de dor por metástase óssea ainda não são totalmente conhecidas.
Existe a participação de processo inflamatório envolvendo células e mediadores
químicos, compressão neural, microfraturas, destruição de tecidos ósseos (com
distensão do periósteo), hipóxia intramedular e outros fenômenos. O tratamento
da dor relacionada com metástase segue a mesma orientação para a utilização da
escada analgésica proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), para
controle da dor oncológica, baseado na adequação da terapia farmacológica de
acordo com o nível de dor experimentado pelo doente32. Nos casos em que o
doente tem um mau prognóstico, não responde à radioterapia ou não tem indicação
cirúrgica a via passa por obter a máxima qualidade de vida possível através dos
cuidados paliativos.
Cirurgia
As principais indicações de cirurgia são a existência de dor sem resposta aos
tratamentos conservadores, deficite neurológico progressivo ou deterioração
neurológica durante ou após os tratamentos de radioterapia15. Consideram-se
ainda factores para cirurgia a existência de mielopatia, obstrução intracanalar
compressiva, instabilidade vertebral, fractura ou luxação vertebral,
radiculopatia com sintomas progressivos incontroláveis e crescimento tumoral
sem resposta à radioterapia18. Os objectivos da cirurgia são a remissão da dor,
a melhoria das funções neurológicas e a estabilização da coluna. A remoção da
massa tumoral é outro objectivo importante da cirurgia19. Se o tumor não é
sensível à radioterapia deve ser correctamente avaliada a indicação20 para
cirurgia.
Existem várias abordagens cirúrgicas para o tratamento das metástases:
A vertebroplastia, a descompressão e estabilização, a excisão intralesional ou
"debulking" e a ressecção em bloco.
A vertebroplastia percutânea, é uma técnica minimamente invasiva constituindo
opção válida no tratamento de fracturas causadas por invasão tumoral. O seu uso
estende-se também a fracturas traumáticas ou osteoporóticas, com o objectivo de
diminuir as queixas álgicas proveniente da perda de sustentação mecânica bem
como para evitar acunhamentos vertebrais através da estabilização21.
A cifoplastia é uma variante da vertebroplastia. Ambas têm bons resultados no
alívio imediato da dor levando a uma uma melhoria da capacidade funcional e de
vida do doente com pouco número de complicações operatórias devido ao seu curto
período de internamento. São procedimentos de baixa morbilidade, economicamente
viáveis, bem tolerados e de rápida execução21. Existem no entanto contra-
indicações a estas técnicas que são a possível embolia pulmonar neoplásica,
deste modo recomenda-se o uso destas técnicas apenas em casos de baixa
expectativa de vida22, défice neurológico causado por compressão intracanalar e
o não envolvimento do muro posterior vertebral pela massa tumoral pelo risco de
extravasamento do cimento ou da massa tumoral dentro do canal medular. Estas
técnicas estão normalmente indicadas para pacientes com pior prognóstico.
A descompressão/estabilização é a técnica pela qual se pode optar nos casos de
maior urgência, na presença de défice neurológico e de dor intratável. Esta
cirurgia tem como objectivo a mobilização precoce e consequente melhor
qualidade de vida do paciente16,23,24,25.
Também há indicação para descompressão/estabilização em casos de lesões
neurológicas pós fractura patológica. Uma vez indicada a cirurgia a abordagem
posterior por meio de laminectomia ampla, associada a costotransversectomia se
a lesão for no segmento torácico permite uma descompressão adequada. A
laminectomia isolada raramente permite a descompressão neste tipo de lesões,
além de poder aumentar a instabilidade. Quando se verifica uma lesão
neurológica grave é regra geral necessário optar-se por uma descompressão/
estabilização abertas26, no entanto se houver a hipótese de se optar pela
estabilização minimamente invasiva existem mais vantagens para o doente26.
O procedimento de excisão intralesional/"debulking" é mais indicado quando a
remoção da massa tumoral facilita ou aumenta o efeito de outras terapias já
efectuadas27. O tumor é abordado directamente e excisado o máximo que for
possível, para se conseguir não só uma descompressão circunferencial da medula
espinal, mas especialmente uma redução significativa da massa tumoral27.
No caso dos tumores primários a ressecção em bloco é o procedimento de escolha,
procedimento este também indicado na presença de metástases solitárias, tumores
resistentes aos tratamentos médicos e radiação desde que se encontrem também em
órgãos vitais. Os doentes devem ter uma boa expectativa de vida a médio/longo
prazo. Este procedimento está associado a um óptimo controlo local mas tem como
contra indicação a sua alta morbilidade devido à sua longa duração (entre 8 a
16 horas) e à sua complexidade técnica28.
A remoção em "bloco" da vertebra está apenas indicada em tumores
hipervasculares (especialmente metástases do carcinoma do rim) e em casos de
menores dificuldade técnica, ou seja em casos muito especificos devido à sua
alta taxa de morbilidade28.
Não existem ainda directrizes universalmente aceites em relação a este tipo de
patologia, no entanto podemos verificar na literatura sistemas de índice que
orientam os cirurgiões de coluna para o tratamento mais adequado.
Por conseguinte a definição do tratamento cirúrgico específico a ser empregue
vai ser estabelecido pela experiência do cirurgião e por índices, como os
propostos por Tokuhashi29 (Tabelas_1 e 2) e Tomita30 (Tabelas_3 e 4).
Tokuhashi facultou-nos o primeiro índice em 1990, sendo actualmente o mais
usado pelos cirurgiões de coluna29.
Neste índice, os pacientes que tenham um score igual ou inferior a 8 tem
indicação para tratamento conservador nomeadamente cuidados paliativos.
Scores entre 9 e 11 pontos tem indicação para tratamento paliativo ou
cirúrgico. Uma pontuação superior a 12 pontos tem indicação cirúrgica conforme
Tabela_3.
O score de Tomita preconiza tratamento conservador para pontuações iguais ou
superiores a 6 e cirúrgico se igual ou menor que 5, conforme Tabela_4.
Hecht31 descreve estratégias cirúrgicas de acordo com as escalas de Tomita e
Tokuhashi (Tabela_5).
Em 2008, Cappuccio et al35 publicaram o seu próprio algoritmo de tratamento
para orientar o planeamento de decisão nos casos de metastização vertebral, com
base num estudo retrospectivo de 43 pacientes (Figura_1). De acordo com estes
autores o tratamento tem de ter uma abordagem multidisciplinar que só é
possível através da participação activa do oncologista, do radioterapeuta, do
cirurgião e do médico paliativista33,34.
Figura_1
Gasbarrini et al. conduziram um estudo clínico prospectivo em 2010, com 202
pacientes para avaliar a eficácia deste algoritmo35.
CONCLUSÃO
A ocorrência de metástases vertebrais é mais frequente na coluna torácica3.
Estas tem regra geral origem no adenocarcinoma da mama, cancro do pulmão,
próstata, rim, linfoma ou mieloma múltiplo4-8. A compressão medular ocorre em
20% dos casos e ocorre pela compressão causada directamente pela massa tumoral
ou pelo colapso vertebral no caso das lesões líticas10. Dependendo de factores
como o estágio da doen-ça e as condições clínicas e neurológicas de cada
paciente instituí-se o tratamento12. O tratamento pode ser conservador através
da terapia com esteróides, radioterapia ou tratamento paliativo ou então
cirúrgico e é baseado em índices como os de Tokuhashi29 ,Tomita30 ou Capuccio35
sendo o primeiro o mais usado pelos cirurgiões de coluna29. Hecht31 descreveu
estratégias cirúrgicas de acordo com as escalas de Tomita e Tokuhashi. O
aperfeiçoamento dos protocolos de tratamento para doentes com metástases
vertebrais tem conduzido a uma progressiva melhoria no prognóstico e sobrevida
média destes doentes.
