Avaliação de sintomas em doentes sem perspetiva de cura
Introdução
A partir do último século, o aumento da longevidade conduziu ao aumento do
número de pessoas que sofrem de doenças crónicas, passando a morte a acontecer
com frequência no final de uma doença crónica evolutiva. Mas o facto de se
passar a viver mais tempo não implicou que se passasse a morrer melhor (Neto,
2006b). O modelo de medicina curativa, agressiva, centrado no ataque à doença
não se coaduna com as necessidades deste tipo de doentes, necessidades essas
que têm sido frequentemente esquecidas.
Com o objetivo de preconizar o conforto e a qualidade de vida como ideais a
seguir, surge, a partir de 1968, o movimento dos cuidados paliativos,
definindo-se como uma resposta ativa aos problemas decorrentes da doença
prolongada, incurável e progressiva, na tentativa de prevenir o sofrimento que
ela gera e de proporcionar a máxima qualidade de vida possível a estes doentes
e suas famílias. São cuidados de saúde ativos, rigorosos, que combinam ciência
e humanismo (APCP, 2006a).
Em Portugal o número de serviços e programas de cuidados paliativos tem uma
expansão ainda muito limitada (Marques et al., 2009). Os doentes que necessitam
destes cuidados, como é o caso dos doentes portadores de cancro e de SIDA, os
doentes com insuficiência de órgãos (cardíaca, respiratória, hepática, renal)
em fases avançadas, os doentes com doenças neurológicas degenerativas e graves,
os doentes com demências e os idosos, entre muitos outros (APCP, 2006a; APCP,
2006c) são, se olharmos para os serviços de internamento de medicina interna
dos hospitais de agudos, a maioria dos doentes atendidos, sendo portadores de
uma ou mais das patologias citadas. Contudo, e dado que 90% das mortes ocorrem
após doença crónica e avançada, e que todos os serviços que cuidam destes
doentes têm a responsabilidade de proporcionar adequados cuidados paliativos
(APCP, 2006b), é necessário que todos os elementos que constituem a equipa
possuam formação na área. Mas, antes de mais, é importante conhecer os doentes,
os seus problemas, as suas necessidades, pois só com base num conhecimento
sustentado da realidade podemos atuar eficaz e ativamente no alívio do
sofrimento dos doentes e famílias.
A escolha deste tema resulta do facto de trabalharmos num serviço de medicina
de um hospital de agudos e, como tal, prestamos cuidados a diferentes tipos de
doentes. Os internamentos têm diferentes finalidades; embora alguns tenham uma
vertente curativa, na sua maioria, os internamentos, ou melhor os
reinternamentos, prendem-se com agudizações ou exacerbações da patologia de
base, sendo, a maior parte dos doentes assistidos portadores de doença crónica,
progressiva e incurável, doentes terminais e doentes agónicos; que
beneficiariam, caso houvesse, de um programa de cuidados paliativos.
Com o desenvolvimento deste trabalho pretendemos caracterizar os doentes sem
perspetiva de cura assistidos nos serviços de medicina de um hospital de
agudos, fazendo um levantamento dos sintomas que os mesmos apresentam, assim
como a sua intensidade. Partindo da questão Qual a intensidade dos sintomas
nos doentes sem perspetiva de cura internados nos serviços de medicina de um
hospital de agudos?, este estudo tem os seguintes objetivos: identificar quais
os sintomas percecionados pelos doentes sem perspetiva de cura internados nos
serviços de medicina de um hospital de agudos; analisar a evolução dos sintomas
entre o primeiro e o sexto dia de internamento; identificar algumas das
estratégias implementadas no controlo sintomático dos doentes e analisar o
efeito das estratégias implementadas na intensidade dos sintomas percecionados
pelos doentes.
Com os resultados deste estudo, pretende-se sensibilizar os profissionais de
saúde envolvidos nesta realidade para as necessidades destes doentes, de modo a
desencadear a adoção de estratégias que visem apoio personalizado e eficaz.
Enquadramento teórico
Ao longo do século XX foram muitos os avanços da medicina, permitido um aumento
da esperança média de vida e concomitantemente um aumento dos doentes com
doenças crónicas, avançadas e progressivas, para quem não há possibilidade de
cura.
Em 2002, a Organização Mundial de Saúde definiu Cuidados Paliativos como uma
abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes, e suas famílias,
que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável e/ou grave e com
prognóstico limitado, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso
à identificação precoce e tratamento rigoroso dos problemas não só físicos,
como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais (APCP, 2006c, p. 2).
Os cuidados paliativos são hoje considerados um imperativo ético e
organizacional, configurando, por isso, um direito humano (European Federation
of Older People - EURAG, 2004 cit. por Neto, 2006b), cujos pilares básicos
assentam no controlo de sintomas físicos e psicológicos; na comunicação eficaz
e terapêutica; no apoio à família e no trabalho em equipa multidisciplinar
(Twycross, 2003; Neto, 2006b), centrando-se os elementos numa mesma missão e
objetivo: o bem-estar e a qualidade de vida do doente, numa perspetiva global e
holística do seu sofrimento. Contudo, na opinião de Pincombe, Brown e
McCutcheon (2003), os princípios dos cuidados paliativos ainda não são
integrados de forma ajustada aos doentes internados em hospitais de agudos,
sendo o sofrimento associado ao período terminal da vida dos doentes com
doenças crónicas e incuráveis frequentemente negligenciado e insuficientemente
tratado pelos profissionais de saúde.
Os sintomas constituem a razão das principais queixas de qualquer doente. Os
resultados dos estudos efetuados indicam que não é possível intervir nas
restantes tarefas que baseiam a prática de cuidados paliativos, se os sintomas
não estiverem suficientemente controlados (Neto, 2006b). Na insuficiência
cardíaca, patologia frequente nos doentes internados nos serviços de medicina
interna dos hospitais de agudos, prevalece a existência de sintomas e o
comprometimento da qualidade de vida, devendo a mesma ser especificamente
tratada, de acordo com Goodlin (2009), com medidas paliativas.
Palma et al. (2008) efectuaram um estudo num serviço de medicina interna de um
hospital universitário com doentes portadores de doenças crónicas em fases
avançadas, cujo objetivo foi pesquisar e estimar a frequência de sintomas
físicos, psicológicos e delirium, recorrendo às seguintes escalas: Confusion
Assessment Method para avaliar a presença de delirium; a Edmonton Symptom
Assessment System (ESAS) para avaliar a presença de sintomas físicos e a
Hospital Anxiety and Depression Scale para avaliar a existência de sintomas
psicológicos. De acordo com os resultados obtidos com a ESAS, os sintomas mais
frequentes foram cansaço, anorexia, dor, insónia, nervosismo e sonolência. Este
estudo mostra que existe uma frequência muito alta de sintomas, tanto físicos
como psicológicos, em doentes com doenças crónicas avançadas hospitalizados, e
que estes sintomas com frequência não são detetados ou são avaliados
insuficientemente pelos profissionais de saúde.
Com o objetivo de estimar a prevalência de sintomas angustiantes em doentes
hospitalizados em serviços de medicina interna, medicina pulmonar e
cardiologia, num hospital universitário norueguês, Sigurdardottir e Haugen
(2008) desenvolveram um estudo, recorrendo também à Edmonton Symptom Assessment
System; fazia também parte dos objetivos do estudo estimar no total dos doentes
internados quantos seriam doentes paliativos. Os resultados permitiram concluir
que mais de um terço dos doentes internados nos referidos departamentos foram
definidos como paliativos. A maioria dos doentes relatou sintomas angustiantes,
nomeadamente: dispneia (70%) e falta de bem-estar geral (70%); outros sintomas
relatados por esse grupo foram a boca seca (58%), a fadiga (58%), a depressão
(41%), a ansiedade (37%), dor em repouso (30%) e dor ao movimento (42%).
Embora os sintomas sejam tratados individualmente, frequentemente os doentes
têm múltiplos sintomas coexistentes; por este facto, a adoção de uma avaliação
multidimensional permite a formulação de uma estratégia terapêutica mais eficaz
(Dalal, Fabbro, e Bruera, 2006).
Metodologia
Trata-se de um estudo do tipo quantitativo, descritivo ' analítico e
longitudinal. Tem como população os doentes sem perspetiva de cura internados
em serviços de medicina de hospitais de agudos; a amostra foi constituída pelos
doentes que apresentavam os seguintes critérios: estar internado num dos 2 dos
serviços de medicina interna de um hospital de agudos durante o mês de julho de
2009; ter mais de 18 anos; ser portador de doença crónica; disponibilizar-se, o
doente, familiar ou cuidador, a participar no estudo; e ser dado consentimento
informado por parte do doente, família ou cuidador, depois de elucidados sobre
os objetivos da investigação.
Instrumentos de colheita de dados
Tendo em atenção a problemática e os objetivos do estudo, optamos pela
utilização de um questionário e aplicação da Escala de Avaliação de Sintomas de
Edmonton (ESAS).
Procedimento
Após obter autorização institucional, definiu-se que a colheita de dados seria
realizada durante o mês de julho de 2009, em dois dos serviços de medicina de
um hospital de agudos.
Adquirida autorização institucional e consentimento informado, procedeu-se à
aplicação do questionário e da ESAS a todos os doentes que reuniam critérios de
inclusão na amostra.
Antes de aplicar a ESAS, que ocorria no primeiro dia de internamento, foi feito
o levantamento prévio de algumas informações pertinentes, através do
questionário, nomeadamente: características sóciodemográficas, diagnóstico,
antecedentes pessoais, terapêutica em ambulatório e terapêutica instituída na
admissão, assim como o estado de consciência do doente, recorrendo aos registos
de enfermagem do aplicativo informático SAPE (Sistema de Apoio à Prática de
Enfermagem).
A ESAS é um instrumento de avaliação multidimensional que integra sintomas
físicos e psicológicos, é constituído por um conjunto de subescalas visuais
numéricas que pretendem medir a intensidade de 9 sintomas (dor, cansaço,
náusea, depressão, ansiedade, sonolência, apetite, sensação de bem estar e
falta de ar), em que 0 zero significa ausência de sintoma e 10 dez
corresponde ao pior grau de gravidade do sintoma ou da forma como é sentido,
devendo colocar-se um círculo em redor do número da escala (0 a 10) que
corresponde à intensidade da perceção do sintoma.
Se o doente se apresentasse consciente e orientado, a aplicação da escala era
efetuada ao próprio doente, caso contrário, seria preenchida por um familiar,
cuidador ou profissional de saúde envolvido nos cuidados. Nestes casos, as
escalas sintomáticas subjetivas como: cansaço, depressão, ansiedade e sensação
de bem-estar não eram preenchidas, conforme indicado pelos autores da ESAS. A
segunda avaliação foi efetuada ao sexto dia de internamento, tendo em conta a
demora média (cerca de 6/7 dias); no momento da alta, quando o tempo de
internamento era inferior a seis dias, ou quando o doente era transferido para
outro serviço ou unidade hospitalar.
Processamento dos dados
No final da recolha dos dados, os mesmos foram transcritos para o programa de
estatística Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) na versão 16.0,
para posteriormente serem tratados.
Os resultados obtidos serão avaliados em função da sua significância, tendo
como valor crítico p=0,05.
Apresentação e discussão/análise dos dados
De acordo com os critérios de inclusão, selecionaram-se 150 indivíduos. Deste
grupo, terminaram o estudo 139 indivíduos, uma vez que no decorrer do mesmo, 10
faleceram e 1 desistiu da participação. No período em que foi efetuada a
colheita de dados foram internados nos referidos serviços, um total de 182
pacientes. Destes, 82,41% reuniam os critérios para participar no estudo; os
restantes 17,59% não eram doentes crónicos. Concluímos então, que grande parte
dos doentes assistidos nos serviços de medicina do referido hospital são
portadores de doença crónica, progressiva e incurável, oncológica ou não,
doentes terminais e doentes agónicos; o que vai de encontro à realidade
encontrada noutros estudos, como por exemplo o de Sigurdardottir e Haugen
(2008).
Quanto à patologia, 127 pacientes (84,67%) tem patologia não-oncológica. No
entanto, não é possível mencionar a percentagem relativa a cada uma das
patologias, uma vez que a maioria dos doentes é portadora de pluripatologias,
nomeadamente: acidentes vasculares cerebrais com múltiplas sequelas,
insuficiência de órgãos (cardíaca, respiratória, renal, hepática; sendo maior a
incidência das duas primeiras), patologias osteoarticulares com evolução
avançada e elevado grau de incapacidade, demências (Alzheimer, Parkinson,
demência vascular, etc.). Foram também incluídos no estudo indivíduos
portadores de paralisia cerebral e ainda indivíduos com pneumonias e derrames
pleurais, patologias essas que à partida seriam curáveis, mas que por se
manifestarem em doentes acamados e com idade muito avançada as torna demasiado
graves e debilitantes. Em relação aos doentes oncológicos (15,33%), foram
definidos como tal, os doentes com cancro metastizado, internados por
descontrolo de sintomas, e que já tinham sido submetidos a tratamentos de
índole curativa, sem êxito, e os doentes com metástases em que se desconhecia a
localização do tumor primário e foram internados para estudo; verificando-se
que as neoplasias mais frequentes são de: mama (4,67%), pulmão (1,33%), cérebro
(1,33%), cólon (1,33%), reto (1,33%), estômago (1,33%), fígado (1,33%) e
próstata (1,33%).
A maioria dos doentes incluídos no estudo são portadores de doença não-
oncológica, ao contrário da maioria dos estudos consultados que recorreram ao
uso de ESAS. Desta dissemelhança pode encontrar justificação no facto de, num
primeiro momento, a medicina paliativa ter sido dirigida para os doentes
oncológicos. Contudo, existe hoje evidência científica de que se verificam
benefícios clínicos quando os doentes com patologia crónica, avançada e
irreversível são incluídos em programas de cuidados paliativos.
Níveis de intervenção
Tendo por base a experiência diária do trabalho desenvolvido neste tipo de
serviços (Medicina Interna), foi elaborada uma lista de intervenções que
pretendiam responder à maioria das necessidades, nomeadamente: avaliação e
orientação da situação, revisão terapêutica, apoio à família e intervenções da
equipa multidisciplinar.
A avaliação e orientação da situação, assim como a revisão terapêutica
aconteceram em todos os casos estudados.
O apoio à família foi desenvolvido em 6,00% dos participantes, segundo os
registos efetuados pela equipa de enfermagem. O facto deste número ser reduzido
poderá não corresponder corretamente à realidade vivenciada, pois nem sempre o
apoio à família é documentado pela equipa, sendo o mesmo prestado de forma
informal, sem lugar nem tempo próprio. De acordo com Lora González (2007), a
família constitui o marco de referência do doente, é um elemento ativo no
processo terapêutico que requer também cuidados, para que ela, conjuntamente
com a equipa multidisciplinar, possa cuidar do doente.
A referenciação para outros técnicos da equipa multidisciplinar faz parte das
tarefas decorrentes de qualquer avaliação, e como tal, foram orientados 14,00%
dos casos para o serviço social, o apoio da medicina física e reabilitação foi
pedido em 4,67% dos casos, em 2,00% houve necessidade de requerer o apoio do
serviço de nutrição e 1 doente (0,67%) manifestou necessidade de apoio
religioso.
Evolução temporal dos sintomas
Quanto aos dados recolhidos através da ESAS, a primeira etapa da análise teve
por objetivo caracterizar a evolução temporal dos sintomas, apresentando-se no
quadro 1 a média e o desvio padrão de cada sintoma para os dois tempos de
avaliação. Assim, os sintomas que na primeira avaliação apresentam maiores
valores médios de intensidade são: a ansiedade (=5,75; SD=3,25), a depressão (=
5,74; SD=3,13), o cansaço (=5,64; SD=3,01) e a sensação de bem-estar (=5,03;
SD=2,98); sintomas subjetivos que podem traduzir o grau de sofrimento
psicológico que acompanha estes doentes, a sua expressão varia de paciente para
paciente, dependendo da perceção individual do paciente e de outros fatores
como problemas psicossociais (Dalal, Fabbro e Bruera, 2006), pode ainda
resultar do facto de a colheita de dados ser efetuada num meio hospitalar,
longe do ambiente habitual do doente e família, acarretando todos os medos e
angústias que a hospitalização pode trazer.
Quadro 1 ' Média e desvio padrão de cada sintoma nos dois tempos de avaliação e
diferença
A dor (=3,33; SD=3,24), a falta de ar (=3,13; SD=3,23) e a náusea (=1,60;
SD=3,08) são os sintomas que apresentam valores médios de intensidade mais
baixa; sintomas objetivos cuja facilidade de avaliar, controlar e tratar é
maior, uma vez que a sua expressão é objetivamente observável.
Em relação ao segundo tempo de avaliação, e apesar de se verificar uma
diminuição do valor médio de intensidade em todos os sintomas; continua a ser,
a depressão (=5,65; SD=3,37), a ansiedade (=5,07; SD=3,50), o cansaço (=4,39;
SD=3,26) e a sensação de bem-estar (=4,06; SD=2,99) os sintomas que apresentam
maior valor médio de intensidade; segue-se a sonolência (=3,37; SD=3,25), e o
apetite (=2,63; SD=3,27). A dor (=2,16; SD=2,51), a falta de ar (=2,04;
SD=2,76) e a náusea (=0,86; SD=1,97), são os sintomas com média de intensidade
mais baixa, tal como no primeiro tempo de avaliação. O que nos permite tirar
outras ilações. A cronicidade e gravidade de uma doença leva ao aparecimento de
alterações de caráter psicológico que interferem na capacidade de adaptação e
aceitação da doença e das limitações causadas pela mesma. Morris et al. (1986)
verificaram que a existência de um sintoma descontrolado pode desencadear uma
reação em cadeia, permitindo a alteração de outros sintomas. Dado que, o ser
humano é um ser global, e como tal o seu sofrimento também é global, não
envolve só a dimensão física, mas envolve também a dimensão psicológica,
espiritual e relacional, sendo todas elas fragilizadas com o processo de doença
(Barbosa, 2006).
O apetite embora não fosse dos sintomas que apresentasse maior intensidade no
primeiro tempo de avaliação, é um dos sintomas que apresenta maior diferença de
intensidade do primeiro para o segundo tempo de avaliação, pois a partir do
momento em que é detetado pela equipa multidisciplinar que o doente tem uma
alimentação inadequada, por qualquer motivo, são tomadas medidas no sentido de
colmatar esse défice nutricional.
De um modo geral, e uma vez que todos os sintomas diminuem de intensidade do
primeiro para o segundo tempo de avaliação, este facto pode traduzir uma
melhoria do quadro clínico, assim como da qualidade de vida destes doentes;
resultado das estratégias implementadas pela equipa multidisciplinar em
resposta às necessidades detetadas ou assumidas pelo doente e/ou família. No
entanto, não nos podemos esquecer, de tudo aquilo que foi efetuado, para que
esta suposta melhora fosse conseguida, e se o doente e a família estiveram
presentes nestas tomadas de decisão, como por exemplo, a realização de exames
complementares de diagnóstico, a entubação nasogástrica, entre outras técnicas
invasivas dolorosas.
Mendes, Bastos e Paiva (2010) num estudo que pretendia descrever e analisar as
vivências e experiências da pessoa com insuficiência cardíaca, revelam que,
face a uma variedade de sintomas, nomeadamente, a falta de ar e o cansaço, a
redução, ou eliminação no nível de atividade física é uma das estratégias mais
encontradas pelos doentes; resultando a dureza da vivência não daquilo que está
a viver, mas no modo como pensa vir a viver face às limitações que encontra.
A monitorização dos sintomas dolorosos para os doentes, é uma mais-valia, e uma
medida a adotar na prática clínica diária (Neto, 2006b), pois permite avaliar
mais eficazmente as intervenções realizadas, bem como, avaliar a evolução da
própria doença. Isto permitiria reorientar as intervenções, definir objetivos
realistas, e preparar fases posteriores angustiantes, que requerem cuidados
específicos, como a fase agónica; de forma a minorar o sofrimento do doente e
família, respeitando a vontade e dignidade do doente, e não caindo em
procedimentos diagnósticos e terapêuticos desadequados e inúteis face à
situação evolutiva e irreversível da doença, que ao invés de proporcionar
conforto (objetivo que preside a prática dos cuidados paliativos) causa
sofrimento.
Tendo em conta o valor médio e o respetivo histograma, os sintomas com maior
prevalência são: o cansaço, a depressão e a ansiedade; sendo que, o sintoma
cansaço só é prevalente no primeiro tempo de avaliação; o que não se verifica
para os sintomas depressão e ansiedade, pois estes apesar de tal como o cansaço
serem prevalentes no primeiro tempo de avaliação, também se mantêm como os mais
prevalentes no segundo tempo. Tal como nos estudos consultados o cansaço é um
dos sintomas que mais preocupa os doentes. O mesmo só ser prevalente no
primeiro tempo de avaliação, deve-se ao facto de se tratar de uma agudização da
doença, ou à descoberta de um processo de doença, que ao longo do internamento,
e com a implementação de estratégias terapêuticas leva a uma diminuição
significativa da sua intensidade, deixando de ter o mesmo significado para o
doente aquando de uma segunda avaliação.
Estes resultados também estão relacionados com os diagnósticos dos doentes que
participaram no estudo; tratam-se de doentes com diferentes patologias,
oncológicas e não-oncológicas, e muitas vezes portadores de pluripatologias.
Assim, os sintomas mais prevalentes são sintomas subjetivos, comuns a várias
patologias, pois dependendo da patologia de base a intensidade dos sintomas
também vai ser diferente. Se os participantes deste estudo fossem apenas
doentes portadores de insuficiência respiratória crónica, a intensidade do
sintoma falta de ar seria maior, da mesma forma, se os doentes estudados fossem
portadores de insuficiência cardíaca, os sintomas mais relatados seriam o
desconforto geral e cansaço, seguido por falta de apetite e dispneia recorrendo
ao uso da mesma escala (Opasich et al., 2008).
A depressão e ansiedade sendo sintomas com maior prevalência, podem ser
reveladores do conhecimento que cada doente possui do seu processo de doença.
Pois perante algo novo e desconhecido, o ser humano pode desenvolver medos e
angústias, por vezes difíceis de gerir; ou, perante o conhecimento do seu
processo de doença, e incapacidades daí resultantes, pode desencadear
sentimentos de tristeza e frustração. Pode ainda ocorrer comunicação pouco
eficaz entre doente/família e profissional de saúde; pois as mesmas palavras
pronunciadas de forma diferente podem obter impactos diferentes no recetor,
podendo a forma como é pronunciada a informação provocar danos irreparáveis na
aliança terapêutica entre os intervenientes. Daí que, os primeiros minutos da
comunicação sejam tão importantes; uma vez que dão o tom à relação (Phaneuf,
2005); ajudam a promover um clima de confiança, e honestidade, onde o doente se
sente bem e onde sente que todos estão ali para o ajudar. O momento do
acolhimento é, muitas vezes, o primeiro encontro entre o doente e o
profissional de saúde. Desde o início deve ser promovida uma atitude de
abertura calorosa por parte do profissional que, através da postura, das
atitudes corporais, dos gestos, do contacto visual, da expressão facial, da
voz, da respiração, da aparência geral, do toque e, por vezes, do silêncio,
contribui para fortalecer a comunicação; é frequente os doentes questionarem os
vários profissionais de saúde sobre a sua situação clínica: é grave? ou tem
cura? ou mesmo vou morrer?. De acordo com Phaneuf (2005), a verdade deve ser
dada a conhecer ao doente, mesmo que seja de forma progressiva, omitindo alguns
aspetos menos bons, permitindo que o doente se adapte às implicações da sua
doença. Com o decorrer da situação, devem ser esclarecidos outros aspetos
relativos à doença e ao seu prognóstico.
O controlo de sintomas, como já foi dito anteriormente, não é um fim em si
mesmo; faz parte de um todo, e é nesse todo que devemos intervir, sob pena de
ao descurarmos um dos aspetos (controlo de sintomas, comunicação adequada,
apoio à família e trabalho em equipa), não intervirmos convenientemente no
alívio do sofrimento do doente.
No sentido de averiguar a existência de diferenças significativas entre as
respostas dadas a cada um dos itens da Escala de Avaliação de Sintomas de
Edmonton (ESAS), nos dois tempos de avaliação; e dado tratarem-se de variáveis
numa escala quantitativa em amostras com mais que 30 pacientes, aplicou-se o
Teste t para duas amostras emparelhadas. Pelos resultados obtidos (quadro 2)
podemos concluir que existe diferença significativa entre os resultados obtidos
na ESAS, para os dois tempos de avaliação, nomeadamente nos sintomas: dor,
cansaço, náusea, ansiedade, apetite, sensação de bem-estar e falta de ar; como
em todos os casos o intervalo de confiança é positivo, tem-se que, em todos os
sintomas mencionados há uma diminuição significativa da avaliação da
intensidade do primeiro para o segundo momento. Sendo as diferenças
extremamente significativas (p<0,001) nos sintomas dor, apetite, falta de ar.
Quadro 2 ' Comparação da intensidade dos sintomas apresentados pelos doentes
entre os dois tempos de avaliação
Este tipo de comportamento dos sintomas, do primeiro para o segundo tempo de
avaliação também foi encontrado por Bernardo (2005) e Modonesi et al. (2005);
onde, os doentes que mais beneficiaram de cuidados paliativos hospitalares
foram aqueles que apresentaram sintomatologia mais complexa.
Como a situação dos doentes é avaliada diariamente pelo médico, e durante 24
horas pelo enfermeiro, é habitual monitorizar, reavaliar e orientar ou
reorientar frequentemente as situações, de modo a que sempre que uma nova
situação é detetada, o plano de cuidados seja revisto e novas medidas
terapêuticas sejam adotadas, de modo a obter uma melhoria nos sintomas
descontrolados. Daí que, sintomas como a dor, o apetite, a falta de ar, e a
náusea, tivessem tido uma diminuição de intensidade significativa do primeiro
para o segundo momento de avaliação, dado tratarem-se de sintomas mais
facilmente objetiváveis, logo mais fáceis de triar pelos profissionais de
saúde, devido à maior informação e formação disponível, permitindo assim uma
maior capacidade de deteção e atuação; uma vez que nos serviços onde a colheita
de dados foi realizada não existem escalas para avaliação dos sintomas, com
exceção da dor, cuja avaliação é efetuada uma vez por turno, mediante escalas
estandardizadas, no entanto, é importante referir que em alguns casos existia
uma discrepância entre a dor registada e a dor referida pelo doente ou
familiar/cuidador.
Os sintomas subjetivos cansaço, ansiedade e sensação de bem-estar embora também
tivessem uma diminuição da intensidade do primeiro para o segundo tempo de
avaliação, esta pode dever-se a uma intervenção efetiva nos restantes sintomas,
o que permitiu uma melhoria destes, pelas características inerentes aos
sintomas; dado que, a existência de um sintoma descontrolado pode desencadear
uma reação em cadeia, permitindo a alteração de outros sintomas; partindo deste
princípio, podemos concluir que o controlo de determinados sintomas leva ao
alívio de outros.
Outro aspeto importante, é o facto de se tratar, na maioria dos casos, de
doentes portadores de doença crónica, e como sabemos a doença crónica e
avançada tem inerente a existência de complexos multissintomáticos, os doentes
raramente apresentam apenas um sintoma, como nos afirma Neto (2006a), o que
torna a avaliação mais difícil.
Conclusão
A investigação efetuada visou a caracterização dos doentes sem perspetiva de
cura, assistidos nos serviços de medicina interna de um hospital de agudos.
Sabe-se hoje, que a presença de sintomas descontrolados constitui uma das
principais queixas de qualquer doente. Os doentes com doenças crónicas,
progressivas e incuráveis apresentam múltiplos sintomas, cuja expressão varia
de pessoa para pessoa.
Os cuidados paliativos são um direito humano; e, é consensual, que a sua
prática não se esgota no controlo efetivo dos sintomas, mas não é possível
intervir nas restantes áreas (comunicação, trabalho em equipa multidisciplinar
e apoio à família) se os sintomas não estiverem suficientemente controlados. Os
resultados dos estudos empíricos efetuados, indicam-nos que na fase avançada da
doença, o controlo dos sintomas é um verdadeiro desafio, uma vez que estes, não
acontecem isoladamente; e não são apenas os sintomas físicos, como a dor, que
preocupam os doentes, mas também os sintomas subjetivos, como por exemplo, o
cansaço. O controlo inadequado dos sintomas acarreta sofrimento para o doente e
família e pode mesmo ter um efeito adverso na progressão da doença.
Os resultados deste estudo permitiram-nos concluir que a maioria dos doentes
internados nos serviços de medicina interna de hospitais de agudos são doentes
portadores de doenças crónicas, progressivas e incuráveis, que beneficiariam da
existência de serviços e programas de cuidados paliativos.
Pela análise efetuada verificamos que todos os doentes internados, com doença
crónica, oncológica ou não, apresentavam à entrada um descontrolo sintomático
que ao longo do internamento, com a intervenção da equipa multidisciplinar, foi
possível diminuir, mas não eliminar; devido ao caráter progressivo da maioria
das patologias; e possivelmente pela falta de formação específica dos
profissionais envolvidos. Pelo que, apesar de todos os sintomas, diminuírem de
intensidade, do primeiro para o segundo tempo de avaliação, essa diminuição foi
muito ténue, mais precisamente ao nível dos sintomas subjetivos, como por
exemplo, a depressão. Indicando que, as intervenções implementadas pela equipa
multidisciplinar, parecem não ter sido suficientes para superar as necessidades
dos doentes internados; pois os sintomas subjetivos têm níveis de intensidade
muito próximos nos dois tempos de avaliação. Os sintomas objetivos, são os que
apresentam do primeiro para o segundo tempo de avaliação, uma descida mais
acentuada de valores médios de intensidade, o que parece indicar, que a equipa
multidisciplinar está mais sensibilizada para triar, e tratar estes sintomas.
A dificuldade que os profissionais de saúde possam ter em assumir a
inevitabilidade da morte, e o seu fracasso perante a mesma, leva a que os
doentes com doença incurável e avançada permaneçam internados em hospitais de
agudos, vítimas de um encarniçamento terapêutico.
Com o crescente aumento do número de doentes com necessidade de cuidados
paliativos, e enquanto não existir uma equipa específica para esse fim; a
adoção de medidas que visem diminuir estas situações é imperiosa, não podendo
vencer a morte, podemos aliviar o sofrimento do doente, ajudando-o a manter a
sua autonomia, e respeitando a sua dignidade.
Este tipo de investigação torna-se de grande importância, na medida em que pode
vir a promover mudanças de atitudes, após identificação dos verdadeiros
problemas e necessidades dos doentes. No entanto, para que isto se concretize é
necessária formação em cuidados paliativos; e a par desta, a realização de
estudos que, permitem comparar a expressão do sintoma quando avaliado pelo
doente e a expressão desse mesmo sintoma quando avaliado pelos profissionais de
saúde (enfermeiro e médico), como forma de obter um real conhecimento do
problema, bem como, investigações que permitam identificar qual o conhecimento
e as expectativas do doente acerca da sua doença, e quais as expectativas do
profissional de saúde.
