Diarreia crónica
Introdução
Diarreia crónica define-se como uma alteração no trânsito intestinal
caracterizada pela alteração da consistência das fezes, aumento do número de
frequência das dejeções (mais de dejeções diárias) e peso fecal superior a 200
g/24 h, prologando-se por mais de 4 semanas. O diagnóstico diferencial pode ser
muito complexo e abrangente, pois pode ter inúmeras etiologias: causas
infecciosas, endócrinometabólicas, neoplásicas, funcionais e medicamentosas.
Caso clínico
Doente do sexo feminino, de 46 anos, caucasiana, residente em Leiria.
Referenciada à consulta de Medicina Interna por diarreia crónica com estudo
inconclusivo, episódios de lipotimia e incontinência esfincteriana.
Referia o início do quadro há 8 anos (1997) com cerca de 6 dejeções diarreicas/
dia, líquidas, por vezes com resíduos alimentares, diurnas e noturnas, sem
sangue, sem muco e sem tenesmo ou falsas vontades.
Negava fatores desencadeantes ou outros sintomas acompanhantes, nomeadamente
náuseas, vómitos, febre, artralgias, alterações cutâneas, dor abdominal,
esteatorreia. Os antecedentes pessoais eram irrelevantes. Do historial
familiar, a doente era filha única de pai incógnito e negava patologia
relevante da linha materna. Não existia igualmente registo de viagens recentes
ou hábitos medicamentosos previamente ao início da diarreia.
Dos exames complementares, realizados na altura, fez hemograma, bioquímica
completa, estudo hormonal incluindo FSH, LH, PTH, cortisol, TSH, T3 e T4 totais
e livres, que se encontravam dentro dos valores normais. O proteinograma
eletroforético e os doseamentos de imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM), auto-
anticorpos (ANA, ANCA, antiendomísio, antitransglutaminase, antigliadina) eram
normais. Os marcadores serológicos para HIV 1 e 2, bem como para hepatites A, B
e C foram negativos. A pesquisa de ovos, quistos e parasitas nas fezes foi
negativa. Os marcadores tumorais (CEA, AFP, CA 19.9, CA 15.3) e o doseamento de
vitamina B12 e ácido fólico foram normais. O doseamento sérico da gastrina,
polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP) e somatostatina estavam dentro dos
limites da normalidade. Realizou tomografia computorizada (TC) toraco-
abdominopélvica que não revelou alterações. A endoscopia digestiva alta com
biopsias do duodeno para despiste de mal-absorção e giardíase demonstrou
alterações inflamatórias não específicas. A colonoscopia não demonstrou
alterações, tendo sido efetuadas biopsias do íleo e cólon que
histopatologicamente foram inespecíficas. A pesquisa da substância amiloide por
biópsia retal foi negativa.
A doente não apresentou melhoria clínica após instituição de terapêutica
antiespasmódica e antidepressiva.
Dada a persistência do quadro foi admitida no internamento, para diferenciação
de diarreia secretora versus osmótica (vigilância do n.◦ de dejeções; medições
do volume e do peso fecal/24 h com dieta regular e prova de jejum), tendo os
resultados apontado com maior probabilidade para uma diarreia osmótica.
Na consulta de Medicina Interna em setembro de 2005 mantinha diarreia crónica e
emagrecimento acentuado (cerca de 12 kg desde o início dos sintomas, peso
inicial: 57 kg), entretanto acompanhada por incontinências urinária e anal e
lipotimias de repetição. No exame objetivo os sinais positivos eram os
seguintes: um aspeto emagrecido com índice de massa corporal (IMC) de 18 (peso:
46 kg; altura: 1,58 cm), tensão arterial (TA) de 80/50mmHg na posição
ortostática e 100/60mmHg em decúbito; hipotonia do esfíncter anal. Ao exame
neurológico apresentava hipoestesia álgica e térmica ao nível dos membros
inferiores bem como diminuição dos reflexos aquilianos bilateralmente.
O estudo laboratorial então efetuado evidenciava uma hipoproteinémia (50 g/L)
com hipoalbuminémia (15 g/L), anemia normocrómica normocítica (Hb 9,2 g/dL e
VGM- de 92,8 fL), cinética do ferro com: ferro 5 (6,6 - 30) _mol/L; ferritina <
5 (10 - 120) ng/mL; transferrina 217 (206 -381) mg/dL. O estudo da proteinúria
das 24 h revelou valores subnefróticos de 0,300 g/L. O estudo urodinâmico foi
compatível com bexiga neurogénica. A eletromiografia dos membros inferiores
revelou polineuropatia axonal sensitiva. Perante estes resultados e pelo facto
de ser filha de pai desconhecido foi solicitada a pesquisa da proteína TTR Met
30. O resultado positivo confirmou a forte suspeita de polineuropatia
amiloidótica familiar.
A doente foi submetida a transplante hepático, em março de 2007, no Hospital de
Curry Cabral, sem melhoria do quadro clínico existente à data do transplante.
Discussão
A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) é uma patologia neurológica
hereditária de transmissão autossómica dominante e caracterizada pela deposição
sistémica de fibras de amiloide de transtirretina (TTR) mutada, particularmente
acentuada no sistema nervoso periférico. Mais de 80 mutações amiloidogénicas no
gene da transterritina já foram identificadas, mas a mais comum é a mutação TTR
met 30, em que ocorre a substituição da valina por metionina na posição 301. A
história natural da doença caracteriza-se por uma neuropatia sensitivo-motora e
autonómica, rapidamente progressiva, com evolução para a caquexia e morte em 10
a 20 anos após o início dos sintomas1,2.
Portugal representa o maior foco mundial desta mutação específica, com mais de
500 famílias afetadas1,2.
Está amplamente descrita na literatura a penetrância incompleta, a
variabilidade de idade do início dos sintomas e diversidade de formas de
apresentação clínica desta patologia. O início da sintomatologia ocorre antes
dos 40 anos em 80% dos casos com manifestações sensitivas e autonómicas1,2. O
envolvimento motor surge mais tarde na evolução da doença.
O caso clínico apresentado é ilustrativo da complexidade semiológica com que um
doente com PAF se pode apresentar.
Do estudo do caso clínico apresentado destacam-se 2 aspetos fundamentais. Em
primeiro lugar a forma de apresentação e o facto de se desconhecer a história
familiar paterna convenientemente. Em segundo lugar, o facto de a biópsia retal
para pesquisa da substância amiloide ter sido negativa.
Os órgãos primordialmente biopsados para fins diagnósticos têm sido
classicamente o reto ou a gordura subcutânea, com especificidade entre 75-94%3.
As manifestações gastrointestinais constituíram as manifestações iniciais da
doença. Na fase mais avançada, a diarreia tornou-se incoercível e associada a
incontinência fecal, o que pode surgir em mais de 80% dos doentes nos estádios
ii e iii4.
Múltiplos mecanismos foram descritos como causa da diarreia, desde a
infiltração das vilosidades intestinais pela substância amiloide causando uma
alteração tipo «spruelike», bem como a alteração autonómica pela invasão
amiloide dos plexos Auerbach e Meissner e gânglios autonómicos induzindo uma
aceleração do trânsito intestinal com subsequente má absorção dos sais
intestinais3. Também está descrito o contributo da proliferação bacteriana como
consequência da má absorção biliar e/ou alterações da motilidade do intestino
delgado, podendo ambos levar à esteatorreia3. Para além destes fatores, a
diarreia pode ser secundária a uma insuficiência pancreática, por infiltração
arterial de substância amiloide, induzindo um processo de isquemia crónica
pancreática3.
Esta grande variabilidade etiológica explica a resposta individual dos
diferentes tratamentos conservadores.
A endoscopia digestiva alta nos doentes com PAF revela muitas vezes uma mucosa
de aspeto normal, não fornecendo aspetos característicos de infiltração
amiloide, ao contrário do que tem sido descrito para outras formas de
amiloidose. Ainda assim, o aspeto que tem sido mais documentado nos doentes com
PAF é a hipomotilidade e estase alimentar4. A biópsia duodenal é normal na
maioria das situações, porém as biopsias do cólon evidenciam por vezes
substância amiloide, sendo esta mais frequentemente encontrada no cólon
descendente e região retossigmoideia5.
As perturbações do esvaziamento gástrico podem deturpar os resultados das
provas de tolerância que têm a finalidade de estudar a absorção de substâncias
administradas por via oral. Ainda há a acrescentar outras causas que podem
falsear os resultados das técnicas, tais como a proliferação bacteriana anormal
no intestino delgado e a retenção urinária, alterações que justificam o pouco
benefício das provas de D-xilose ou de Schilling4.
Apesar da escassez de trabalhos na avaliação do impacto da transplantação
hepática sobre disfunção digestiva nos doentes com PAF, os sintomas
neurológicos parecem melhorar com o mesmo, sobretudo quando efetuada numa fase
precoce da doença (até 4 anos)4.
Alguns estudos efetuados na avaliação da disfunção digestiva, antes e após o
transplante, apontam para uma melhoria do estado nutricional do doente, porém
as perturbações digestivas não parecem modificar-se com o mesmo6. Contudo,
outros trabalhos demonstraram uma diminuição na frequência da diarreia6. Esta
variabilidade na resposta clínica após o transplante, está relacionada com
vários fatores, tais como as diferentes variantes da transterrina, «status»
nutricional, idade do doente, severidade da neuropatia e grau de envolvimento
cardíaco1.
Pelas razões atrás apontadas o tratamento das manifestações digestivas é
sintomático. Na diarreia estão descritos o uso de antibióticos (ex:
tetraciclina), loperamida, colestiramina ou octreótido com alguma eficácia
pontual na diminuição do número de dejeções e na urgência da defecação4.
O transplante hepático é o único tratamento potencialmente curativo nestes
doentes, apresentando uma taxa de sobrevivência aos 5 anos após o transplante
que se aproxima dos 80%1,7.
Este artigo enfatiza a importância de uma história clínica completa e relembra
que em Portugal, perante um caso de neuropatia axonal crónica, e sobretudo se
houver envolvimento autonómico, independentemente da história familiar, o
diagnóstico de PAF deve ser admitido.
