Perceções parentais sobre estado nutricional, imagem corporal e saúde em
crianças com idade escolar
Introdução
A obesidade está a gerar uma preocupação crescente a nível mundial tanto pelo
aumento progressivo do número de indivíduos com excesso de peso, nomeadamente
as crianças, como pelos consequentes riscos para a saúde, fazendo-a adquirir o
estatuto de problema de saúde pública (Brites et al., 2007; World Health
Organization, 2005; Padez et al., 2004; Padez et al., 2005; Fisher, Fraser e
Alexander, 2006).
As crianças, dado o risco de se tornarem adultos com excesso de peso, devem ser
consideradas a população prioritária para as estratégias de intervenção
preventivas no sentido de reduzir valores de IMC elevados e evitar que as
mudanças pato fisiológicas associadas ao sobrepeso e obesidade ocorram na fase
adulta (Dehghan et al., 2005).
Os diversos estudos sugerem que os programas que visam reduzir a prevalência de
crianças obesas (ou em risco) devem capacitar os prestadores de cuidados para
identificar de forma correta o estado nutricional das crianças com excesso de
peso e das que possuem um peso adequado para não serem subestimadas (Fisher,
Fraser e Alexander, 2006).
Neste sentido, considerou-se pertinente desenvolver um estudo referente às
perceções parentais sobre o estado nutricional, imagem corporal e saúde das
crianças assim como à sua relação com alguns fatores relacionados com o
principal responsável pelo cuidado à criança (idade, escolaridade, cuidador
principal) e com a própria criança (idade e sexo).
Deste modo, desenvolveu-se uma investigação descritiva e correlacional centrada
nos seguintes objetivos:
a) avaliar as perceções parentais sobre o estado nutricional nas crianças que
frequentam o 1º ciclo do ensino básico;
b) avaliar as perceções parentais sobre a imagem corporal e saúde nas crianças
que frequentam o 1º ciclo do ensino básico;
c) avaliar a distorção das perceções parentais sobre a imagem corporal das
crianças;
d) avaliar as perceções parentais sobre a saúde dos seus filhos.
Intervenção do enfermeiro no combate à obesidade infantil
Para que os programas de prevenção e tratamento da obesidade infantil sejam
efetivos é necessário que os pais reconheçam que os seus filhos apresentam
sobrepeso e que estejam cientes das suas consequências ao nível da saúde
(Baughcum et al., 2000). Este reconhecimento conduz ao desenvolvimento da
preocupação com a condição da criança (Wald et al., 2007) e pode gerar
motivação para procurarem cuidados de saúde e para a mudança de comportamentos
(Eckstein et al., 2006), no sentido de prevenir e tratar a criança com excesso
de peso.
Manter os pais interessados na adoção de medidas de prevenção da obesidade e
doenças associadas envolve educá-los no que respeita aos riscos de saúde
associados. É pouco provável que os pais procurem cuidados de saúde pelo estado
nutricional da criança se estes não perceberem o impacto do excesso de peso na
saúde ou não sentirem preocupação (Wake et al., 2002) e se os pais acreditam
que ter uma criança com excesso de peso é detentora de um bom estado de saúde,
esta perceção poderá constituir a maior barreira aos esforços de prevenção da
obesidade (Baughcum et al., 2000). Reifsnider et al. (2006) constataram que as
mães não acreditam que exista algum problema de saúde a curto prazo se as suas
crianças forem obesas em idade pré-escolar, contudo, reconhecem os problemas
associados à obesidade quando forem mais velhas. Assim, os enfermeiros deverão
focalizar-se nos potenciais problemas de saúde que as suas crianças podem vir a
experimentar, se possuírem excesso de peso e desenvolverem intervenções
relativas aos hábitos de vida saudáveis, no sentido de atenuar o aumento da
taxa de crianças com sobrepeso (Maynard et al., 2003).
Proporcionar padrões alimentares saudáveis nas crianças requer uma variedade de
competências parentais que incrementem o bem-estar geral da criança (Jain et
al., 2001). Estas competências incluem impor limites, estabelecer rotinas,
antecipar-se às necessidades das crianças, ler respostas não-verbais,
proporcionar desenvolvimento físico e emocional e encorajar comportamentos
adequados (Baughcum et al., 2000; Jain et al., 2001). O desenvolvimento e
manutenção destes itens é um desafio para qualquer pai/mãe, contudo, deve-se
evitar impor o peso da criança como sendo uma medida de competência parental
ou saúde da criança (Baughcum et al., 2000).
É da competência do enfermeiro (tanto na consulta de saúde infantil quanto na
saúde escolar) de prevenir a obesidade e detetar precocemente casos de crianças
em risco de se tornarem obesas. Ao fazer educação para a saúde, a intervenção
do enfermeiro passa por desmistificar conceitos, encorajar a aquisição de uma
dieta saudável, promover hábitos da prática de exercício físico evitando que a
criança desenvolva uma preocupação com a magreza ou um conceito redutor
relacionado com o peso do corpo (Baughcum et al., 2000).
Metodologia
Tipo de estudo
Foi realizado um estudo descritivo e correlacional, utilizando uma amostra de
conveniência. A escolha desta amostra inseriu-se no âmbito dum projeto a
decorrer no Centro de Enfermagem da Católica, do Instituto de Ciências da Saúde
da Universidade Católica no Porto: Enfermeiro na Escola.
Estabeleceram-se como critérios de inclusão: frequentar uma das escolas do
ensino básico dos Agrupamentos Verticais de Anes de Cernache e de Vila d'Este
do concelho de Vila Nova de Gaia; ter autorização dos respetivos pais. Como
critério de exclusão: presença de patologia crónica (por exemplo: cardiopatia
congénita ou atrasos de crescimento).
Amostra
Dos 936 questionários entregues aos responsáveis pelo cuidado à criança
verificou-se uma taxa de retorno de cerca de 66% (n=621). Destes, foram
excluídos 86 pela impossibilidade de emparelhamento questionário do cuidador-
criança e 3 por apresentarem critérios de exclusão ' um caso de deficiência
motora grave, doença cardiocongénita e insuficiência renal (Figura 1).
Figura 1 ' Esquema explicativo da seleção da amostra em estudo.
Instrumentos de colheita de dados
Utilizaram-se os seguintes instrumentos:
a) Um questionário fechado, dirigido ao principal responsável pelo cuidado à
criança (mãe, pai, avós ou outro) com perguntas relacionadas com as variáveis
em estudo nomeadamente o sexo, idade e habilitações literárias. Em relação à
criança, também foi questionado qual o seu sexo e sua idade.
b) Avaliação antropométrica das crianças segundo metodologias e técnicas
internacionalmente recomendadas:
' determinação do peso em balança eletrónica portátil, modelo Tanita®, com
capacidade para 150kg (com precisão de 0,1 kg);
' determinação da estatura efetuada em pé, com os calcanhares unidos, com a
cabeça posicionada segundo o plano Horizontal de Frankfurt e com os
calcanhares, nádegas, omoplatas e cabeça encostados e paralelos à parede, onde
estava inserida uma fita métrica graduada ao milímetro.
A partir dos valores do peso e da altura, foi efetuado o cálculo do Índice de
Massa Corporal (IMC) [IMC=peso(kg)/altura2(m2)], para posteriormente determinar
o percentil de IMC da criança, tendo como padrão de referência as tabelas de
crescimento, de acordo com a idade e o sexo, da Direcção-Geral de Saúde
(Portugal. Direção Geral da Saúde, 2005). O IMC da criança divide-se em 4
categorias que se baseiam em percentis: abaixo do percentil 5 ' subpeso; entre
os percentis 5 e 85 ' peso adequado; entre os percentis 85 e 95 ' excesso de
peso; acima do percentil 95 ' obesidade (Portugal. Direção Geral da Saúde,
2005).
c) Avaliação da perceção parental relativamente ao estado nutricional da
criança, em que foi solicitado aos pais para completar a seguinte frase, com as
seguintes respostas pré-definidas: Eu sinto que a minha criança está : muito
gorda/gorda/peso adequado/magra ou muito magra. A sustentação teórica desta
questão resultou da reflexão crítica sobre os artigos encontrados durante a
revisão da literatura.
d) Instrumento de avaliação da perceção da imagem corporal.
Escala constituída por 7 imagens de crianças de ambos os sexos, compreendidas
entre a magreza (F1) e a obesidade (F7), que se encontra validada em Portugal
(Figura 2) (Silva et al., 2007).
Figura 2 ' Instrumento de avaliação da perceção da imagem corporal para ambos
os sexos.
e) Instrumento de avaliação da perceção de saúde - KINDL® (Ferreira et al.,
2006).
Trata-se de um questionário com 24 perguntas, para medir a saúde relacionada
com a qualidade de vida nas crianças e adolescentes, destinado aos pais. Este
instrumento pretende medir 6 dimensões de qualidade de vida (bem-estar físico,
bem-estar emocional, autoestima, família, amigos e escola) e está disponível
para ser utilizado em 3 grupos etários (4 a 7 anos, 8 a 12 anos e 13 a 16
anos). Foram utilizadas as versões que envolveram as idades da amostra em
estudo. A pontuação final é obtida pela soma das pontuações parcelares,
transformadas para uma escala de 0 a 100, onde valores mais altos indicam uma
melhor qualidade de vida, ou seja, uma perceção de melhor saúde (Ferreira et
al., 2006).
Procedimentos
Foi solicitada a autorização aos respetivos autores para utilização dos
instrumentos de avaliação e aos 2 agrupamentos escolares da freguesia de Vilar
de Andorinho (Agrupamento Vertical de Anes de Cernache e de Vila d'Este).
Após a obtenção das autorizações, foi realizada a avaliação antropométrica das
crianças, nos casos em que se obteve retorno do questionário enviado, com o
consentimento assinado.
Posteriormente analisaram-se dados do principal responsável da criança com a
respetiva criança para se proceder à confrontação dos mesmos.
Tratamento de dados
Foi utilizada estatística descritiva, nomeadamente: frequências absolutas (n) e
relativas (%), média e desvio padrão.
O teste de Kolmogorov Smirnov foi usado para avaliar a normalidade da
distribuição das variáveis. Para efetuar comparações múltiplas entre grupos foi
utilizado o teste One-Way ANOVA, suplementada com o Turkey HSD post hoc e para
comparações simples, o teste t-Student (se a variável apresentasse uma
distribuição normal) e o teste Mann-Whitney U (no caso de uma distribuição
anormal).
No cálculo de coeficientes de correlação foi usado o teste de Spearman (se a
variável apresentasse uma distribuição anormal) e o de Pearson (se a variável
apresentasse uma distribuição normal).
Na comparação de proporções entre grupos foi utilizado o teste de Qui-Quadrado
ou o teste de Fisher.
A análise foi efetuada através da utilização do programa de análise estatística
SPSS® v.17.0 (Statistical Package for the Social Sciences).
Resultados
Caracterização da população parental
Na maior parte dos casos, o principal cuidador da criança foi a mãe (79%),
seguida do pai (19%). Neste contexto, a mãe foi a principal prestadora de
cuidados, em que a idade variou entre os 21-73 anos, com uma mediana de idades
de 36 anos.
No que concerne às habilitações literárias, 376 cuidadores (72%) apresentavam
escolaridade até ao 9º ano [114 (22%) apresentaram até 4 anos de escolaridade,
150 (29%), 6 anos; 112 (21%), 9 anos de escolaridade], 107 (20%) até ao 12º ano
e apenas 39 (7%) tinham um curso superior.
Através da referência do peso e da altura pelos pais, foi determinado o seu IMC
e verificou-se que 194 cuidadores (37%) tinham um peso adequado. Contudo, 140
(26%) possuíam um IMC correspondente ao subpeso, 138 (26%) ao sobrepeso e 57
(11%) à obesidade.
Caracterização da população infantil
A amostra foi composta por 532 crianças com uma idade média de 8 anos e um
desvio-padrão de 1 ano, das quais 270 (51%) eram do sexo feminino e 262 (49%)
do masculino. Relativamente ao ano escolar, 123 (23%), 113 (21%), 160 (30%) e
136 (26%) frequentavam o 1º, 2º, 3º, 4º ano do ensino básico, respetivamente.
Através da avaliação do peso e da altura, determinou-se o respetivo percentil
do IMC da criança, tendo em conta as tabelas de crescimento, recomendadas pela
Direção Geral de Saúde (2005), segundo o sexo e a idade, e verificou-se que 313
(59%) apresentavam um percentil considerado adequado e que apenas 17 (3%)
possuía um percentil tradutivo de subpeso. Contudo, 202 (38%) crianças
apresentavam um percentil de sobrepeso [99 (19%) situavam-se no percentil entre
85-95 e 103 (19%) situavam-se no percentil> = a 95].
Caracterização das perceções parentais relativamente ao estado nutricional e
imagem corporal das crianças que frequentam o 1º ciclo do ensino básico
No que se refere ao estado nutricional, a grande maioria dos pais considerava
que os seus filhos tinham um peso adequado (n=396; 74%). Já 74 (14%) e 62 (12%)
cuidadores percecionaram que a sua criança estava muito gorda/gorda e muito
magra/magra, respetivamente (Figura 3).
Figura 3 ' Distribuição da perceção parental sobre o estado nutricional das
crianças (n=532).
Verificou-se que existe uma correlação estatisticamente significativa entre a
perceção parental sobre o estado nutricional e o percentil do IMC da criança
(r= 0.501; p <0.001), em que 50.1% dos casos da perceção estava correta
(coincidente ao percentil do IMC, determinado pela nossa avaliação
antropométrica), ou seja, 49.9% apresentavam uma distorção da perceção
relativamente ao estado nutricional do/a seu/sua filho/a.
Relativamente à perceção sobre a imagem corporal, a maioria dos pais, ou seja
276 (52%), escolheram as imagens correspondentes ao percentil [50-75] (Figura
4).
Figura 4 ' Distribuição da perceção parental sobre a imagem corporal das
crianças (n=532).
Verificou-se a existência de correlação estatisticamente significativa entre a
perceção parental sobre a imagem corporal dos filhos e o seu percentil de IMC
(0.621; p <0.001). De facto, em 62.1% dos pais a perceção era correta,
verificando-se distorção apenas nos 37.9% restantes.
Diferença entre a perceção parental sobre a imagem corporal e o percentil do
IMC da criança
No que diz respeito às perceções parentais sobre a imagem corporal, verificou-
se que uma percentagem elevada de pais atribuiu uma figura que não correspondia
à realidade. Esta distorção foi maior no caso das crianças no canal de
percentil 50-75, 85-95 e superior a 95. Dos 277 pais que atribuíram uma imagem
correspondente ao percentil [50-75], apenas 123 tinham a perceção correta. Das
99 crianças que se situavam no percentil [85-95], ou seja, em risco de
obesidade, apenas 27 pais atribuíram uma figura correspondente a esse mesmo
percentil. Ainda das 102 crianças obesas, apenas 1 atribuiu uma figura
correspondente a esse mesmo percentil (Figura 5).
Figura 5 ' Diferença entre a perceção parental relativamente à imagem corporal
e o percentil do IMC da criança.
Tendo em conta a idade e o sexo da criança, verificou-se que a distorção da
perceção parental é maior, isto é, estatisticamente mais significativa, no caso
das crianças mais novas (p <0.0001) (Figura 6)
Figura 6 ' Intervalos de confiança a 95%, para a idade da criança, segundo as
perceções parentais sobre a imagem corporal dos seus filhos.
Também se verificou que não existem diferenças estatisticamente significativas
quando analisado o sexo da criança (p=0.833) (Tabela 1).
Tabela 1 ' Distribuição das perceções (in) corretas segundo o sexo da criança
(n=532).
Analisando algumas variáveis relacionadas com o cuidador verificou-se que não
existe diferença estatisticamente significativa entre os pais que tinham a
perceção (in) correta e a sua idade (t = 0.663; p = 0.508) bem como no facto do
mesmo ser mãe, pai, avó(ô) ou outro (p=0.481). Tendo em conta a sua
escolaridade, na globalidade, não existem diferenças estatisticamente
significativas (c2=11.156; p= 0.265).
Caracterização das perceções parentais sobre a saúde das crianças
Analisando as diversas dimensões do questionário da qualidade de vida
verificou-se que, globalmente, os pais têm uma boa perceção acerca da saúde das
suas crianças, com pontuações mais altas na dimensão Contactos Sociais'
(84.25) e mais baixas na dimensão Autoestima' (66.46) (Tabela 2).
Tabela 2 ' Distribuição da média e desvio-padrão das pontuações das dimensões
que compõem o questionário, transformadas em 100.
Igualmente, não se encontrou correlação estatisticamente significativa entre a
pontuação final obtida (no global e em cada uma das dimensões) e a perceção
parental sobre a imagem corporal dos seus filhos (r= -0.006; p=0.897) bem como
o percentil de IMC das crianças (r=-0.069; p=0.113).
Discussão
À semelhança de outros estudos, nesta pesquisa o principal cuidador foi a mãe
(79%; n=421). Este resultado demonstra a importância da inclusão da mãe da
criança nos programas de promoção de saúde e combate à obesidade infantil, uma
vez que esta, tipicamente, assume um papel importante na determinação dos
vários tipos de alimentos disponibilizados em casa e nos comportamentos
relacionados com os padrões alimentares e atividade física (Padez et al.,
2005).
De acordo com a classificação da obesidade recomendada pela Direção Geral de
Saúde (2005), 59% das crianças estudadas (n=313) apresentavam um percentil de
IMC adequado, 3% (n=17) subpeso e 38% (n=202) sobrepeso; destas metade (19%)
situava-se no percentil 85-95 e igual número acima do percentil 95. Este estudo
vai ao encontro dos estudos epidemiológicos de Padez et al. (2004; 2005) que se
depararam com uma prevalência de sobrepeso de 31.4% (20.3% de excesso de peso e
11.3% de obesidade) em crianças com idades entre os 7-9 anos de idade. No
estudo agora realizado a taxa de sobrepeso (38%) parece afastar do referido
anteriormente e estar já acima da encontrada em crianças de outros países
europeus, como Espanha e Itália, onde se verificou uma prevalência de 34% e 36%
respetivamente (World Health Organization, 2005).
No que diz respeito às perceções parentais sobre o estado nutricional das suas
crianças, verificou-se que 74% dos pais (n=396) percecionaram que a sua criança
apresentava um percentil de IMC adequado, 14% (n=74) percecionaram excesso de
peso e 12% (n=62) subpeso. Verificou-se que em 49.9% dos casos a perceção
parental encontrava-se distorcida. Relativamente às perceções parentais sobre a
imagem corporal constatou-se que a maioria dos pais (52%; n= 276) escolheu a
imagem correspondente ao percentil do IMC 50-75 e que em 37.9% dos casos a
perceção estava incorreta. Além disso, constatou-se que a distorção da perceção
parental é maior para as crianças mais novas, não se encontrando qualquer
relação com o seu sexo. Este resultado foi ao encontro dos dados do estudo de
Young-Hyman et al. (2000) que concluiu que os pais identificaram o excesso de
peso como um sendo um risco tanto maior quanto maior fosse a idade da criança.
Contudo, autores como Wald et al. 2007 concluíram que é mais frequente os pais
reconhecerem o excesso de peso nas raparigas que nos rapazes.
Com base na revisão da literatura efetuada determinou-se a relação entre
algumas variáveis relacionadas com o principal responsável pelo cuidado à
criança e a sua perceção e não se encontrou qualquer relação com o facto de ser
mãe, pai, avós ou outro, a sua idade, bem como as suas habilitações literárias.
No estudo de Carnell et al. (2005) a perceção do excesso de peso não esteve
associada com a idade do progenitor, IMC e nível de formação do cuidador.
Todavia, Fisher, Fraser e Alexander (2006) constataram que as mães tinham uma
perceção correta (em relação aos progenitores do sexo masculino). Ainda,
noutros estudos, verificou-se que a presença de um nível de escolaridade
elevado esteve associado a uma perceção parental sobre o estado nutricional
correta (Baughcum et al., 2000).
Quando analisada a diferença entre a perceção parental relativamente à imagem
corporal e o respetivo percentil do IMC da criança, a maioria dos pais
atribuíram uma figura que não correspondia à realidade, sendo a perceção
incorreta (distorção) mais evidente nos casos das crianças que se situavam no
percentil 50-75, 85-95 e superior a 95. Este resultado vai ao encontro do
estudo de Reifsnider et al. (2006), em que verificaram não haver congruência
entre as perceções maternais e a realidade.
No que concerne à perceção parental sobre a saúde da criança, globalmente, os
pais tiveram uma boa perceção acerca da saúde, independentemente do sexo e
percentil do IMC da criança, da sua perceção sobre a imagem corporal dos seus
filhos e do facto do responsável pelo cuidado à criança ser mãe, pai, avós ou
outro. Uma das razões que poderá explicar este resultado é o facto do excesso
de peso na infância não ser encarado como um problema se a criança transparecer
felicidade (Crawford et al., 2004) e a crença de que a criança gordinha é
saudável e que recebe melhor cuidado dos pais (Baughcum et al., 2000). Assim, o
excesso de peso da criança é visto como um sinal de sucesso parental
(Reifsnider et al., 2006) e indicador de um bom estado de saúde (Jain et al.,
2001). As mães frequentemente reportam que as crianças são saudáveis quando o
seu cabelo está saudável e brilhante e a sua pele está cheia de vida e tem
uma expressão muito feliz perto da família (Crawford et al., 2004). Sendo
assim, a educação alimentar deve ter por base uma estrutura cultural e um
sistema de crenças da população a que se destina, uma vez que o paradigma do
aconselhamento alimentar tradicional pode não ser efetivo. Desta forma, a
assistência pode ser melhorada se forem estabelecidas conexões entre saúde e
felicidade e se focarem nas consequências de saúde positivas ao adotar uma
alimentação e atividade física adequada ao invés de se focarem nas
consequências do excesso de peso (Crawford et al., 2004).
Conclusão
Apesar da significativa atenção dada à obesidade infantil na literatura como
sendo um problema de saúde pública, a incidência de crianças com excesso de
peso e obesas continua a aumentar e a ação para reduzir este problema não tem
sido efetiva até à data (Padez et al., 2005; Carmo et al., 2007).
A avaliação das perceções parentais sobre o estado nutricional, imagem corporal
e saúde é importante na medida em que o seu conhecimento permite a
implementação de estratégias de intervenção mais realistas e eficazes e, a
partir da sua consciencialização é possível iniciar um processo de prevenção,
deteção precoce e tratamento da obesidade infantil. Neste estudo verificou-se
que em 49.9% e 37.9% dos casos a perceção parental sobre o estado nutricional e
a imagem corporal estava incorreta (respetivamente). Constatou-se que a
distorção da perceção parental é maior nas crianças mais novas, não se
encontrando qualquer relação com o seu sexo. Também, se verificou que o facto
de a sua perceção estar (in) correta não teve qualquer relação com o facto de
ser mãe, pai, avós ou outro, a sua idade bem como, com as suas habilitações
literárias.
No que concerne à perceção parental sobre a saúde, globalmente, os pais têm uma
boa perceção acerca da saúde dos seus filhos, independente do seu sexo,
percentil do IMC, da perceção parental relativamente à imagem corporal e do
facto do responsável ser mãe, pai, avós ou outro.
Manter os pais interessados na adoção de medidas de prevenção da obesidade e
co-morbilidade, exige informá-los sobre os riscos de saúde associados. Os pais
não irão procurar pelos cuidados de saúde se não perceberem o impacto do
excesso de peso na saúde da criança ou não sentirem preocupação (Wake et al.,
2002). Por outro lado, se os pais acreditarem que uma criança com excesso de
peso é detentora de um bom estado de saúde, esta perceção poderá constituir a
maior barreira aos esforços de prevenção da obesidade (Baughcum et al., 2000).
A prevenção e combate à obesidade infantil dependerão dum suporte contínuo e
reforço por parte dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, da
família, bem como das escolas e políticas da comunidade que influenciem os
estilos de vida mais saudáveis. Estas medidas associadas aos esforços para
ajudar os pais a reconhecerem a obesidade ajudarão a controlar o crescimento
desta epidemia presente nas crianças.
Os enfermeiros, como são detentores de uma confiança por parte dos pais pela
proximidade dos vários contextos sociais (em contexto comunitário, na consulta
de saúde infantil e em contexto escolar), particularmente nos primeiros anos de
vida, têm um papel significativo nas intervenções preventivas na obesidade
infantil.
Propõe-se que sejam realizados mais estudos que permitam efetuar uma comparação
entre as perceções parentais com as das crianças, no sentido de avaliar as suas
diferenças. Igualmente, deve-se sujeitar esta população a planos de intervenção
no sentido de modificar comportamentos erróneos. Deste modo, previnem-se e
tratam-se casos de excesso de peso/obesidade antes que essas crianças cheguem à
fase adulta, evitando assim as consequências irreversíveis associadas a esta
pandemia.
