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A asma promove alterações na postura estática: Revisão sistemática

Introdução A asma é uma doença inflamatória crónica de alta prevalência, caracterizada por obstrução variável ao fluxo aéreo e hiperreatividade ou hiperresponsividade brônquica, resultante de uma interacção entre genética e exposição ambiental 1 . Os seus sintomas são tosse, sibilância e taquidispneia, que se manifestam de forma intermitente ou persistente, e requer tratamento profiláctico 2 , 3 .

O crescimento de crianças com asma tem despertado interesse por ser esta uma doença crónica e por serem utilizadas no seu manejo fármacos que podem prejudicar o processo de desenvolvimento 4 .

No doente asmático, ocorre recrutamento excessivo dos músculos inspiratórios acessóriose expiratórios, em resposta à obstrução ao fluxo aéreo, o que leva a uma hipertrofia adaptativa 5 , 6 . Esses músculos, quando colocados sob muita tensão, encurtam-se e perdem a flexibilidade, resultando na redução do comprimento e da força 7 , 8 .

A primeira consequência de uma mecânica respiratória insatisfatória é um bloqueio inspiratório, com diminuição do volume expiratório e da capacidade inspiratória6,8,9. Porém, a biomecânica da caixa torácica não funciona de forma isolada, estando inserida numa mecânica corporal global; qualquer desequilíbrio respiratório trará reflexos sobre a organização global8, 10 .

Dada a complexa biomecânica da postura, que possibilita a integração funcional de vários segmentos através de compensações, é necessário buscar evidências científicas sobre possíveis alterações presentes em asmáticos para melhor direccionar os rumos da sua reabilitação.

O objectivo desse estudo é realizar uma revisão sistemática de estudos que analisaram a associação entre asma e postura estática, sumarizando os dados existentes sobre as áreas respiratórias e de avaliação postural, como também sugerir enfoques científicos para pesquisas futuras nessas áreas.

Material e métodos Realizou-se uma revisão sistemática de artigos científicos sobre alterações posturais em asmáticos, indexados nas bases de dados MEDLINE (literatura internacional em ciências da saúde), LILACS (literatura latino-americana e do Caribe em ciências da saúde) e SCIELO Brasil (Scientific Electronic Library Online).Para busca, foram utilizados as seguintes palavras-chave: asthma, posturee suas correspondentes em português. Estas palavras-chave poderiam estar no título ou no resumo. Uma estratégia complementar utilizada foi a busca manual em listas de referências dos artigos seleccionados. Os títulos e resumos dos artigos foram analisados e incluíram-se os estudos que tiveram como desfecho as alterações na postura estática, publicados entre 1980 e 2008.

Quando o título e o resumo não eram esclarecedores, o artigo era lido na íntegra para que estudos relevantes não fossem excluídos da revisão.

A busca foi conduzida em Dezembro de 2008 por dois pesquisadores de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Foi revisada em Janeiro de 2009 e não foram encontrados artigos adicionais que estivessem nos critérios de inclusão.

Foi realizada uma análise descritiva de dados extraídos dos estudos seleccionados que foram: autor, ano de publicação, país onde a pesquisa foi realizada, número da amostra, gravidade da asma, faixa etária avaliada, objectivos, principais resultados observados.

Resultados A busca aos artigos, segundo a estratégia definida, resultou em 142 artigos, e, de acordo com os objectivos do estudo e os critérios de inclusão, apenas 4 artigos foram selecionados. Os 138 artigos descartados investigavam apenas respiradores orais, técnicas de tratamento para a asma, impedância do sistema respiratório, depuração mucociliar, mudança de decúbitos, posicionamentos nos testes de função respiratória e pico de fluxo expiratório, algumas patologias associadas (neurológicas, psíquica, endógenas, cardíacas, digestivas, nutricionais, odontológicas, distúrbios do sono), não contendo avaliação da postura estática de indivíduos asmáticos.

O Quadro I apresenta um resumo dos estudos incluídos. Desses estudos, três foram desenvolvidos no Brasil 11 , 12 , 13 , sendo um no estado de Minas Gerais12 e dois no estado de São Paulo11,13, e apenas um na Finlândia 14 . Em relação ao género, apenas um estudo utiliza o género masculino13, enquanto os demais11,12,14 apresentam ambos os géneros. Quando verificamos a faixa etária, observamos uma distribuição não uniforme, dois estudaram crianças12,13, um adolescentes 14 e outro adultos11. Mellin14 comparou 35 adolescentes asmáticos com 35 saudáveis, pareados em relação ao género, idade, peso e altura, e observou que não houve diferenças significativas entre os grupos estudados em relação às curvaturas sagitais da coluna vertebral (cifoses e lordoses). Alterações de mobilidade da coluna também foram investigadas e os asmáticos apresentaram melhor mobilidade, tanto torácica quanto lombar.

Quadro I – Características dos estudos seleccionados

Robles-Ribeiro et al.11 estudaram 19 doentes asmáticos, sendo 14 com asma moderada e 5 com asma grave, e 20 voluntários saudáveis adultos. Verificaram que o grupo asmático apresentou aumento significativo da protracção dos ombros e que quanto menor o pico de fluxo expiratório maior será essa protracção (p<0,001).

Azevedo et al.12 avaliaram 36 crianças: 10 asmáticas, sendo 4 com asma moderada, 3 com asma leve persistente e 3 com asma intermitente; e 26 não asmáticas. Não observaram diferença estatística no grau de inclinação pélvica nem no índice de lordose lombar entre os grupos estudados.

Lopes et al.13 compararam três grupos de crianças do género masculino: 20 sem história de asma ou alergias (controlo), 20 com asma moderada e 20 com asma grave. Verificaram que os grupos com asma apresentaram maior incidência de protracção e elevação da cintura escapular quando comparados com o grupo- controlo. O grupo com asma grave apresentou uma maior semi flexão do braço, protracção da cabeça, rectificação torácica e expansão torácica limitada quando comparado com o grupo-controlo, mas apenas os dois últimos dados foram estatisticamente significativos. O grupo com asma moderada apresentou valores intermediários.

Discussão Os artigos seleccionados apresentaram heterogeneidade quanto à metodologia aplicada o que impede a união dos diferentes estudos sob uma única medida, inviabilizando a realização de uma metanálise. Neste caso, será realizada apenas uma apresentação descritiva dos dados.

Dois estudos apresentados nessa revisão mostraram alterações na postura estática causadas pela asma11,13 enquanto os demais não encontraram alterações posturais significativas12,14. Esta contradição pode estar atribuída aos diferentes métodos utilizados para avaliação postural, diferentes objectivos de estudo, as amostras distinguiam tanto na faixa etária quanto na gravidade da asma, além de outras variáveis não verificadas em todos os estudo, como a realização de actividade física, tratamento fisioterápico, frequência das crises e internações, rinite, respiração oral.

Os artigos que avaliaram a cintura escapular obtiveram resultados similares, mesmo estudando diferentes faixas etárias, onde a gravidade da asma esteve directamente relacionada com uma maior protracção dos ombros11,13, propondo que esse aumento na protracção dos ombros seja decorrente da asma e que a idade per sinão promova essa alteração postural.

Como vimos, existem poucos estudos que tenham descrito alterações da postura estática em asmáticos. Só em 2007, um estudo caracterizou o padrão postural de crianças com asma grave, incluindo protracção da cabeça e elevação e protracção da cintura escapular, e, aditivamente, constatou uma maior semiflexão do braço, rectificação torácica e expansão torácica limitada, quando comparado com o grupo-controlo13. Além disso, verificaram que crianças com asma moderada apresentavam apenas algumas dessas alterações, sugerindo que existe uma correlação entre o estado clínico da asma e as adaptações posturais.

Quanto às curvaturas da coluna vertebral, constatamos que dos quatro artigos avaliados nessa revisão três consideraram esse segmento corporal no estudo12,13,14; destes apenas um apresentou alterações significativas13 e os demais não encontraram diferenças posturais entre os grupos estudados12,14.

Mellin14 afirma que os resultados encontrados podem ser decorrentes da faixa etária estudada, uma vez que os adolescentes podem estar em fases de puberdade diferentes, e a avaliação da postura ter sido realizada durante um curso de Verão para asmáticos, encontrando-se estes adolescentes a praticar exercícios físicos, exercícios respiratórios e fisioterapia pulmonar.

O outro estudo que também não apresentou diferença significativa nas curvaturas da coluna vertebral em crianças asmáticas, quando comparadas com crianças não asmáticas, foi o de Azevedo12. Este estudo sugere que tais alterações posturais só seriam significativas em crianças com asma grave, que não foi a população- alvo do estudo, e que a pequena amostra de asmáticos pode ter prejudicado a extrapolação dos resultados obtidos para a população.

Diferentemente aos estudos de Mellin14 e Azevedo12, Lopes13 e colaboradores observaram alterações posturais nos segmentos do esqueleto axial; no entanto, é preciso ressaltar que a amostra foi compreendida apenas no género masculino e a metodologia empregada para avaliar a coluna vertebral foi diferente das utilizadas pelos demais autores; ambos os aspectos metodológicos e amostrais poderiam justificar os resultados obtidos.

Ao abordarmos os aspectos referentes à gravidade da asma, dois estudos mostraram que esta variável está directamente relacionada com as alterações posturais encontradas11,13. Apenas um não encontrou nenhuma correlação entre essas variáveis clínicas e posturais12, o que pode ser explicado pela diferença amostral e pela técnica de avaliação. Um dos artigos não considerou a gravidade da asma14.

Uma das razões do interesse em se estudar a associação entre a asma e a postura decorre da elevada prevalência da asma e da necessidade de que factores agravantes, como alterações na mecânica respiratória, possam ser controlados, melhorando assim a qualidade de vida do asmático.

Desta forma, a realização de estudos cuidadosamente desenhados, com recrutamento de doentes asmáticos e indivíduos não asmáticos (aparentemente saudáveis) devidamente pareados em relação ao género, idade, peso, altura, e outras possíveis variáveis de confusão, podem contribuir para a produção de novas evidências acerca da relação entre asma e postura estática.