Neoplasia mucinosa papilar intraductal do ducto principal e dos ductos
secundários pancreáticos: a propósito de 2 casos clínicos
Introdução
Desde a primeira descrição da neoplasia do ducto pancreático principal produtor
de muco por Ohashi et al.1 em 1982, o reconhecimento de lesões similares
aumentou de forma notória. Com diferentes terminologias ao longo do tempo, é
somente em 1996 que a World Health Organization veio uniformizar os conceitos,
designando esta patologia como neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI)
que, juntamente com as neoplasias quísticas mucinosas (NQM), fariam parte das
neoplasias pancreáticas quísticas produtoras de mucina2. De facto, a
compreensão desta entidade como patologia bem definida e o aumento da
realização de exames imagiológicos abdominais de alta resolução levaram ao
aumento da identificação de novos casos sendo atualmente, em alguns centros
cirúrgicos, a segunda principal indicação para cirurgias pancreáticas logo
atrás do adenocarcinoma ductal pancreático3,4.
As NMPI são caracterizadas pela proliferação do epitélio ductal pancreático,
frequentemente de aspeto papilar, com hipersecreção de mucina e consequente
dilatação quística do ducto principal e/ou seus ramos secundários, sem
evidência contudo de estroma tipo ovárico característico das NQM5. Estas são
consideradas lesões pré-malignas, podendo apresentar diferentes graus de atipia
cito-arquitetural: lesões benignas (adenoma/baixo grau de displasia),
borderline (displasia moderada) e malignas (carcinoma in situ/displasia de alto
grau ou carcinoma invasivo)5,6. Topograficamente, estas lesões subdividem-se em
NMPI do ducto principal (20%), ramos secundários (40%) ou mistos (40%),
dependendo dos ductos envolvidos7.
O seu reconhecimento e compreensão são assim fundamentais, exigindo muitas das
vezes uma abordagem multidisciplinar entre gastrenterologistas, radiologistas,
cirurgiões e anatomo-patologistas. De seguida apresentamos 2 casos clínicos em
que foi realizado o diagnóstico de NMPI do ducto principal (NMPI-DP) e NMPI de
ducto secundário (NMPI-DS) com estratégias distintas.
Caso clínico 1
Apresentamos o caso clínico de um homem de 58 anos, caucasiano, sem
antecedentes pessoais relevantes, que iniciou quadro de dor no hipocôndrio
direito, incaracterística e autolimitada, sem outra sintomatologia
acompanhante. Neste contexto, realizou ultrassonografia abdominal, que
identificou ectasia do Wirsungcom aparentes imagens microquísticas na região
cefálica. O estudo complementar com colangiopancreatografia por ressonância
magnética nuclear (CPRMN) confirmou estes achados identificando marcada
dilatação do ducto pancreático principal em todo o seu trajeto (13mm no
segmento de maiores dimensões) de aspeto serpiginoso, com múltiplas imagens
saculares laterais ao nível da região cefálica associado a atrofia
parenquimatosa pancreática difusa. Estes achados foram descritos como
sugestivos de pancreatite crónica sem identificação de calcificações (fig._1).
Adicionalmente, não havia história de consumo etanólico ou antecedentes
pessoais ou familiares de patologia pancreática, assim como não havia sintomas
de insuficiência pancreática exócrina ou endócrina. A avaliação analítica não
apresentou alterações, nomeadamente da glicémia, perfil lipídico, amilase/
lipase, marcadores tumorais (CEA e CA 19,9), autoanticorpos e imunoglobulinas,
incluindo o subtipo IgG4. Para melhor compreensão e caracterização das
alterações observadas, o doente foi submetido a ultrassonografia endoscópica
(USE). Esta reconfirmou dilatação marcada do ducto pancreático principal,
identificando igualmente dilatação dos ductos secundários no corpo e região
cefálica, não sendo possível, nesta última área, a distinção destes com o ducto
principal, originando um aspeto multiquístico. Numa das áreas quísticas foram
identificados 2 componentes sólidos com 11 e 5mm. O parênquima pancreático
evidenciava algumas estrias e focos de hiperecogenicidade (fig._2). Os aspetos
eram assim sugestivos de NMPI-DP ou misto sem presença de critérios eco-
endoscópicos sugestivos de pancreatite crónica. Foi então realizada punção de
uma área quística, visando um dos componentes sólidos anteriormente descritos
(agulha 22 G) com saída de líquido viscoso de provável natureza mucinosa. A
análise bioquímica e a citologia corroboraram a hipótese diagnóstica colocada,
mostrando valores de CEA e amilase elevados (655,9 ng/ml e 22.678 U/
l respetivamente) e identificação de células epiteliais, isoladas e em
agregados, com vacúolos de muco, aspetos compatíveis com neoplasia mucinosa
(fig._3). Desta forma, o doente foi proposto para terapêutica de ressecção
cirúrgica, realizando duodenopancreatectomia total sem intercorrências. A
avaliação anátomo-patológica da peça cirúrgica confirmou a presença ao nível do
ducto principal, na região cefálica e corpo, de NMPI com displasia de alto grau
sem evidência de componente invasivo (carcinoma in situ) (fig._4).
Caso clínico 2
Apresentamos o caso clínico de uma mulher de 70 anos, caucasiana, com história
de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado 6 meses antes e
síndrome depressivo, que foi referenciada à consulta de gastrenterologia por
queixas dispépticas persistentes associadas a náusea. Neste contexto, realizou
ultrassonografia abdominal, seguida de tomografia computorizada (TC) e CPRMN,
que identificaram a presença de lesão quística pancreática com 25mm de maior
eixo, multiloculada e com septos finos, localizada no processo uncinado (fig.
5). Analiticamente, não se observaram alterações, nomeadamente, da glicémia,
marcadores tumorais CEA e CA 19,9 ou amilase. Para melhor caracterização da
lesão, a doente foi submetida a USE identificando a lesão quística
anteriormente descrita, com múltiplas locas milimétricas e 3 locas peri-
centimétricas, sem vegetações intraquísticas, invasão vascular ou adenopatias.
Foi realizada punção transduodenal com agulha 22 G com saída de líquido de
aspeto mucoide, viscoso. A análise cito-química do líquido aspirado mostrou CEA
de 43 ng/ml, não se identificando componentes celulares para avaliação anátomo-
patológica. Procedeu-se à repetição deste último exame, 3 meses mais tarde, que
mostrou a lesão com as mesmas características morfológicas, sem aumento das
suas dimensões, identificando-se neste exame comunicação da lesão quística com
o ducto pancreático principal, apoiando o diagnóstico de NMPI-DS (fig._6).
Assim, tendo em conta a idade da doente e as características morfológicas da
lesão (dimensão inferior a 3 cm e ausência de estigmas de elevado risco de
malignidade), após discussão com a doente, optou-se por uma atitude
conservadora, mantendo-se a vigilância imagiológica periódica da lesão.
Discussão
O recurso a exames imagiológicos cada vez com maior resolução levou a um
aumento da identificação de lesões quísticas pancreáticas, nomeadamente de
NMPI, sendo a sua compreensão necessária4. Correspondendo a cerca de 1-3% de
todas as neoplasias pancreáticas exócrinas, estas podem ser diagnosticadas num
largo espectro de idades, embora com maior prevalência entre a 6.a e 7.a década
de vida, não se registando predomínio de sexo6,8. Sem fatores de risco bem
definidos, a sua identificação surge frequentemente como achado incidental em
doentes assintomáticos ou com queixas abdominais inespecíficas (20-40% dos
doentes). Contudo, a maioria dos doentes apresenta dor abdominal muitas vezes
associada a quadros de pancreatite aguda recorrentes de etiologia
indeterminada5. Preferencialmente, estas lesões localizam-se na região cefálica
(60-70%)8 sendo a apresentação imagiológica dos diferentes subtipos distinta e,
consequentemente, com desafios diagnósticos diferentes. Assim, enquanto que as
NMPI-DP se apresentam com dilatação marcada do Wirsungde forma segmentar ou
difusa (usualmente com diâmetro > 10mm) e achados muitas vezes confundidos com
pancreatite crónica, as NMPI-DS surgem como lesões quísticas multiloculadas
(macroquistos) difíceis de distinguir das NQM, sobretudo se a comunicação com o
ducto principal, como é característico dos NMPI-DS, não for identificada5,9,10.
Neste campo, a TC e a CPRMN, idealmente com um protocolo pancreático, têm sido
os principais métodos de diagnóstico e caracterização das mesmas11. A USE tem
igualmente demonstrado um papel crucial nesta patologia, sobretudo nos casos em
que os exames prévios foram inconclusivos ou para uma melhor caracterização de
sinais de malignidade, como presença de nódulos murais, septos espessados e
irregulares e invasão vascular ou linfática5,12. Concomitantemente, este exame
tem a vantagem de permitir a obtenção de amostras líquidas ou citologia de
componentes sólidos das lesões, revelando-se uma mais-valia no diagnóstico
diferencial e avaliação do grau de malignidade das mesmas13. Nos 2 casos
apresentados a USE revelou-se fundamental para a obtenção do diagnóstico final
até então não esclarecido.
As diferenças entre os tipos de NMPI não parecem ser somente topográficas. A
sua história natural e «agressividade» parecem ser distintas e,
consequentemente, com impacto na abordagem clínica das mesmas. Kobari et al.14
e posteriormente Terris et al.15 demonstraram que as NMPI-DS apresentavam, de
facto, comportamentos biológicos menos agressivos, observações estas
confirmadas por diversos outros trabalhos. A revisão desses trabalhos mostrou
que 70% das NMPI-DP apresentava critérios de malignidade (43% com componente
invasivo) comparativamente a somente 25% das NMPI-DS (15% com componente
invasivo)16. Para além disso, estudos comparativos de doentes com NMPI-DP com e
sem malignidade mostraram que os primeiros eram em média 6 anos mais velhos.
Esta constatação veio apoiar a hipótese da evolução maligna na maioria, senão
de todas as NMPI-DP17. Mais recentemente, o trabalho de Lévy et al. veio
corroborar esta ideia, sugerindo que a maioria das NMPI-DP iria apresentar
malignidade aos 2 anos do diagnóstico18. Desta forma, dado o elevado risco de
evolução maligna, é atualmente recomendada a ressecção cirúrgica das NMPI-DP,
se o doente apresentar condições cirúrgicas e esperança de vida razoável16. No
primeiro caso apresentado, dado o aparente envolvimento difuso do ducto
principal e a idade jovem do doente, com risco inerente de recorrência, optou-
se pela realização de duodenopancreatectomia total. A identificação de
carcinoma in situveio de encontro aos dados da literatura que apontam para o
elevado risco de malignidade destas lesões.
Já o risco de malignidade das NMPI-DS parece ser menor. Para além da menor
incidência de componente maligno aquando do diagnóstico, 2 estudos com controlo
evolutivo destas lesões sem ressecção cirúrgica (períodos de seguimento de 32 e
61 meses) mostraram ausência de alterações em mais de 84% dos casos19,20.
Apesar do menor risco de malignidade, este não é desprezível. Desta forma,
vários trabalhos tentaram identificar os principais fatores de pior
prognóstico. Na série de Sugiyama et al. nenhum dos doentes assintomáticos com
NMPI-DS revelou presença de tecido maligno invasivo. De facto, a revisão dos
trabalhos publicados mostra que doentes com NMPIDS assintomáticos apresentam
baixo risco de malignidade (0-5% dos casos) comparativamente aos doentes
sintomáticos (30%)16. Paralelamente, vários trabalhos identificaram aspetos
morfológicos associados a maior risco de malignidade, nomeadamente, lesões
superiores a 3 cm, presença de nódulos murais e paredes ou septos
espessados3,16. Assim, o consenso da Associação Internacional de Pancreatologia
publicado em 2006 considerou razoável o controlo evolutivo imagiológico destas
lesões em doentes assintomáticos e sem estigmas de elevado risco de malignidade
(> 3 cm, presença de nódulos murais ou citologia positiva para malignidade)16.
Este controlo deverá ser feito através de TC ou CPRMN periódicas ou
alternativamente com USE, esta última eventualmente com maior importância num
futuro próximo, caso o doseamento do CEA no líquido das lesões se revele um
fator discriminativo da sua natureza benigna ou maligna, como alguns trabalhos
recentes sugerem, não existindo, contudo, consenso até à data21-23. Todavia, a
decisão de vigilância deverá ser individualizada, considerando a idade do
doente, eventuais comorbilidades e a vontade do mesmo em cumprir o programa de
vigilância16,24. A necessidade de vigilância destas lesões acresce pelo relato
de casos de aumento do risco de adenocarcinoma ductal pancreático, como lesões
síncronas ou metácronas, aparentemente independentes das NMPI9,16,25. No
segundo caso apresentado, dada a presença de uma NMPI-DS sem aparente
envolvimento do ducto principal e sem estigmas de malignidade, optou-se por uma
estratégia conservadora, mantendo a doente em vigilância clínica e imagiológica
regulares.
Outra constatação importante é a associação destas lesões a um elevado número
de neoplasias extrapancreáticas, nomeadamente gástricas e colorretais,
identificadas em cerca de 30% dos casos16,24. Embora não se saiba se há um
verdadeiro risco acrescido ou se se trata somente de uma associação fortuita
com patologia mais frequente neste grupo etário, os clínicos deverão estar
alerta para esta possibilidade, de forma a estimular a adesão aos programas de
rastreio neoplásico existentes e a proceder à adequada investigação de sintomas
extra-pancreáticos concomitantes.
Ainda com várias questões em aberto, o conhecimento crescente sobre as NMPI
observado nos últimos anos tem-se revelado fundamental para uma melhor
abordagem clínica destas lesões e, desta forma, garantir o melhor prognóstico
para estes doentes.
