Ressecção artroscópica de osteoma osteóide intra-articular na transição cabeça-
colo femoral
INTRODUÇÃO
A entidade clínica designada osteoma osteoide foi descrita pela primeira vez
por Jaffe[1-3] em 1935. É considerado um tumor ósseo benigno de pequenas
dimensões que cursa frequentemente com dor intensa[2-7]. Esta lesão apresenta
uma área central, o nidus, constituído essencialmente por tecido ósseo e
osteoide circunscrito por um halo de tecido esclerótico[2-5].
Ocorre sobretudo como uma lesão solitária, apesar de estarem descritos casos de
osteoma osteoides com mais de que um nidus circunscrito pelo mesmo halo de
tecido esclerótico[2,6].
O tamanho diferencia-o do osteoblastoma, que apresenta sempre uma dimensão
superior a 2 cm[2,3].
O osteoma osteoide não manifesta localmente um comportamento agressivo e não
apresenta potencial para malignização[2,7].
É relativamente frequente em pacientes jovens, com idades compreendidas entre
os 5 e os 25 anos, com uma relação sexo masculino:feminino de 2:1[2,4,5,7].
Constitui 10-12% de todos os tumores ósseos benignos e 3% de todos os tumores
ósseos primários[2,3].
Quanto à sua localização, em mais de 50% dos casos ocorre na região metafisária
e diafisária dos ossos longos, sobretudo no fémur e tíbia proximal2,3,7, e em
5-13% dos casos tem uma localização intra ou periarticular[8,9,10].
O sintoma mais frequente é a presença de dor, cursando tipicamente com aumento
da sua intensidade durante a noite e aquando do repouso, não apresentando
qualquer relação com a atividade física[2,3,4]. O seu alívio ocorre com a toma
de antiflamatórios não esteroides[2,3,4]. Quando a localização da lesão é intra
ou periarticular poderá observar-se: derrame articular, sinovite, alterações
degenerativas, limitação da mobilidade ou contracturas musculares[2,3]. Alguns
autores demonstraram a existência de inúmeras fibras nervosas localizadas no
nidus e próximas a áreas ricas em arteríolas, onde precisamente ocorre uma
elevada síntese de protaglandinas[2,11]. Estas moléculas tem um papel
fundamental como mediadores da dor e da vasodilatação, levando à estimulação
dos terminais nervosos[2,11].
Na maioria dos casos o exame de escolha numa fase inicial é a radiografia[1-5].
As lesões localizadas na cortical podem apresentar uma área arredondada de
osteólise envolvida por um halo de tecido esclerótico[1,2,5]. Apesar da
cintigrafia óssea apresentar elevada sensibilidade, não é considerada um método
específico para determinar as características distintas destas lesões[2]. O
papel da ressonância magnética (RM) é controverso, a literatura considera que a
acuidade diagnóstica é inferior a tomografia computorizada (TC) na deteção do
nidus e que a presença de edema ósseo associado a alterações das partes moles
pode confundir o diagnóstico[2,3,12]. A TC é considerada o exame complementar
de diagnóstico de eleição, sendo fundamental para caracterizar a correta
posição anatómica do nidus e para ajudar no diagnóstico diferencial com outras
entidades[2,3,12].
No passado a abordagem cirúrgica era o "gold standard", a opção
pela ressecção do tumor resultava frequentemente na cura do paciente, existindo
apenas um baixo risco de recidiva aquando da remoção incompleta da lesão[2-5].
Até 1990 a excisão cirúrgica aberta era a única opção de tratamento[2,4,7].
Hoje as técnicas percutâneas minimamente invasivas são a opção de eleição para
o tratamento do osteoma osteoide[2,3]. Os avanços tecnológicos observados nas
últimas décadas permitiram a utilização da TC para localizar e orientar o
tratamento percutâneo desta entidade, nomeadamente a excisão percutânea, a
ablação por radiofrequência, a fotocoagulação por laser, etc[2-5].
Recentemente a cirurgia artroscópica ganhou popularidade no tratamento de
osteomas osteoides de localização intra e periarticular. Na última década, as
indicações para a artroscopia da anca têm aumentado e alguns autores descrevem
bons resultados associados a ressecção artroscópica de osteoma osteoides
[2,13,14].
CASO CLÍNICO
Paciente de 39 anos de idade, sexo masculino, raça caucasiana, que recorreu à
consulta de Ortopedia por queixas de dor na anca direita com um ano de
evolução. Não apresentava história de traumatismo prévio. A dor localizava-se
na região inguinal com irradiação ao joelho homolateral. O paciente referia
agravamento da sintomatologia com o exercício, contudo as queixas eram
sobretudo mais intensas à noite aquando do repouso. Como fator de alívio
mencionou a toma de antiflamatórios não esteroides, especificamente de ácido
acetilsalicílico.
No exame objetivo observou-se sobretudo uma limitação da rotação interna
provocada pela dor, um FADIR positivo e um FABER negativo, colocando-se a
possibilidade de patologia intra-articular. O "Nonarthritic hip
score" (NAHS) pré-operatório era de 58,75.
As radiografias não apresentavam qualquer alteração. A cintigrafia, a RM e
sobretudo a TC revelaram uma lesão na porção anterior da transição cabeça-colo
femoral compatível com osteoma osteoíde (Figura_1).
O paciente foi submetido a biópsia e ressecção artroscópica com fresa (Figura
2). O exame histológico confirmou o diagnóstico.
Após a cirurgia o paciente referiu alívio completo da dor prévia, e 13 meses
após o procedimento não apresentava qualquer sinal de recorrência (Figura_3).
O "Non-arthritic hip score" (NAHS) pós-operatório da última
reavaliação era de 100.
DISCUSSÃO
Na grande maioria dos casos, o diagnóstico do osteoma osteoíde é considerado
relativamente fácil, contudo quando a lesão apresenta uma localização intra ou
periarticular, o seu diagnóstico pode ser desafiante[3,4,9]. Desta forma, e
nestas situações, não é incomum o atraso no diagnóstico e no tratamento
subsequente3,4,9.
Várias opções para o tratamento deste tumor foram descritas na literatura ao
longo dos anos[2-5,8-10,13,14]. O tratamento médico está apenas reservado para
pacientes que apresentam uma lesão inacessível cirurgicamente ou quando a sua
remoção acarreta uma morbilidade inaceitável[15].
O tratamento destes tumores consiste na excisão/ablação cirúrgica intralesional
[2,3,4].
Até à última década as técnicas percutâneas minimamente invasivas guiadas por
TC foram consideradas o método de eleição para o tratamento do osteoma osteoide
[2,3,4]. A ablação por radiofrequência é um dos métodos mais utilizados,
apresentando taxas de sucesso entre os 88-100%[2,3,8,10]. A literatura é
escassa na aplicação desta técnica quando a lesão é intra ou justa-articular
[3]. Adicionalmente, a escolha deste procedimento geralmente não permite a
recolha de material para estudo anatomo-patológico e quando a lesão apresenta
uma localização articular não é infrequente algum grau de destruição
iatrogénica da cartilagem aquando do tratamento[3].
Nos últimos anos, as indicações para artroscopia da anca tem aumentado,
nomeadamente no tratamento dos osteomas osteoides[2,3,13,14]. Esta técnica
permite a biópsia da lesão e de imediato a sua ressecção com utilização de uma
fresa ou a sua ressecção em bloco[3,14,15]. Outras vantagens são a
possibilidade de diagnóstico e tratamento de eventuais lesões associadas
[3,14,15]. Não obstante, nesta técnica é mais difícil localizar a lesão, mesmo
com a utilização do intensificador de imagem. Este facto é facilmente
justificável, porque quando se explora o compartimento central, a área de
superfície acessível média é limitada a 68-75% da articulação e além disso o
osteoma pode apresentar uma localização subcondral[16].
A ressecção artroscópica em bloco pode apresentar duas desvantagens quando
comparada com a ressecção com fresa: a primeira porque aumenta potencialmente o
risco de fratura, apesar de Mardones et al terem mostrado que a ressecção de
até 30% do quadrante antero-lateral da transição cabeça-colo não altera de
forma estatisticamente significativa a capacidade de carga do fémur proximal
[17], a segunda poderá ser uma maior e não tão precisa ressecção condral,
dependendo da localização da lesão. A vantagem é que a biópsia poderá ser menos
difícil de executar[3].
Os casos de ressecção artroscópica de osteoma osteoides na anca têm vindo a
aumentar, contudo ainda faltam estudos comparativos com as técnicas até então
mais utilizadas. Provavelmente apenas no futuro poderemos tirar conclusões
sobre qual o método que mais beneficiará os nossos pacientes. De momento a
artroscopia da anca é mais uma opção no tratamento destas lesões, sendo
considerado um método exigente, com uma longa curva de aprendizagem e
minimamente invasivo, que apresenta excelentes resultados funcionais aliados a
uma elevada satisfação dos pacientes.
