Artroplastia total do joelho Tempo total de internamento, complicações e
reinternamentos a 30 dias
INTRODUÇÃO
Ao envelhecimento da sociedade ocidental corresponde um incremento da patologia
osteoarticular, com particular preferência pelas articulações da coxa e joelho.
Esta tendência é agravada pela modificação dos hábitos de vida e trabalho, e
consequente aumento do sedentarismo e obesidade [1-3]. O tratamento gold
standard da gonartrose é a artroplastia total do joelho (ATJ), com melhores
resultados aparentes para a técnica cimentada [4,5]. Nos dois primeiros anos de
registo, o Centro Hospitalar Leiria e Pombal (CHLP) foi responsável por 677
intervenções do tipo em 4456 nacionais, afirmando-se como principal executante
da técnica a este nível [6]. Numa tendência crescente da necessidade desta
intervenção, e no esforço pela contenção de custos, procura-se cada vez mais a
redução do tempo total de internamento. Existe discordância sobre qual o limite
de tempo mínimo aceitável para internamento, pela assumpção que a alta
excessivamente precoce se associa a maior mortalidade, maior taxa de
complicações pós-cirúrgicas, maior taxa de reinternamentos a curto prazo e
maior tempo de permanência nas unidades de reabilitação [7-9]. A falta de
conclusões definitivas resulta também na dificuldade em definir quais as
complicações pós-cirúrgicas relacionadas com a artroplastia, existindo
inclusive um estudo recente a tentar conciliar as várias opiniões [10]. O
objetivo deste estudo é determinar se uma redução no tempo total de
internamento se traduz num maior número de complicações pós-cirúrgicas e
reinternamentos precoces, para a realidade do Serviço de Ortopedia 2 do CHLP,
entre 1 de julho de 2007 e 30 junho de 2012.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo e longitudinal, com assumpção de um poder de análise à
priori de 0,05 para erro tipo I (a) e um poder estatístico de 0,8 (1-b).
Universo populacional de 899 indivíduos, com gonartrose de grau 3 ou superior
(segundo classificação radiológica de Ahlbåck), submetidos a artroplastia total
do joelho, primária e cimentada, entre 1 de julho de 2007 e 30 de junho de
2012, executada por nove ortopedistas do Serviço de Ortopedia 2, do Centro
Hospitalar Leiria e Pombal (previamente designado por Hospital de Santo André),
Leiria, Portugal. A técnica cirúrgica foi executada sob isquemia, por via
pararrotuliana interna. Todos os doentes seguiram os protocolos hospitalares de
antibioterapia profilática (cefuroxima 750mg 8/8 horas, 3 dias, ou eritromicina
1g 12/12 horas, 3 dias em caso de alergia conhecida a beta-lactâmicos, com
primeira toma 1 hora antes da incisão cirúrgica), tromboprofilaxia (com
enoxaparina numa dose 0,5mg/Kg/dia, com início no dia de intervenção e fim 12
dias após a alta) e analgesia. Colheita e tratamento estatístico multivariável
de dados relativos à idade, sexo, tempo de internamento, complicações até 30
dias após a intervenção (manifestações infeciosas, complicações de sutura,
manifestações hemorrágicas, manifestações tromboembólicas, manifestações
gastrointestinais, manifestações musculoesqueléticas, enfarte agudo do
miocárdio, morte), readmissão hospitalar até 30 dias após a alta, tempo de
internamento aquando da readmissão hospitalar.
O tratamento estatístico foi executado com auxílio do programa IBM SPSS
Statistics v.20.0.0, da International Business Machines Corporation.
RESULTADOS
A idade média à data da cirurgia foi de 70,8±6,8 anos, com 724 doentes com
idade igual ou superior a 65 anos (80,5%). Observou-se predomínio do sexo
feminino, com 630 (70,1%) doentes operadas. A média do tempo de internamento
desceu de 6,95±1,48 dias, entre 1 de julho de 2007 e 31 de dezembro de 2007,
para 4,07±0,32 dias entre 1 de janeiro de 2012 e 30 de junho de 2012. A mediana
desceu de 7 dias no primeiro semestre em estudo e 4 dias para o último semestre
em estudo.
O número de doentes com complicações até 30 dias após a intervenção foi de 35
(3,9%), com 13 (1,4%) infeções (10 infeções da ferida cirúrgica, 3 infeções
profundas), 7 (0,8%) deiscências de sutura, 7 (0,8%) fenómenos hemorrágicos (5
hemorragias da ferida cirúrgica, 1 acidente vascular cerebral hemorrágico, 1
anemia hemorrágica), 2 (0,2%) fenómenos tromboembólicos (1 acidente isquémico
transitório, 1 trombose venosa profunda), 3 (0,4%) manifestações
gastrointestinais (1 perfuração de víscera oca, 1 íleo paralítico complicado, 1
gastrite), 1 (0,1%) fratura periprotésica, 1 (0,1%) enfarte agudo do miocárdio,
2 (0,2%) mortes (1 de causa desconhecida, 1 pelo acidente vascular cerebral
hemorrágico referido) (Quadro_I).
O número de doentes reinternados até 30 dias após a alta foi de 57 (6,4%), 18
(2,0%) por inflamação de etiologia não infeciosa, 15 (1,7%) por infeção (12
infeções da ferida cirúrgica, 3 infeções profundas), 8 (0,9%) deiscências de
sutura, 5 (0,6%) fenómenos hemorrágicos (3 hemorragias da ferida cirúrgica, 1
acidente vascular cerebral hemorrágico, 1 anemia hemorrágica), 2 (0,2%)
fenómenos tromboembólicos (1 acidente isquémico transitório, 1 trombose venosa
profunda), 2 (0,2%) manifestações gastrointestinais (2 perfurações de víscera
oca), 1 (0,1%) fratura periprotésica, 1 (0,1%) enfarte agudo do miocárdio. Dos
restantes reinternamentos, 5 (0,5%) ocorreram por patologias não relacionadas
com o procedimento em estudo e 1 (0,1%) por suspeita não confirmada de acidente
isquémico transitório.
Não se observou relação estatísticamente significativa entre o número de dias
de internamento e complicações até 30 dias após a intervenção (p=0,2019) ou
reinternamento até 30 dias após a alta (p=0,280). Nem a idade nem o sexo dos
doentes teve relação com complicações até 30 dias após a intervenção (p=0,077
e p=0,191 respetivamente) e reinternamento até 30 dias após a alta (p=0,231 e
p=0,191 respetivamente). O número total de dias de internamento após readmissão
(até 30 dias após a alta) foi de 443 dias, num total de 4900 dias de
internamento, representando 9,0%. (Figuras_1 e 2)
Figura_1
Figura_2
DISCUSSÃO
Apesar de incidir sobre um universo amostral de uma população real não
discriminada, o estudo realizado apresenta limitações. A ausência de um registo
único estatal impede a notificação de complicações observadas no serviço de
urgência de outro hospital. O registo clínico intrahospitalar é muitas vezes
insuficiente. O viés subsequente resulta na potencial subnotificação de
fenómenos.
O prazo de 30 dias escolhido permitiu a comparação direta com os estudos
observacionais de Cram et al e de Ibrahim et al, incidentes sobre 28938 e 12108
indivíduos, respetivamente, submetidos ao mesmo tipo de intervenção [11, 12].
Este prazo tem como contrapartida ignorar fenómenos ocorridos a médio e longo
prazo, como é observável pela ligeira discrepância qualitativa e quantitativa
entre as complicações e os reinternamentos, com uma diferença temporal
resultante apenas do tempo de internamento inicial. Como exemplo, num estudo
sobre a incidência de infeções periprostéticas da anca e joelho, apenas 27%
destas foi diagnosticada até aos 30 dias pós-operatórios [13].
A hipótese em estudo, que questionava uma relação entre um menor número de dias
de internamento e um maior aparecimento de complicações (e reinternamentos)
precoces, não se confirmou. O mesmo havia sido já observado por Vorhies et al,
também dentro do plano Medicare [7]. Não pode a mesma conclusão ser extrapolada
para médio ou longo prazo.
A redução do número de dias de internamento, de 7 para 4 dias em mediana,
reflete uma alteração protocolar dos serviços de Ortopedia e Medicina Física e
Reabilitação para os doentes submetidos a artroplastia total do joelho
primária. Este protocolo pressupõe uma flexão passiva de 90º e um straight leg
raise test positivos para o final do primeiro dia pós-cirúrgico, ao mesmo tempo
que tenta autonomizar os doentes precocemente na deambulação apoiada. Ao quarto
dia pós-cirúrgico, deverá o doente ser capaz de uma flexão ativa de 90º e de
deambulação apoiada com carga parcial sobre o membro operado. O número médio de
dias de internamento inicial (4,07±0,32 dias) observado no último semestre
deste estudo está ainda acima do conseguido por alguns hospitais americanos
(3,7-3,8 dias) [11]. A relação custo-benefício desta ação levada a extremos é
motivo de discussão internacional, com alguns autores a referirem-na como
irrelevante, na medida em que uma alta precoce obrigará a reabilitação noutra
instituição, e poderá incorrerer num risco acrescido de reinternamento e
reintervenção [8, 9].
Apesar de não se ter encontrado significância estatística, parece haver uma
maior propensão para o aparecimento de complicações precoces na população mais
envelhecida (p=0,077). A diferença de idades é pequena, com uma média de idades
para doentes sem complicações de 70,67±6,88 anos e para doentes com
complicações de 72,75±4,93 anos.
O número total de complicações deste estudo (3,9%) é semelhante ao observado
por Cram et al (3,3-4,1%), mas bastante inferior ao observado por Ibrahim et al
(6,5%, 8,2%, 7,7%, para as etnias caucasiana, hispanoamericana e afroamericana,
respetivamente) [11, 12]. Numa outra ordem de grandeza, Mnatzaganian et al num
estudo do tipo, incidente em indivíduos do sexo masculino com idade igual ou
superior a 65 anos, apresentam uma taxa de complicações durante o internamento
inicial de 42% [14].
A percentagem de complicações infeciosas (1,4%) encontra-se entre os valores
encontrados por Cram et al (0,7%-0,8%) e Ibrahim et al (3,6%, 4,7%, 5,2%) [11,
12]. A perceção do número total de infetados não é definitiva na medida em que
a diferenciação entre inflamação, infeção superficial e infeção profunda,
particularmente no contexto pós-cirúrgico precoce em estudo, não é objetiva nem
consensual. É critério do serviço diferenciar infeção de inflamação quando um
dos seguintes se observa: sinais inflamatórios presentes por mais de 21 dias,
hematoma, exsudação hemática/purulenta, elevação dos marcadores inflamatórios
(número de leucócitos, proteína C reativa, velocidade de sedimentação
eritrocitária), o que está de acordo com os critérios advogados pelo Surgical
Infection Study Group [15]. Por exemplo, com uso de critérios diagnósticos
semelhantes, Gaine et al observaram 22 (9,6%) infeções num prazo temporal de
seis semanas pós-cirúrgicas, numa população em estudo de 229 elementos
submetidos a ATJ, enquanto tanto Pulido et al como Kurtz et al (em contexto de
hospitais urbanos não universitários), encontraram percentagens de 1,1% e
1,26%, respetivamente [13, 16, 17]. Estritamente para infeções profundas, os
valores encontrados no nosso estudo (3 casos confirmados, 0,3%) estão bastante
abaixo do descrito por Wilson et al (1,6%), pese embora este último estudo
incida sobre um prazo bastante mais alargado [18]. Não existindo diferença
entre a profilaxia antibiótica empregue no Serviço e a advogada
internacionalmente, há interesse em averiguar qual ou quais os momentos em que
a hipotética infeção possa ocorrer, melhorando atitudes e procedimentos
relacionados, no pré, peri e pós-operatório. No nosso estudo, esta suposição é
reforçada pela perceção de desenvolvimento de complicações inflamatórias/
infeciosas em intervenções realizadas com grande proximidade temporal. A
averiguação desta suspeição carece da elaboração de outro estudo.
A tromboprofilaxia mecânica por mobilização e deambulação precoces, associadas
à tromboprofilaxia química, parecem justificar o menor número de complicações
tromboembólicas obs ervadas (0,2%), apesar de semelhança nos fenómenos
hemorrágicos (0,8%) quando em comparação com outras publicações [8, 11, 12, 19-
21]. Nem todas cumprem o período de observação do nosso estudo. Para os mesmos
30 dias, Cram et al, observaram percentagens de 1,7-2,4% para fenómenos
tromboembólicos e 0,6-0,8% para fenómenos hemorrágicos [11]. Cumprindo o mesmo
prazo, Ibrahim et al registaram fenómenos tromboembólicos de 1,4%, 1,7% e 0,5%
e hemorrágicos de 0,3%, 0,7% e 0,2% para as etnias caucasiana, hispanoamericana
e afroamericana, respetivamente [12]. Também White et al observaram fenómenos
tromboembólicos em 1,7% dos doentes, reforçando ainda que o diagnóstico era
feito, em média, 7 dias após a cirurgia [20]. Numa meta-análise recente com
23475 doentes, realizada apenas para ambiente intrahospitalar (cumprindo as
atuais linhas orientadores de tromboprofilaxia), 1,09% dos doentes apresentou
fenómenos tromboembólicos (0,63% para trombose venosa profunda e 0,27% para
tromboembolismo pulmonar) [21]. Perante esta disparidade, não será de excluir
uma potencial menor capacidade diagnóstica de trombose venosa profunda
subclínica no CHLP, ou mesmo na subnotificação do fenómeno em registo clínico
no período intrahospitalar.
O número algo elevado de deiscências de sutura (0,8%), maioritariamente
resultantes de queda, poderá ter relação com a incapacidade de alguns doentes
em lidar com a deambulação apoiada. Existe necessidade de determinar
objetivamente qual ou quais os fatores em causa para este fenómeno.
Apesar de não considerada como complicação do procedimento na maioria dos
estudos sobre o assunto, a notificação de complicações gastrointestinais tanto
peri como pós-operatórias, procura a inclusão de todos os doentes com clínica
aguda ou agudização de patologia crónica resultantes da prescrição analgésica
pós-cirúrgica. É protocolo do serviço recorrer a um inibidor de bomba de
protões (esomeprazol 20mg/dia) como forma de atenuar a agressão à mucosa
gástrica pela analgesia por anti-inflamatórios não esteroides. Neste contexto,
e excluindo uma situação de íleo paralítico pós-cirúrgico imediato (cujo risco
de desenvolvimento está aumentado em qualquer cirurgia major), apenas 3 (0,3%)
doentes padeceram de complicações potencialmente relacionadas com a prescrição
analgésica (1 perfuração de víscera oca, 1 anemia hemorrágica por laceração
mucosa gástrica, 1 gastrite).
Dos 899 doentes, apenas um (0,1%) regressou por fratura periprotésica pós-
traumática, de baixa energia (queda da própria altura). O padrão de fratura foi
infra-articular (diafisária, abaixo da quilha tibial), mantendo-se a boa
implantação da componente tibial, classíficável como do tipo IIIA por Felix,
Stuart e Hanssen (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota) [22]. Este padrão de
fratura é de relativa raridade, com Tabutin, Cambas e Vogt a apresentarem
apenas seis casos do tipo numa série de 96 fraturas periprotésicas do joelho
[23].
O único (0,1%) enfarte agudo do miocárdio, não fatal, observado, está na mesma
ordem de grandeza com a observação de Cram et al (0,3%) e com a de Ibrahim et
al (0,4%-0,7%) [11, 12]. As duas (0,2%) mortes ocorridas no período em estudo
estão também em linha com os mesmos estudos [11, 12].
O número total de reinternamentos até 30 dias após a alta (57; 6,4%) reflete
algumas das complicações observadas. Excluiu as ocorridas durante o período de
internamento, bem como as resolvidas em episódio de urgência. Os dois
indivíduos falecidos durante o episódio no Serviço de Urgência não tiveram
internamento, pelo que foram excluídos nesta variável (número total de
indivíduos incluídos: 897). Noutro estudo, incidente sobre 4057 indivíduos
submetidos a ATJ, o número de reinternamentos para o mesmo limite temporal foi
228 (5,6%), pese embora terem incidido sobretudo na agudização de doenças
crónicas, com preferência pelas patologias de foro cardiovascular [7]. No
estudo de Mnatzaganian et al [14] já referido, foi registado o número total de
reinternamentos após artroplastia total da anca ou joelho, indiferentemente da
causa, em 819 homens com 65 anos ou mais, residentes na Australia. Dos 498
doentes submetidos a ATJ, a percentagem de reinternamentos até 90 dias após a
intervenção foi de 17,5%, e também aqui a agudização de patologia
cardiovascular teve grande relevo (segunda causa de reinternamento, após causas
musculoesqueléticas) [14].
Dos doentes internados por suspeita de infeção (33; 3,7%), sensivelmente metade
(15) confirmaram o estado infecioso superficial ou profundo. Aos restantes 18
foi dada alta com diagnóstico de inflamação local. Estes dados parecem sugerir
uma baixa especificidade na deteção de infeções da ferida cirúrgica pelas
linhas de orientação do Surgical Infection Study Group [15]. Num contexto pós-
cirúrgico, a elevação dos marcadores inflamatórios (antes das três semanas)
associado a sinais inflamatórios locais poderão ter suscitado o internamento
preventivo, pelo estigma particular que a infeção de artroplastia total do
joelho representa. Aos três doentes com diagnóstico de infeção profunda,
procedeu-se electivamente ao primeiro tempo de revisão de artroplastia total do
joelho com aplicação de espaçador de cimento, após resultados microbiológicos
com antibiograma e um período de antibioterapia profilática com cotrimoxazol
(960mg 12/12h) e ácido fusídico (500mg 8/8h).
CONCLUSÕES
Os dados obtidos neste estudo estão em concordância com o que se observa na
literatura internacional. A redução do tempo de internamento inicial não
alterou o número de complicações ou readmissões. Sem existir significância
estatística, parece existir uma propensão para o aparecimento de maior número
de complicações na população mais envelhecida. O método de diferenciação entre
inflamação local e infeção da ferida cirúrgica revelou-se pouco específico,
ficando-se a desconhecer a sua sensibilidade.
