Fratura do côndilo medial do úmero na criança
INTRODUÇÃO
Descrita inicialmente por Granger em 1818, a fratura do côndilo medial do úmero
em idade pediátrica é uma lesão rara, constituindo menos de 1% de todas as
fraturas do cotovelo. O traço de fratura estende-se através da metáfise medial
e separa-a, conjuntamento com o epicôndilo, do resto do úmero. Por definição, o
traço de fratura envolve a superfície articular da tróclea.
As fraturas do côndilo medial não devem ser confundidas com fraturas do
epicôndilo medial, que também envolvem a coluna medial mas são
extraarticulares. Ambas as fraturas são de difícil diagnóstico em crianças
jovens, especialmente antes do núcleo de ossificação secundário se ter formado
[1,2,3,4,5]. O recurso a outros meios auxiliares de diagnóstico, como a
artrografia, ecografia e ressonância magnética podem ser fundamentais para a
realização do diagnóstico.
Em 1965, Kilfoyle classificou as fraturas do côndilo medial do úmero em três
tipos, de acordo com o grau de afastamento do fragmento ósseo[6] (Figura_1).
Sendo lesões Salter-Harris tipo IV, as fraturas do côndilo medial instáveis ou
com afastamento dos topos ósseos, requerem redução aberta e fixação interna. É
importante uma redução anatómica dos fragmentos ósseos, de forma a preservar a
cartilagem de crescimento e prevenir a limitação funcional por incongruência
articular. O tratamento conservador está reservado para fraturas estáveis, não
cominutivas e com mínima diastase dos topos ósseos.
CASO CLÍNICO
Menino de 9 anos de idade referenciado ao Serviço de Urgência após acidente em
veículo motorizado do qual resultou traumatismo do cotovelo que foi alvo de
tentativa de redução por familiar não médico. Apresentava deformidade e edema
acentuado do cotovelo, sem alterações neurovasculares associadas.
Radiologicamente, observou-se uma fratura do côndilo medial do úmero, com
desvio e sem luxação do cotovelo, Kilfoyle tipo III (Figura_2).
De urgência, foi submetido a redução aberta, transposição anterior do nervo
ulnar e fixação com fios de kirschner (Figura_3).
Manteve uma imobilização gessada braqui-palmar, que foi retirada às 5 semanas
de pós-operatório conjuntamente com os fios de Kirschner (Figura_4).
Aos 4 meses de pós-operatório o doente encontravase totalmente assintomático,
com a fratura consolidada em posição anatómica e com uma mobilidade simétrica
dos cotovelos (Figura_5). Segundo o Mayo Elbow Performance Score apresentava um
total de 100% e a classificação do Quick-Dash Score foi de 0%.
Figura_5
DISCUSSÃO
Apesar de rara em idade pediátrica, a hipótese diagnóstica de fratura do
côndilo medial do úmero deve ser colocada em casos de lesão da coluna medial do
úmero. O diagnóstico tardio pode levar a complicações, que variam desde a não-
união do fragmento ósseo à necrose avascular da tróclea associada a uma
deformidade com cubitus varus, impotência e limitação funcional[1,3,8,9].
Dor, edema e equimose sobre a face medial do cotovelo, associadas a impotência
funcional com posição típica do cotovelo a 90ºde flexão, fazem parte da
constelação de sinais e sintomas que acompanham este tipo de fraturas. Com
menos frequência, é descrita a luxação do cotovelo ou alterações
neurovasculares, especialmente por compressão do nervo ulnar
[1,2,4,5,7,10,11,12].
O conhecimento da idade em que os diferentes centros epifisários do cotovelo
ossificam e se tornam radiologicamente visíveis é importante para a compreensão
e descrição deste tipo de fraturas: o epicôndilo medial está presente aos 5
anos e a tróclea só está completamente ossificada pelo 9º Figura_5. Arco de
mobilidade do cotovelo aos 4 meses de pós-operatório. ano de idade,
dificultando o diagnóstico de fratura do côndilo medial, pelo facto do traço de
fratura ser primariamente através da cartilagem[3,4,7]. Neste sentido, em caso
de suspeita, diagnóstico deve ser confirmado por ecografia, artrografia,
tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Nas fraturas sem desvio ou com desvio mínimo, Kilfoyle tipo I, o tratamento
conservador é consensual. Já as fraturas Kilfoyle tipo II com desvio e as tipo
III devem ser anatomicamente reduzidas e estabilizadas. Neste tipo de fraturas,
a redução aberta é necessária, dado que o edema associado é geralmente
importante e, por outro lado, é absolutamente necessário proteger o nervo
ulnar. A fixação pode ser realizada com 2 fios de Kirschner, paralelos ou
perpendiculares, se possível no segmento metafisário.
Sendo as fraturas do côndilo medial do úmero intra-articulares, Salter-Harris
tipo IV, o diagnóstico precoce é extremamente importante, de forma a se obterem
bons resultados e se evitarem complicações, sendo o tipo de tratamento adaptado
à personalidade da fratura[1,4,7].
