Hematemeses como apresentação de tumor do testículo
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 50% dos doentes com tumor de células germinativas do testículo
apresentam-se com metástases ao diagnóstico. Além de metástases ganglionares, a
disseminação à distância pode ocorrer para o fígado, pulmão e cérebro1.
A metastização de tumores de células germinativas para o tracto
gastrointestinal (GI) superior não é comum (< 5%) e a sua possibilidade
relaciona-se com o tipo histológico da neoplasia primitiva2. Os tumores de
células germinativas não seminomatosos disseminam mais frequentemente para o
tracto GI superior do que os seminomas3.
Os locais de metastização mais comuns no tracto GI incluem o intestino delgado
e o duodeno3,4. O envolvimento duodenal pode ser silencioso ou manifestar-se
por obstrução intestinal, volvus, invaginação ou hemorragia3. As hematémeses
podem dever-se a implantes metastáticos na mucosa gástrica ou a nódulos
retroperitoneais que erosionam para o duodeno1.
Apesar da ulceração do intestino delgado por metastização de seminoma já ter
sido reportada previamente, esta é muito rara2,5,6. Os autores apresentam um
caso de tumor do testículo que se apresenta com lombalgia e hemorragia
digestiva alta.
CASO CLÍNICO
Doente 32 anos, sexo masculino, que recorre ao Serviço de Urgência em Fevereiro
de 2009, por episódio de hematemeses, sem repercussão hemodinâmica ou
laboratorial significativa (hemoglobina [Hb]: 12,6g/dL). Encontrava-se medicado
com anti-inflamatórios não esteróides, por lombalgia com irradiação ao
testículo direito, com ano e meio de evolução.
A endoscopia digestiva alta de urgência mostrou, na terceira porção do duodeno,
úlcera de bordos elevados, com fundo de ponteado hematínico (Figura 1 e 2). As
biópsias foram negativas para neoplasia. Teve alta referenciado a consulta de
Gastrenterologia e medicado com omeprazole, ferro oral e analgésico.
Figura 1Coágulo aderente parede na 3ª porção do duodeno
Figura 2Úlcera complicada de hemorragia na 3ª porção do duodeno
Após três semanas, por agravamento clínico (dor periumbilical de novo,
distensão abdominal, aumento da intensidade da lombalgia) e laboratorial (Hb:
11,6 g/dL), foi internado no Serviço de Gastrenterologia.
Fez tomografia computadorizada (Figura 3) e ressonância magnética abdominal
(Figura 4) que mostraram lesão ocupando espaço retroperitoneal, envolvendo a
terceira porção do duodeno, com líquido intralesional, sem planos nítidos de
clivagem com os grandes vasos, em contacto com processo uncinado do pâncreas e
empurramento dos vasos mesentéricos superiores. A ecografia escrotal revelou
nódulo no testículo direito. Marcadores tumorais negativos (alfafetoproteina,
beta-gonatrotrofina corionica humana, Ca19.9, CEA). Desidrogenase láctica
normal. A Eco-endoscopia alta (Figura 5 e 6) mostrou extensa lesão tumoral
invadindo todas as camadas da parede duodenal, sem plano de clivagem com a
aorta, bem como conglomerado adenopático paraaórtico. Efectou-se punção com
obtenção de material para histologia e citologia, tendo-se identificado tumor
de células embrionárias não seminomatoso, estádio IIc com Bulky disease (Figura
7 e 8). Foi submetido a orquiectomia direita radical cujo exame
anatomopatológico revelou seminoma. Iniciou quimioterapia (cisplatina,
bleomicina e etoposido).
Figura 3TC abdominal
Figura 4RM abdominal
Figura 5Eco-endoscopia
Figura 6Eco-endoscopia
Figura 7Exame histo-patológico coloração hematosina-eosina
Figura 8Marcação com Citoqueratina AE1-AE3
Realizou endoscopia digestiva alta após o terceiro ciclo de quimioterapia,
verificando-se erosão ao nível da terceira porção do duodeno. Ao fim de oito
meses, no final da quimioterapia (quatro ciclos, com cisplatina, bleomicina e
etoposido) não apresentava lesões ao exame endoscópico. Actualmente encontra-se
em remissão.
DISCUSSÃO
O cancro testicular é raro, correspondendo a 1 a 2 % de todos os tumores3. É o
cancro mais comum em homens na 3ª e 4ª década de vida7. Os tumores de células
germinativas representam 95% dos cancros testiculares8. Podem consistir num
padrão histológico predominante, ou apresentar uma mistura de vários padrões
histológicos. No que respeita a objectivos terapêuticos dividem-se em duas
grandes categorias: seminomas puros e tumores de células germinativas não
seminomatosos (que inclui carcinomas embrionários, teratomas, coriocarcinomas e
carcinomas do seio endodérmico). Os seminomas representam metade dos tumores
testiculares9.
A doença metastática é detectável à apresentação em cerca de 30% dos doentes
com seminoma e em 50% dos doentes com tumores não seminomatosos9. As metástases
ocorrem sobretudo para gânglios linfáticos para-aórticos, pulmões, fígado, osso
e cérebro. Metástases com outras localizações são extremamente raras.
Observam-se diferentes modos de disseminação, mas a via directa, através de
gânglios linfáticos retroperitoneais é mais frequente do que a via
hematogénea4.
As metástases regionais do tumor testicular aparecem inicialmente nos gânglios
retroperitoneais abaixo dos vasos renais. Os tumores testiculares direitos
disseminam para os gânglios paracavos e retrocavos. A invasão e compressão do
duodeno por metástases de gânglios linfáticos é uma complicação rara e é mais
provável com os tumores testiculares com localização à direita. Os tumores
testiculares esquerdos disseminam para os gânglios linfáticos em redor dos
grandes vasos9.
As metástases gastrointestinais ocorrem em menos de 5% dos casos de cancro do
testículo, sendo mais frequentes no coriocarcinoma. Embora sejam raras no
seminoma metastático, existem vários casos descritos, talvez devido à sua maior
incidiência global.10
O segmento gastrointestinal mais envolvido é o duodeno, seguido do estômago,
intestino delgado10, cego, cólon e esófago5, 11. O envolvimento do duodeno por
neoplasias testiculares metastáticas é atribuído à posição retroperitoneal das
suas segunda, terceira e quarta porções, onde se localizam os gânglios
linfáticos regionais do testículo (periaorticos e pericava) 3. Num artigo de
revisão por Sweetenham et al., foram descritos três casos de seminoma que
metastizaram para o duodeno e estômago, tendo o sintoma predominante em todos
os doentes sido dor abdominal e dorso-lombar intensa3.
Avanços terapêuticos importantes desde meados de 1970, fizeram com que os
tumores testiculares se tornassem uma das neoplasias sólidas mais curáveis.
Evidências radiológicas, serologicas e patológicas sugerem uma resposta
significativa a quimioterapia neoadjuvante com cisplatina, seguida de remoção
cirúrgica das massas residuais, sendo esta a sequência terapêutica apropriada
no tratamento de doentes com cancro testicular metastático com envolvimento do
tracto gastrointestinal18, 19. Embora os regimes modernos de quimioterapia
tenham taxas de sucesso elevadas no tratamento do seminoma metastático, alguns
autores propuseram que os doentes com metástases intestinais pertençam a um
grupo de alto risco4,13.
Quando se encontram complicações gastrointestinais (oclusão intestinal ou
hemorragia maciça) torna-se necessária a intervenção precoce com ressecção
cirúrgica do segmento envolvido. Este grupo de doentes com risco intermédio ou
alto recebem tradicionalmente 4 ciclos de bleomicina, ectoposido e cisplatina,
apresentando 30 a 40 % fracasso na resposta duradoura13.
Embora outros cancros como o melanoma, rim e estômago sejam mais comuns e
metastizem mais frequentemente para o intestino delgado do que os tumores de
células germinativas, este diagnóstico deve ser considerado quando se
identifica uma lesão ulcerada no intestino delgado de um homem com idade entre
os 15 e os 34 anos.
