Cecostomia endoscópica percutânea na incontinência fecal em adolescentes
Caso clínico
Apresentamos o caso clínico de um adolescente de 17 anos de idade, do sexo
masculino, raça caucasiana, com espinha bífida e incontinência fecal com
múltiplas pequenas perdas diárias que o impossibilitavam de frequentar as
atividades escolares. Efetuou estudo manométrico anorretal, que mostrou pressão
anal de repouso normal, boa contração voluntária, reflexos à distensão retal
normais e hipossensibilidade retal (volume máximo tolerável de 350 mL). O
clister opaco realizado não revelou quaisquer alterações ao nível da morfologia
retal ou do cólon. Do ponto de vista urinário, mantinha-se continente pelo
recurso a terapêutica adequada. Apesar de várias tentativas de terapêutica com
laxantes e modificação dos hábitos alimentares, tinha dejeções diárias mas com
soillingpermanente. Introduzido esquema rigoroso de realização vespertina de
enemas retrógrados, que, por não ter sido cumprido regularmente pelo doente,
não possibilitou melhoria do quadro clínico. Assim foi proposta a colocação de
cecostomia endoscópica percutânea (CEP) para a realização de enemas
anterógrados, que o doente e familiares aceitaram.
O procedimento (fig._1, fig._2, fig._3, fig._4) realizado pela técnica descrita
por Rivera et al. consistiu na realização de colonoscopia com identificação do
cego e transiluminação da parede abdominal no local correspondente ao mesmo.
Por pressão digital sob a parede na fossa ilíaca direita, identificou-se o
melhor local para a cecostomia. Sob visualização direta do colonoscópio,
introduziu-se o fio guia após punção direta na região transiluminada
selecionada com agulha mandrilada. Procedeu-se à exteriorização anal do guia
com o auxílio do colonoscópio e ansa acoplada. Introduziu-se a sonda de
cecostomia pelo ânus por tração abdominal do fio guia, com exteriorização da
mesma na fossa ilíaca direita. O preenchimento do balão e ajustamento do disco
fixador externo permitiu a criação de zona de aderência entre cego e parede
abdominal, mantendo a sonda em local apropriado. Completado o procedimento,
injetou-se produto contrastado pela sonda de cecostomia e confirmou-se por
fluoroscopia o seu correto posicionamento e ausência de extravasamento de
contraste.
O procedimento foi realizado no Bloco Operatório, sob anestesia geral, com a
presença de Gastrenterologista e Cirurgião Pediátrico, após adequada limpeza
intestinal com solução de polietilenoglicol. Foi colocada uma sonda de 14F Mic
Key. A duração total foi aproximadamente 30 minutos. Foi realizada profilaxia
antibiótica com cefoxitina e metronidazol 1 h antes e até 48 h após o
procedimento. O doente teve alta clínica ao 3.◦dia de internamento após boa
tolerância alimentar e realização de enema anterógrado com 500 cc soro
fisiológico com bom resultado.
Em ambulatório, cumpriu esquema de realização de enemas anterógrados com água
morna, inicialmente diários durante uma semana e posteriormente em dias
alternados.
Entre o 12.◦ e 15.◦ dias de pós-operatório, o doente notou um aumento
progressivo na resistência à realização dos enemas, associado ao extravasamento
de líquido sero-hemático pelo estoma. Foi observado no Hospital e efetuou nova
colonoscopia, tendo-se constatado migração da sonda para a parede abdominal
(fig._5).
Procedeu-se então à remoção da sonda inicialmente colocada, repermeabilização
do trajeto já definido com vela de Hegar e colocação de nova sonda, agora com
balão de 5mL (fig._6).
Desde então e após 24 meses de seguimento, não se registaram quaisquer outras
intercorrências. Com a realização de enemas em dias alternados, o doente
conseguiu um bom controlo da defecação, sem soilling e manifestando sobretudo
um elevado grau de satisfação com o procedimento.
Discussão
A incontinência fecal em crianças acarreta consequências dramáticas a nível
psicológico, inicialmente para os pais/prestadores de cuidados e, mais tarde,
para o próprio adolescente, que se sente socialmente incapaz. É um tema
controverso não só pela diversidade de opções de terapêuticas existentes mas
também pela ausência de um tratamento verdadeiramente eficaz e definitivo.
A abordagem tradicional consiste na combinação de alterações dietéticas aliadas
ao uso de laxantes, o que, na grande maioria dos casos, não se traduz na
eficácia terapêutica desejável.
A realização de enemas retrógrados apresenta-se relativamente eficaz na
manutenção da continência fecal, sobretudo em crianças em idade escolar1. Com o
avançar da idade, nomeadamente em crianças mais velhas e adolescentes, está
frequentemente associada a uma grande taxa de não compliance. Esta ausência de
compliance deve-se ao facto de a sua realização estar dependente de outros que
não o próprio adolescente, fazendo com que este se sinta ainda menos autónomo.
Das opções cirúrgicas com maior sucesso na abordagem da incontinência fecal,
destaca-se o procedimento de Malone/Malone modificado (cecostomia e
apendicostomia, respetivamente) que, possibilitando a realização de enemas
anterógrados, permite a manutenção da continência. Apesar da grande eficácia a
que está associado, implica a realização de uma laparotomia e não é isento de
complicações. Não raramente, associa-se a dificuldade na «canalização» do
estoma por estenose, necrose e leakagedo mesmo2. Se as desvantagens inerentes à
laparotomia podem ser obviadas com a realização destes procedimentos por
laparoscopia3, o mesmo não acontece com as complicações associadas ao estoma,
uma vez que este se mantém.
A colocação de cecostomia percutânea permite a realização de enemas
anterógrados por meio de uma sonda e, como tal, evita as complicações
associadas ao estoma. Inicialmente descrita como um procedimento colocado com
auxílio da fluoroscopia4,5, o recurso à endoscopia permite uma visualização
direta do cego, evitando que a colocação da sonda seja feita noutros locais que
não esse, ao mesmo tempo que o doente não é exposto a radiação prolongada. É
tecnicamente simples e fácil de realizar. Também o tempo de procedimento é
curto6, sendo menos moroso que a realização de apendicostomia/cecostomia e que
a colocação sob controlo radioscópico.
Como desvantagens apresenta-se a presença de uma sonda permanente que atravessa
a pele e o tecido subcutâneo terminando no cego e a possibilidade de ocorrência
de complicações relacionadas com a sonda (sua remoção acidental, rotura4 e
migração). No caso que se apresenta ocorreu a migração da sonda inicial, tendo
esta complicação sido facilmente resolvida com colonoscopia e substituição por
sonda com balão.
Estão ainda descritas outras possíveis complicações: peritonite, celulite e
hemorragia7. No caso particular das crianças com derivações
ventriculoperitoneais, a colocação de CEP parece ser uma opção segura, na
medida em não tem sido associada a risco maior de infeção do líquido
céfaloraquidiano2,4.
A CEP é recomendada nos casos de incontinência fecal associada a espinha
bífida, lesão medular, malformação anorretal e alterações neurológicas. Na
doença de Hirschsprung com enterocolite recorrente e pseudo-obstrução cólica
pode ser útil para irrigação e descompressão do cólon. A sua aplicabilidade
poderá ser alargada também para aos adultos para descompressão em casos de
obstrução maligna do cólon esquerdo2.
Não terá de ser necessariamente realizado sob anestesia geral, podendo ser um
procedimento de ambulatório com sedação e anestesia local, desde que a
colonoscopia seja bem tolerada.
Longe de ser a forma de abordagem ideal da incontinência fecal, a CEP revela-se
como uma boa opção terapêutica. Apesar de ainda não ser frequentemente
utilizada e divulgada na literatura e apesar da ausência de estudos
comparativos com as opções mais amplamente usadas como a apendicostomia/
cecostomia e os enemas retrógrados, alia as vantagens da realização de enemas
anterógrados sem a presença de estoma e colocado de uma forma rápida e segura.
O doente adquire autonomia e independência na realização dos enemas e alcança o
controlo da continência fecal melhorando significativamente a sua qualidade de
vida e adaptação social, aspetos fundamentais na vida de um adolescente.
