Púrpura trombocitopénica imune e doença celíaca: acaso?
Introdução
A doença celíaca (DC), com uma prevalência de 0,5-1%, é uma doença autoimune
caracterizada por inflamação da mucosa do intestino delgado com hiperplasia das
criptas e atrofia das vilosidades.
Pode ser classificada de diferentes formas: 1) clássica com sintomas e sinais
sugestivos de má absorção de nutrientes, associada a atrofia das vilosidades e
com resoluções clínica e histológica após dieta isenta de glúten entre poucas
semanas a alguns meses; 2) atípica em que prevalecem as queixas
extraintestinais, embora a maioria dos pacientes apresente lesão grave da
mucosa do intestino; 3) assintomática ou silenciosa clinicamente, embora
existam alterações da mucosa intestinal; 4) latente com sintomas minor ou
assintomática e sem alterações intestinais mesmo com dieta com glúten.
Não se conhece a sua etiologia, sabe-se, no entanto, que é mediada por fatores
ambientais, genéticos e imunológicos.
Em relação aos primeiros existe uma associação evidente entre a DC e a
gliadina, componente do glúten presente no trigo, na cevada, no centeio e, em
pequenas quantidades, na aveia.
Quanto à componente genética há uma predisposição familiar (incidência até 10%
em parentes de primeiro grau); a sua incidência varia amplamente em diferentes
grupos populacionais e está associada aos haplotipos HLA DQ2 e DQ81.
Fatores imunológicos também estão implicados na DC, com envolvimento dos
sistemas imunes inato e adquirido2. Por um lado, constata-se a presença de
anticorpos séricos (IgA antigliadina, IgA antiendomísio e IgA
antitransglutaminase tecidual), embora não se saiba se são primários ou
secundários à lesão tecidual; por outro lado a existência de péptidos da
gliadina que interagem com células T específicas (parece haver semelhança entre
esta proteína e alguns microorganismos entéricos), da qual resulta uma reação
imunológica cruzada com consequente lesão tecidual intestinal3. É também de
salientar que a remissão histológica, clínica e sérica após corticoterapia,
mesmo se o doente continuar a ingerir glúten, apoia a existência de um
componente imunológico.
A DC está associada a múltiplas doenças autoimunes nomeadamente à diabetes
mellitus (DM) tipo 14,5, tiroidite autoimune6,7, doença de Addison8, hepatite
autoimune9 e doenças reumatológicas10, embora não se conheça claramente o seu
mecanismo subjacente.
Numa revisão da literatura apenas estão descritos 12 casos de associação entre
DC e púrpura trombocitopénica imune (PTI)11-22e um caso de síndrome de Evans23.
Descreve-se o caso de uma doente de 23 anos com o diagnóstico clínico e
histológico (biópsia do intestino delgado) de DC desde a infância e que cumpriu
dieta sem glúten até aos 16 anos. Após a reintrodução de glúten é feito o
diagnóstico de PTI.
Caso clínico
Doente do sexo feminino, 24 anos, com antecedentes de DC desde os 9 meses de
idade e PTI diagnosticada aos 16 anos (plaquetas 19.000×106/l), coincidente com
a reintrodução de glúten. A doente teve a iniciativa de retomar a dieta com
glúten com início de esteatorreia, perda ponderal e astenia. Aquando do
diagnóstico de PTI, retomou a dieta isenta de glúten e foi medicada com
prednisolona 1 mg/kg/dia, com desmame progressivo, em associação com
azatioprina, com excelentes respostas clínica e laboratorial. Manteve
deflazacorte 6 mg/dia, como dose de manutenção.
Por autoiniciativa suspendeu a corticoterapia em janeiro de 2008, mantendo
dieta isenta de glúten, e em abril do mesmo ano iniciou a toma de diclofenac
por queixas álgicas secundárias a hérnia discal lombar, com aparecimento de
petéquias, equimoses e bolhas hemorrágicas na mucosa jugal. Da investigação
complementar destaca-se a presença de trombocitopenia (2.000×106/l). Medicada
com pulsos de metilprednisolona (1.000 mg durante 3 dias), seguida de
prednisolona 1 mg/kg/dia, à qual se associou gamaglobulina, por ausência de
resposta. Posteriormente, foi submetida a esplenectomia (3 baços acessórios),
com normalização da contagem plaquetária, mantendo deflazacorte 6 mg/dia e
dieta sem glúten, sendo seguida regularmente em consultas de gastroenterologia
e medicina interna.
Discussão
A DC tem sido associada a várias doenças autoimunes, mais frequentemente DM
tipo 1, tiroidite autoimune, hepatite autoimune e síndrome de Sjögren.
A associação de DC com DM tipo 1 está bem estabelecida. A prevalência de DC em
adultos ou crianças com DM tipo 1 oscila entre 4,4-11%24 e em 90% dos casos o
diagnóstico de diabetes precedia o de DC. A fisiopatologia desta relação não
está completamente esclarecida. Estudos genéticos mostram que ambas as
patologias partilham semelhanças nos haplotipos bem como noutros «loci»
genéticos, sugerindo a existência de um mecanismo autoimune.
A ocorrência entre DC e patologia tiroideia também se encontra bem documentada.
Existe uma maior prevalência de tiroidite de Hashimoto e de doença de Graves em
pacientes com DC, embora o contrário também se verifique, sendo a DC o
distúrbio autoimune mais frequentemente associado à tiroidite autoimune.
Luft et al. reportaram uma prevalência de DC nos doentes com patologia
reumática: 12% na síndrome de Sjogren; 7% na esclerose sistémica; 6% no lúpus
eritematoso sistémico e 2% na artrite reumatoide10.
Mais estudos prospetivos são necessários para esclarecer a relação entre estas
entidades, assim como o potencial efeito da dieta sem glúten nessa associação.
Estão descritos 12 casos de associação entre DC e PTI11-22, incluindo um caso
de uma paciente jovem com uma combinação única de 7 doenças autoimunes17.
O primeiro caso descrito de associação entre DC e PTI data de 1981, relatando
uma criança com deficiência de IgA, DC, PTI, tiroidite autoimune e anemia
perniciosa11.
Trombocitopenia associada a DC tem sido descrita em associação com
queratoconjuntivite e coroidopatia, sugerindo uma fisiopatologia
autoimune12,13.
Em 1996 foi publicado o primeiro caso de associação entre DC, PTI e hepatite
granulomatosa18 e em 2003 foi descrita a associação de DC, PTI e miosite de
corpos de inclusão19, sugerindo a existência de predisposição genética para
disfunção imune nesses doentes.
Pensa-se ainda que a prevalência de doenças autoimunes em pacientes com DC está
relacionada com a duração de exposição ao glúten. Tem sido investigado o efeito
da dieta sem glúten na incidência e prognóstico de inúmeras patologias
autoimunes25.
Ventura et al. estudaram 90 doentes com DC e verificaram que a prevalência de
anticorpos relacionados com DM tipo 1 e com patologia tiroideia, na altura do
diagnóstico, era de 11,1 e 14,4%, respetivamente, e que após 2 anos de dieta
sem glúten estes anticorpos séricos haviam desaparecido26.
Um estudo realizado em França demonstrou que a incidência de patologia
autoimune foi menor no grupo de doentes com o diagnóstico de DC que cumpria
dieta sem glúten, comparativamente com o grupo que não efetuava dieta, numa
proporção de 5,4/1.000 vs 11,3/1.000 doentes/ano27.
O interesse deste caso está relacionado não só com a associação rara entre DC e
PTI, mas também com o aparecimento de PTI após reintrodução do glúten. Não foi
possível avaliar isoladamente a resposta dos valores plaquetários apenas com
dieta sem glúten, dada a urgência em iniciar corticoterapia, face à gravidade
do quadro clínico.
