Terapêutica de Manutenção da Remissão na Colite Ulcerosa Moderada a Grave:
Infliximab e Inverdade
Terapêutica de Manutenção da Remissão na Colite Ulcerosa Moderada a Grave '
Infliximab e Inverdade
Maintenance Therapy in Moderate to Severe Ulcerative Colitis
Fernando Tavarela Veloso1
1Professor catedrático da Faculdade de Medicina do Porto
O curso clínico da colite ulcerosa (CU) é um processo dinâmico caracterizado
por períodos de actividade que alternam com períodos de remissão. Na história
natural da doença a recidiva surge em 50-80%dos doentes após um acesso agudo.
Para tentar modificar esta tendência foi criado o tratamento de manutenção que
se inicia após ser alcançada a remissão com o intuito de a manter. O objectivo
primordial do tratamento de manutenção consiste, portanto, em diminuir a
tendência à recidiva, modificando-se deste modo a insidiosa história natural da
doença. Tal desiderato é conseguido na grande maioria dos doentes com o recurso
à terapêutica com salicilatos.
No trabalho Terapêutica de Manutenção da Remissão na Colite Ulcerosa Moderada a
Grave1, publicado no número anterior do GE, não foi considerada a terapêutica
com salicilatos, contrariamente ao que o título panorâmico do artigo deixaria
antever. Deste modo, o universo de doentes sobre o qual este trabalho de
consenso incidiu ficou reduzido a uma pequena fracção da totalidade dos doentes
com CU moderada a grave.
Os autores referem que o objectivo do estudo consistiu na actualização do
conhecimento quanto a novas terapêuticas de manutenção da remissão em doentes
com CU moderada a grave e na sua adaptação à prática clínica nacional, através
de recomendações baseadas na evidência. Na realidade, o grupo nominal centrou a
sua atenção, fundamentalmente, na apreciação parcial ao uso de uma droga velha,
a azatioprina e de uma nova, o infliximab.
Na realização da terapêutica imunossupressora utilizam-se 3 grupos de fármacos:
análogos da tiopurina (azatioprina e 6-MP), metotrexato e inibidores da
calcineurina (ciclosporina e tacrolimus). O papel da azatioprina na prevenção
da recidiva é bem conhecido desde há mais de 3 décadas. Em trabalhos de meta-
análise, previamente publicados, foram analisados o efeito poupador de
corticoides, a continuidade vs descontinuidade do tratamento e a comparação com
placebo na manutenção da remissão. Está estabelecido que a azatioprina é o
único imunossupressor com inquestionável evidencia cientifica de eficácia na
terapêutica de manutenção da CU. Nesta publicação foram salientadas limitações/
desvantagens da azatioprina, nomeadamente, a inexistência de evidência de
cicatrização da mucosa, o que é surpreendente pois os doentes em remissão não
evidenciam lesões endoscópicas de actividade. Teria sido interessante, ao
invés, considerar as vantagens da utilização da azatioprina face à realidade
clínica nacional, descapitalizada.
O infliximab foi introduzido recentemente no tratamento da CU. Faz parte do
grupo das drogas biológicas, cuja actuação incide sobre mediadores da
inflamação (imunomoduladores). Todavia, neste trabalho o infliximab integra os
medicamentos com efeito imunossupressor, conforme é evidente nas figuras e no
texto, o que pode originar leituras tendencialmente diferentes.
Segundo os autores devido à crescente incidência da CU e ao impacto negativo na
qualidade de vida, é fundamental fazer-se uma reflexão assertiva nesta doença,
particularmente uma actualização do conhecimento e posicionamento terapêutico
do infliximab. Naturalmente os doentes em remissão clínica estão praticamente
assintomáticos e é da maior importância que continuem bem, pelo que a
utilização de drogas com elevada toxicidade e até mortalidade impõe cuidada
reflexão, posicionamento que não foi tido em conta.
Deste trabalho sobre a terapêutica de manutenção da remissão da CU resultaram
duas conclusões: Existe evidência de que, tanto o infliximab como a
azatioprina são fármacos úteis na manutenção da remissão da CU e O infliximab
deve ser considerado o fármaco de 1ª linha em doentes com CU moderada
refractários à azatioprina.
No que concerne à utilização de infliximab considero que não foi demonstrada
evidencia que suporte as conclusões destiladas no presente estudo1. Com efeito,
só é susceptível de poder ser afirmado o seguinte: apenas nos doentes em que a
remissão é alcançada com o recurso ao infliximab, o prolongamento deste
tratamento poderá, eventualmente, manter a remissão. Não existem estudos
controlados randomizados para avaliação da eficácia das terapêuticas biológicas
vs placebo na prevenção da recidiva na CU quiescente. Os estudos ACT1 e ACT2
avaliam a recidiva durante a extensão do período de follow-up, mas em nenhum
deles é feita a re-randomização à semana 8, pelo que é impossível afirmar-se
que o efeito de manutenção da remissão é devido ao infliximab2. Portanto,
através de recomendações baseadas na evidência, objecto central desta
publicação, não é possível transferir para o tratamento de manutenção da CU a
eficácia comprovada no tratamento de indução da CU severa refractária.
Asseveram os autores que na sua pratica clínica, o médico deve sempre ter em
conta as recomendações desta reunião, bem como, embora existam recomendações
para o tratamento da CU a nível europeu, foi necessário adaptar estas
recomendações à realidade clínica nacional. Sem comentar a presunção gostaria
de salientar que compete às Sociedades Cientificas e, particularmente, à SPG
promover a actualização do conhecimento e o desenvolvimento da Gastrenterologia
ao serviço da saúde da população portuguesa. É consabido que no âmbito da
Doença Inflamatória Intestinal, desde há dois biénios que a SPG delegou em
exclusividade as suas competências educacionais.
Pessoalmente não subscrevo as conclusões e recomendações do painel de
peritos, matéria em que seguramente sou acompanhado pelo American College of
Gastroenterology IBD Task Force, que muito recentemente sentenciou: Data
available were not sufficient to make a recommendation for biological therapy
as maintenance therapy for UC and more studies are required3.
