Técnica out-in: Uma forma natural de fazer artroscopia da anca
INTRODUÇÃO
A artroscopia da anca, é uma das grandes inovações na cirurgia ortopédica,
estando atualmente em grande evolução e expansão.
A anca é uma das últimas articulações em que a cirurgia tradicional, tem vindo
a ser gradualmente substituída pela cirurgia artroscópica, sobretudo no caso de
patologias como o conflito femoro-acetabular, lesões de labrum, anca de
ressalto, sinovites, corpos livres, tumores intra-articulares e artrite
séptica. A artroscopia da anca é um procedimento complexo, com uma longa curva
de aprendizagem, tecnicamente exigente e demorado na sua execução, limitado a
alguns cirurgiões com experiência em artroscopia e cirurgia da anca.
Necessita instrumental específico, mesa ortopédica de tração, ópticas adequadas
(30 e 70º) e amplificador de imagem1,2,3.
As complicações possíveis1,4,5-12, podem ser graves se o procedimento não é
efetuado de forma adequada. Incluem desde lesões cartilagíneas e lesão do
labrum, por uma má penetração articular, até lesões perineais e neurológicas,
por uma tração prolongada e inadequada. No entanto esta técnica implica um
baixo grau de agressividade e morbilidade cirúrgica, quando bem executada.
As indicações para este procedimento aumentaram imenso nos últimos anos, fruto
do desenvolvimento da técnica e sobretudo da compreensão e tratamento do
síndrome de conflito femoro-acetabular (CFA).
HISTÓRIA
Um dos pioneiros da artroscopía, Michael Burman13, nos anos 30, afirmava que
"na anca, com o artroscópio, não é possível ver mais do que o colo do
fémur, sendo o espaço articular femoro-acetabular virtual e impossível de
visualizar", sendo este o "estado da arte" até final dos anos
70.
No inicio dos anos 70, Lanny Johnson e James Glick2, propõem o uso de tração,
para descoaptar a articulação e permitir a introdução do artroscópio, no espaço
central intra-articular.
A artroscopía da anca desenvolve-se então no sentido de uma técnica, em que a
tração é aplicada no início do procedimento, a penetração articular é efetuada
com um sistema de agulhas e guias canulados, sendo desta forma o espaço intra-
articular central o primeiro a ser abordado (técnica in-out). É efetuada desta
forma pela maioria dos artroscopistas. O paciente é posicionado em decúbito
dorsal ou lateral2, 14. O manuseamento dos instrumentos é difícil e há
necessidade de um artroscópio longo de 70º. Os compartimentos central e
periférico são de difícil observação e tratamento. O tempo de tração e a dose
de radiação são elevados.
A artroscopía mantinha-se, um procedimento difícil, com longa curva de
aprendizagem, sendo considerada uma técnica cirúrgica menor, com poucas
indicações.
Segundo a expressão de Reinhold Ganz15, 16 estamos no domínio do "peep-
show", a verdadeira cirurgia é aquela a "céu aberto".
No final dos anos 90, Reinhold Ganz, descreve o síndrome de conflito femoro-
acetabular (CFA) e o seu tratamento a "céu aberto" pela técnica da
luxação segura da anca15.
Nos anos 90, os franceses Henri Dorfman e Thierry Boyer17 e o alemão Michael
Dienst5, propõem uma técnica artroscópica, em que se inicia a artroscopía pelo
espaço articular periférico, sem tração, e se progride em seguida para o espaço
articular central com tração (técnica out-in).
A compreensão do conflito femoro-acetabular, da fisiopatologia, e das
possibilidades terapêuticas, torna esta patologia, a moda da última década, na
patologia da anca do adulto jovem.
A procura de tratamentos menos agressivos, mais simples para o cirurgião e,
sobretudo, para o doente, conduz ao desenvolvimento de técnicas cada vez menos
invasivas.
A abordagem mini-invasiva anterior, associada ao uso de artroscópio
(artroscopia "seca"), foi desenvolvida por alguns autores como M. Ribas18, 19 e
F. Laude20, M. Lincoln21 ou J. K. Sekya22. A abordagem de Hueter, permite
acesso à face anterior da articulação. É efetuada uma capsulotomia anterior em
T, que permite, com a ajuda de afastadores, a visualização do colo do fémur, em
cerca de 240º da sua circunferência.
É aplicada tração em mesa ortopédica, a articulação é visualizada com
artroscópio de 30º e/ou 70º. A cartilagem acetabular e femoral, a fóvea
acetabular, o ligamento transverso, o ligamento redondo e o labrum são
visualizados e explorados, permitindo a extração de corpos livres, sinovectomia
e exérese, reinserção ou reconstrução do labrum acetabular.
Sem tração é efetuado o tempo periférico: osteocondroplastia femoral,
sinovectomia, tenotomia do psoas, exérese de corpos livres, etc.
Paralelamente a artroscopia da anca evolui, e cada vez mais se procuram efetuar
os procedimentos por esta técnica cirúrgica.
Pela técnica clássica (in-out), com o paciente em decúbito dorsal ou lateral
efetuada por cirurgiões como Villar, Glik, Byrd, Philipon1,2,3,23 ou de uma
outra forma, (out-in) desenvolvida e utilizada por cirurgiões como Michael
Diens5, na Alemanha, Frederic Laude20 em França ou Eric Margalet24 em Espanha.
EXPERIÊNCIA PESSOAL
O interesse na patologia do conflito femoro-acetabular, surge após o Congresso
Americano de 2006 (AAOS - Chicago) e a leitura dos artigos de Reinhold
Ganz15,16 e Manuel Ribas18.
Em 2008, em Paris, nas jornadas "Advances in Hip Arthroscopy", partilhamos a
experiência de alguns dos melhores artroscopistas do Mundo, o que aumentou o
nosso entusiasmo para as possibilidades da artroscopia da anca.
Foi nesta data, aproveitando este evento, fundada em Paris, a "International
Society for Hip Artroscopy". Desde esta altura iniciamos o estudo e o
tratamento do conflito femoro-acetabular.
Efetuamos entre 2006 e Junho de 2012, 5 luxações seguras da anca, 17
artroscopias da anca (diagnosticas, sinovectomia, exérese labrum,
osteocondroplastia), e 42 artrotomias pela técnica anterior mista de Ribas,
(25) algumas vezes iniciadas por artroscopia, e convertidas para técnica
aberta.
Ao longo deste tempo tivemos oportunidade de partilhar experiência s com Manuel
Ribas. Aprendemos princípios importantes:
"O dos quadrantes" na osteocondroplastia femoral.
A importância em preservar o labrum.
A avaliação dinâmica da anca durante o procedimento - "manobra de
conflito per-operatória" - de forma a confirmar a resolução do conflito ou seja
do choque femoral no rebordo acetabular.
É importante planear e executar o planeado.
É muito importante perceber durante a cirurgia que o conflito foi resolvido.
Em Junho de 2012, visitamos, num programa "Surgeon-to-Surgeon", Frederic Laude,
em Paris e Eric Margalet, em Barcelona, cirurgiões que efetuam artroscopia da
anca pela técnica out-in, e fomos confrontados com uma facilidade
surpreendente, com um descomplicar do procedimento, com maior facilidade
técnica, com muito menos tempo cirúrgico, com menor e menos tempo de tração,
sem uso de amplificador de imagem.
Em Julho de 2012 mudamos o nosso paradigma. Começamos a fazer artroscopia da
anca pela técnica out-in. De Julho de 2012 a Dezembro de 2012 (6 meses),
efetuamos 30 artroscopias da anca por esta técnica
TÉCNICA CIRÚRGICA
A experiência adquirida com a abordagem anterior minimamente invasiva associada
a artroscopia "seca" (Ribas M) constitui a base fundamental para a evolução
para a técnica artroscopica out-in (Laude F. e Margalet E.).
O princípio desta técnica artroscópica, é o conhecimento e o aproveitamento do
espaço de Hueter, delimitado no plano superficial pelo tensor da fáscia lata, e
pelo sartório, e no plano profundo pelo curto glúteo e ilío-psoas. Através
deste plano temos acesso à face anterior da articulação da anca. (Figura_1).
Figura_1
Passamos os mesmos planos usados na via mini-invasiva anterior.
Posicionamento
O doente é colocado em decúbito dorsal, em mesa ortopédica, de forma a ser
possível a tração e descoaptação da anca. Deve-se testar sempre pré-
operatoriamente a eficácia da tração, com radiologia. O tempo de tração pode
ser prolongado, sendo importante a proteção, dos pés e da zona perineal
sobretudo do sexo masculino. A anca é colocada em ligeira flexão e rotação
interna.
O amplificador de imagem, é usado para localizar o grande trocânter e o centro
da cabeça femoral, o que permite uma melhor e mais correta orientação. É
colocada uma pinça, como referencia do centro da cabeça femoral, facilitando
assim a orientação intra-operatória (Figura_2).
Figura_2
Portas
São marcados o grande trocânter (GT), a espinha ilíaca antero-superior (EIAS),
uma linha transversa tangente à extremidade do GT e outra que vai da EIAS ao
tubérculo de Gerdy (Figura_3).
Figura_3
São usadas 2 ou 3 portas, e frequentemente uma 4 porta acessória para a
colocação das âncoras.
Porta 1: Porta antero-lateral (AL), posicionada 1 cm anterior à extremidade
proximal do grande trocânter, entre o tensor da fáscia lata e o pequeno glúteo.
É usada uma cânula de 4 mm para avançar em direção à face anterior e superior
do colo femoral, facilmente palpável. Na transição da face anterior para
superior sente-se o ressalto da parte refletida do recto femoral. A cânula é
colocada sob a face anterior do colo femoral, e com movimentos oscilantes, de
"limpa para-brisas", criamos um espaço virtual na gordura pré-
capsular. O artroscópio é introduzido nesta porta.
Porta 2: Porta antero-medial (AM), passa anteriormente ao tensor da fáscia lata
(este plano é facilmente palpável), distando da porta 1, cerca de 4-5 cm (2-
3 dedos transversos) e da EIAS 6 a 8 cm (3-4 dedos transversos). Introduzimos a
cânula de 4 mm, com um inclinação superior e medial de cerca de 45º.
Progredimos no espaço entre o sartório e recto femoral medialmente e o tensor
da fáscia lata e os glúteos lateralmente. O colo femoral é facilmente palpável
na sua face anterior, delimitando-se os seus limites lateral e medial. É a
habitual porta de trabalho.
Porta 3: Porta antero-medial proximal (AMP), está no mesmo plano intermuscular
da porta 2, colocada proximalmente 3-4 cm, e ligeiramente lateralizada, 1 a 1,5
cm, em relação a esta. A cânula 4 mm é introduzida, como na porta 2, palpando e
definindo o colo femoral. Esta porta é utilizada habitualmente para colocar a
cânula de "afastamento", ou se necessário como porta de trabalho
acessória.
Porta 4: Porta antero-lateral distal acessória (ALD), é colocada na plano da
Porta 1, cerca de 4-5 cm distal. A cânula progride em direção ao centro da
cabeça femoral. Esta porta é usada para a colocação das âncoras, pois permite
um bom ângulo de introdução. Quando é necessário afastar o labrum para
trabalhar o rebordo acetabular pode-se passar um fio de sutura e tracionar o
labrum, através desta porta (porta usada na técnica de Ribas).
Como em qualquer artroscopia as portas podem ser intercambiáveis, e sempre que
necessário são abertas portas acessórias.
Capsulotomia
A porta 1 é usada para introdução do artroscópio. Um cânula de artroscopía de
5,5 mm, é deslizada sobre a primeira cânula. O artroscopio de 30º ou de 70º é
introduzido. O artroscopio de 70º permite maior amplitude de visão, no entanto
pela maior facilidade de utilização (experiência adquirida na artroscopia do
joelho) pode ser usado o artroscópio de 30º. Na porta 2 introduz-se, de forma
direta, sem cânulas ou hemicanulas, a ponteira de radiofrequência (turbo-VAPR),
triangulando, "encontram-se" no espaço virtual pericapsular (Figura
4A). A parte anterior da cápsula, a única onde não existem inserções
musculares, é a nossa zona de trabalho. Esta apresenta-se recoberta por uma
pequena película adiposa, sob a qual aparecem as fibras esbranquiçadas da
cápsula. Neste plano observa-se a cápsula, com a sua cor esbranquiçada ,
medialmente as fibras do iliopsoas que se inserem na cápsula e lateralmente o
pequeno glúteo. A cápsula é a única zona "branca". É facilmente palpável o
limite lateral e medial do colo femoral. Progredindo proximalmente, é possível
sentir e visualizar a porção refletida do recto femoral (Figura_4C). Nesta
altura se há duvida na zona de trabalho, podemos confirmar o posicionamento com
uma imagem de radioscopia.
Figura_4
Triangulando os instrumentos é possível ver a ponta da ponteira de
radiofrequência, iniciando assim a preparação , com desbridamento do tecido
adiposo e efetuando a capsulotomia em T (Figura_4_B). A capsulotomia, é
efetuada de fora para dentro. A cápsula é espessa e a orientação das fibras
longitudinal. Uma secção longitudinal é efetuado ao longo do colo do fémur,
procurando coloca-la entre os 2 feixes do ligamento ilio-femoral (nem sempre
bem definidos) (Figura_4_D). Iniciamos a capsulotomia distalmente no colo e
progredimos proximalmente, com cuidado e procurando visualizar o labrum, para
não o danificar. A cor do labrum è diferente e a orientação das fibras
transversal, sendo facilmente identificável (Figura_4_E). Desinserimos a
cápsula do rebordo acetabular, na extensão mínima necessária para visualização
e necessária correção do labrum ou tectoplastia (Figura_4_F).
1º Tempo: Espaço articular periférico
Inicia-se com a exploração do espaço articular periférico visualizando o
labrum, o colo do fémur, a cápsula e a sinovial. Efetuam-se os gesto
necessários: sinovectomia, extração de corpos livres, tenotomia do psoas
(Figura_5). No caso de conflito tipo PINCER, desbridamos, com radiofrequência o
rebordo acetabular, procurando delimitar nesta fase a zona óssea a retirar, de
acordo com o previamente planeado (de forma aproximada, por cada mm corrigimos
2º)
Tempo articular central
Coloca-se a tração, para visualizar o compartimento central. A tração
necessária é menor, que na técnica clássica, in-out, uma vez que a cápsula já
se encontra aberta, e porque a descoaptação necessária é menor. Neste tempo
cirúrgico observa-se o acetábulo pela Porta 1-AL e se necessário também pela
porta 2-AM, o que permite a sua visão na totalidade. Usamos o artroscópio de
30º e se necessário aumentar o campo de visão, o artroscopio de 70º.
Avalia-se o labrum, a cartilagem, a sinovial, o ligamento redondo, o ligamento
transverso (Figura_6). Procede-se aos gesto cirúrgicos necessários: exérese
corpos livres, sinovectomia, acetabuloplastia na extensão necessária e
previamente planeada, desbridamento cartilagíneo, microfracturas, cola de
fibrina e reinserção de labrum (Figura_7).
Figura_6
Figura_7
A porta 4, permite um bom ângulo de introdução para as âncoras.
2º Tempo: Espaço articular periférico
Retira-se a tração, é colocado o tabuleiro inferior da mesa ortopédica.
Observa-se o espaço periférico onde efetuamos os gestos no colo femoral, como a
osteocondroplastia femoral ou a exérese tumoral (Figura_8). Seguimos o
princípio dos quadrantes. Efetuamos sempre as provas dinâmicas. (manobra de
conflito per-operatória) para comprovar a resolução do conflito. Avaliamos o
ganho de mobilidade, sobretudo de rotação interna, nos casos de rigidez da
anca.
Figura_8
O tempo de tração é menor e todos os gestos possíveis por artroscopia
realizáveis.
MATERIAL E MÉTODOS
De Julho de 2012 a Dezembro de 2012 (6 meses), efetuaram-se 30 artroscopias da
anca, pela técnica out-in, em 30 pacientes ( 17 do sexo masculino e 13 do sexo
feminino). Excluímos as 2 primeiras efetuadas, pois foram convertidas em mini-
open.
A idade média é de 38 anos (mínimo 20 e máximo 54). O lado direito apresenta
algum predomínio (19 ancas).
Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente, com RM das ancas
e Rx da bacia/ancas em face e Rx de perfil das ancas na incidência de Dunn a
45º (Figura_9). O paciente preenche uma escala de Womac, no pré-operatório. No
dia da cirurgia é realizado um questionário, preenchida uma escala de Harris e
aplicada escala de EVA (Gráficos_1, 2 e 3). São registadas as mobilidades
articulares. É avaliado o índice acetabular, ângulo CE de cobertura acetabular
e o ângulo alfa. São avaliados e registados sinais específicos de cada
patologia, como "cruzamento de linhas" "pistol grip", no caso de CFA, ou zonas
de osteólise como no encondroma. Nos casos de CFA o grau de desgaste articular
é avaliado e os pacientes classificados segundo a classificação de Tonnis (26).
Todos os procedimentos são gravados em formato digital.
Figura_9
O principal diagnóstico foi o CFA (25 pacientes). 1 caso de sinovite, 1 anca de
ressalto do poas, 1 encondroma do colo do fémur, 1 sequela de doença de Perthes
e um "os acetabuli".
Os CFA, 14 são tipo CAM, 3 PINCER e 8 Mistos. Quanto ao grau de desgaste
articular, 17 Tonnis-0, 5 Tonnis-1 e 3 Tonnis-2.
Efetuou-se osteocondroplastia femoral em 22 pacientes. Tenotomia do psoas em 4.
Num caso, de revisão de osteocondroplastia, a extração de âncoras da
articulação.
As lesões de labrum estão presentes na zona 2 e 3. A reparação e reinserção do
labrum foi efetuada em 13 ancas, shaving labral em 2 e exérese do labrum em 1.
Em 11 pacientes foi realizada acetabuloplastia.
As lesões cartilagíneas, quando presentes, estão localizadas na zona 2 e 3,
excepto em 2 casos em que se localizam na zona 5 (lesões de contragolpe).
Efetuado shaving cartilagíneo e microfracturas em 3 pacientes, microfracturas e
cola de fibrina para estabilização de fragmento cartilagíneo27 em 2 e apenas
shaving associado ao gesto de acetabuloplastia em 2.
Num paciente foi realizada sinovectomia da anca.
Em 2 pacientes foi associado um tempo artroscópico trocantérico.
Os passos cirúrgicos seguem a mesma lógica da técnica mini-invasiva anterior.
O tempo médio de cirurgia é de 2h15m (varia entre 1h15m e 3h). O tempo médio de
tração é de 48m (varia entre 5m e 1h40m). O tempo médio, no tratamento de um
CFA, com tempo acetabular, reparação do labrum e osteocondroplastia femoral, é
de 2h 25m, sendo o tempo de tração de 48 minutos.
Não necessita de Kit específico, não necessita de material de radiofrequência
complexo.
Uma capsulotomia pequena, com o ramo superior do T, mais ou menos alargado,
permite trabalhar em toda a articulação. A ajuda de "afastadores" (cânulas ou
fio de sutura passado no rebordo capsular, como fazíamos na técnica aberta)
permite uma melhor visualização sem necessidade de capsulectomia. Em casos de
hiperlaxidez ou anca displásica pode ser efetuada a sutura da cápsula, de forma
a minimizar o risco de instabilidade ou luxação da anca28.
No pós-operatório é feita prevenção de calcificações, com Acemetacina 90 mgr ou
Indometacina 150 mgr, durante 30 dias22.
O tempo de uso de canadianas, com carga protegida e mobilidades limitadas, vai
de 2 a 6 semanas (2 semanas: artroscopia simples, sem reparação labral; 3
semanas: reparação labral, sem microfraturas; 6 semanas, das quais as primeiras
3 em descarga completa, se efectuado tratamento de lesão cartilagínea com
microfracturas20,30.
Seguimos os nossos pacientes de forma protocolada, sendo o esquema de avaliação
repetido aos 4 meses e 1 ano, de forma a ser realizada uma avaliação prospetiva
dos resultados.
Numa avaliação preliminar, pode-se constatar que a recuperação é mais fácil e
mais rápida, que a satisfação dos pacientes é maior.
A procura de um procedimento artroscópico, não pode de forma alguma, substituir
um procedimento corretamente efetuado.
Tivemos uma queimadura elétrica no antebraço e três parestesias transitórias na
região perineal.
CONCLUSÃO
Durante as últimas décadas houve grandes avanços na cirurgia aberta da anca,
principalmente na artroplastia da anca, primária e de revisão, devido à
evolução do conhecimento da patologia, dos materiais e das técnicas cirúrgicas.
O paradigma da cirurgia mini-invasiva leva à procura de soluções cirúrgicas,
cada vez menos agressivas, com incisões menores e o dano das estruturas a ser
minimizado.
O surgimento e a compreensão da patologia da anca dolorosa no adulto jovem e do
síndrome do conflito femoro-acetabular como uma das suas principais e mais
frequentes causas, mudou a atitude na cirurgia da anca. Assiste-se atualmente a
um grande desenvolvimento das técnicas cirúrgicas conservadoras da anca em
detrimento da artroplastia, ou como forma de "atrasar" e/ou evitar a
artroplastia.
A cirurgia artroscópica da anca, pela sua complexidade, estava "reservada" a um
grupo pequeno de patologias e sobretudo a um conjunto muito pequeno de
cirurgiões.
O reconhecimento do síndrome do conflito femoro-acetabular como uma causa de
dor, de lesão labral, de lesão cartilagínea, de perda de mobilidade e,
sobretudo, da evolução precoce para artrose, leva a um interesse crescente no
seu tratamento. A cirurgia conservadora da anca é hoje claramente aceite, seja
na forma de luxação segura da anca, na forma de cirurgia mini-invasiva por via
anterior ou por artroscopia.
A maior frequência dos tratamentos cirúrgicos de preservação da anca, permitiu
o reconhecimento e diagnóstico de muitas outras patologias, passíveis de serem
tratadas por estes métodos, e sobretudo por artroscopia.
A técnica artroscópica clássica (in-out), implica uma entrada direta na
articulação, sob controlo radiológico, obrigando a uma tração mais forte. A
entrada das agulhas e guias, sem visão direta, pode lesar o labrum e a
cartilagem. É necessário ter um kit específico para artroscopia da anca
(agulhas, litinol, guias, e cânulas)
Esta técnica permite uma visão direta da articulação sem capsulotomia, e também
por isso, algo limitada, no entanto, sempre que é necessário efetuar gestos
cirúrgicos no labrum , rebordo acetabular ou colo do fémur é necessário efetuar
a capsulotomia, sendo o habitual numa artroscopia terapêutica.
As dificuldades experimentadas na execução desta técnica, levaram-nos a
procurar soluções e novas variantes da técnica artroscópica.
A técnica artroscópica out-in, com entrada no espaço periférico da anca, com
capsulotomia anterior, mimetizando a maioria dos gestos efectuados na via
anterior, seja na cápsula, no acetábulo ou no colo femoral, permite o
"aproveitamento" da experiência adquirida na técnica "aberta",
diminuindo a curva de aprendizagem e facilitando a execução técnica.
Após o tempo articular central, o membro inferior é libertado da mesa de
tração, permitindo a livre mobilização da anca e um melhor acesso ao colo
femoral. É de extrema importância a execução dos gestos planeados e a
confirmação da resolução do conflito, executando a "manobra de conflito" intra-
operatória, com visão direta da articulação
Esta técnica artroscópica (out-in), permitiu uma resolução mais natural e
eficaz na maioria das patologias intra-articulares da anca, nomeadamente dos
conflitos femoro-acetabulares, sendo na atualidade o nosso procedimento de
primeira escolha.
Esta técnica permitiu um grande avanço, no desempenho, na qualidade, na
efetividade da técnica artroscópica, tornando o procedimento menos complexo. É
uma evolução natural para quem tem experiência artroscópica e em cirurgia da
anca, sobretudo com a abordagem anterior.
Necessita de menos material específico, tem menos gastos de material, tornando
o procedimento menos dispendioso.
O uso de amplificador de imagem (radiologia) é mínimo, sendo mesmo dispensado
por alguns cirurgiões, o que é benéfico para o doente e para a equipa cirúrgica
O tempo cirúrgico é mais curto, a tração efetuada é menor e o risco de
complicações também.
A possibilidade de instabilidade associada a uma larga "capsulectomia", pode
ser minimizada por uma capsulotomia "mínima" e eventualmente por uma sutura
capsular.
É uma forma mais natural de fazer artroscopia da anca.
