Apresentação da Doença de Whipple como Linfoma
INTRODUÇÃO
A doença de Whipple é uma doença rara, provocada por uma bactéria Gram-positiva
intracelular, Tropheryma whipplei. Com uma incidência aproximada de 0,4/1000000
ao ano, pode atingir indivíduos de qualquer sexo ou idade, sendo porém mais
frequente em homens entre a 5ª e 6ª décadas de vida1-3.
Apresenta-se tipicamente com sintomas gastrointestinais, neurológicos e
sistémicos, sendo frequentes a perda de peso, diarreia,mal-absorção, febre,
demência e artralgias. No entanto, a apresentação clínica da doença pode ser
muito variada1,2.
O diagnóstico é estabelecido pela análise histológica de amostras de mucosa de
delgado obtidas por endoscopia através da identificação de inclusões PAS-
positivas nos macrófagos da lâmina própria. O diagnóstico diferencial deverá
ter em conta um amplo espectro de entidades, como artropatias inflamatórias,
patologias com envolvimento do delgado e mal absorção, doenças do tecido
conjuntivo e patologias neurológicas1,2.
Considerada uma doença fatal previamente ao advento dos antibióticos,
actualmente, a antibioterapia prolongada leva à remissão clínica, apesar de ser
possível a recidiva a longo prazo1-3.
CASO CLÍNICO
Descrevemos o caso clínico de um homem com 47 anos de idade, electricista de
profissão, que foi orientado para a nossa instituição (Instituto Português de
Oncologia (IPO) ' Porto) em Janeiro de 2007, por suspeita de linfoma. O doente
apresentava desde há cerca de 1 ano anorexia e astenia progressivas, para além
de disfunção eréctil. Três meses antes de ser observado no IPO iniciou também
náuseas de predomínio matinal, hipersudorese nocturna, artralgias e episódios
frequentes dehipertermia (temperatura axilar 38 - 39ºC). Referia ainda
emagrecimento de 12 kg num período de 9 meses, negando diarreia,epigastralgias,
dor abdominal, outros sintomas gastrointestinais ou neurológicos. Em Outubro de
2006 foi avaliado pelo médico assistente que, após observação, solicitou estudo
analítico e uma TC abdomino-pélvica. No estudo analítico apresentava
leucocitose (11 540/mm3) com neutrofilia (84%), sem células atípicas no
esfregaço sanguíneo, uma ligeira anemianormocrómica e normocítica (Hb de 11,0
g/dL), velocidade de sedimentação e proteína C-reactiva aumentadas (99 mm e
85,5 mg/L, respectivamente), hipoalbuminemia (34 g/L) e ligeiro aumento da AST
(42 U/L) sem outras alterações laboratoriais de relevo. A TC mostrou
hepatomegalia homogénea (maior diâmetro de 20 cm), sem alteração dos contornos
hepáticos e esplenomegalia (maior diâmetro de 14 cm), para além de múltiplas
adenomegalias confluentes no retroperitoneu e na raiz domesentério, aspectos
que foram considerados sugestivos de doença linfoproliferativa. O doente foi,
assim, orientado para a nossa instituição. Não apresentava antecedentes
familiares ou pessoais relevantes com a excepção de hábitos alcoólicos
moderados (60 ' 80 g/d), desde há cerca de 20 anos. Não tinha história de
cirurgias ou de internamentos prévios. Negava consumo de estupefacientes,
relações sexuais de risco e viagens recentes para fora de Portugal. Ao exame
físico apresentava algumas adenopatias cervicais e inguinais, mas todas
inferiores a 1 cm. Foi repetida TC que confirmou a existência de
váriasadenomegalias supra-centimétricas intra-abdominais, permitindo a
realização de biópsia guiada (Fig. 1). O resultado histológico da biópsia (Fig.
2) sugeriu o diagnóstico de Doença deWhipple. Realizou-se endoscopia digestiva
alta que mostrou espessamento de pregas e pontuado esbranquiçado da mucosa
duodenal (Fig. 3A). As biópsias confirmaram o diagnóstico de Doença de Whipple
(Fig. 4) e o doente iniciou ceftriaxone 1g/ev/d durante 14 dias, seguida de
terapêutica oral com co-trimoxazol 960 g per os 2 id. Na 1ª semana de
tratamento o doente teve agravamento dos sintomas com episódios frequentes de
hipertermia (40ºC), astenia marcada,artralgias e aparecimento de tumefacção
cervical à direita, cuja ecografia revelou tratar-se de adenopatia reactiva com
necrose central, associada a múltiplasadenopatias cervicais. Após esse
agravamento inicial, verificou-se uma excelente melhoria clínica, encontrando-
se o doente completamente assintomático ao fim do 1º mês de tratamento.
Realizou endoscopia digestiva alta ao 6º mês de tratamento que, apesar de
manter alterações endoscópicas, demonstrava negatividade para inclusões PAS +
nas biópsias duodenais. Ao fim de um ano de tratamento, encontrava-se
completamente assintomático, sem evidência de alterações na TC abdominal e com
mucosa duodenal normal na endoscopia (Fig. 3B). A histologia revelava também
normalização da arquitectura duodenal. Dois anos após o diagnóstico e um ano
após terminar terapêutica, o doente encontra-se sem evidência clínica ou
analítica de recidiva.
Fig.1A. Volumosas adenomegalias abdominais.
Fig.1B.Biópsia guiada por TC de adenomegalia abdominal para-aórtica com cerca
de 6 cm.
Fig.2A.Linfadenite granulomatosa, coloração HE, com múltiplos
granulomasepitelióides e dilatação dos vasos linfáticos.
Fig.2B.Macrófagos ganglionares com múltiplas inclusões citoplasmáticas PAS+.
Fig. 3A. Imagens endoscópicas da 2ª porção do duodeno na data do diagnóstico
evidenciando espessamento de pregas e pontuado esbranquiçado da mucosa.
Fig.3B. Imagens endoscópicas no final do tratamento, com normalização dos
aspectos endoscópicos da mucosa duodenal.
Fig.4A. Distorção, atrofia parcial e espessamento das vilosidades por colecções
de macrófagos e proeminentes colecções de lipídeos na lâmina própria. (HE-20
x).
Fig.4B. Maior ampliação do infiltrado macrofágico PAS +.
DISCUSSÃO
A doença de Whipple é uma entidade rara, multissistémica, que pode afectar
qualquer órgão. Descrita pela primeira vez em 1907 por GeorgeHoyt Whipple4,5, a
sua etiologia infecciosa só foi confirmada em 1992 com a identificação do
T.whipplei como agente causal6.
As manifestações gastrointestinais são as mais frequentes, com a diarreia e a
dor abdominal entre os achados mais comuns, geralmente responsáveis pela
apresentação clássica da doença, presentes em mais de 80% dos casos1,2. Porém,
uma variedade de outros sinais e sintomas podem estar na apresentação da
doença, pelo que o diagnóstico deve ser considerado noutras circunstâncias1
Artralgias e artrite surgem em 90% dos casos em alguns estudos4. Em cerca de
metade dos casos verifica-se também a presença deadenopatias abdominais,
predominando na raiz domesentério, sendo as de localização periférica mais
raras. A hepatoesplenomegalia é pouco comum, aparecendo apenas em cerca de 5%
dos doentes1,2,4. Febre, emagrecimento e sintomas neurológicos são
manifestações também frequentes1,2,4.
Os autores relatam o caso de um doente com emagrecimento e astenia com um ano
de evolução, a que se associaram febre,artralgias, hepatoesplenomegalia,
adenopatias na raiz do mesentério e em outras localizações mais atípicas, como
na região cervical. Perante este quadro foi colocada como primeira hipótese
diagnóstica a possibilidade de se tratar de uma doença linfoproliferativa.
De notar que o presente caso não se manifestou com diarreia ou outro sintoma
gastrointestinal, apresentando-se com uma clínica exuberante de manifestações
menos frequentemente associadas a esta patologia, como a hepatoesplenomegalia e
as adenopatias periféricas. O quadro clínico sugeria, assim, tratar-se de uma
patologia linfoproliferativa, hipótese que levou ao encaminhamento do doente
para uma instituição de carácter oncológico.
Desta forma, a abordagem diagnóstica foi iniciada pela realização de uma
biópsia de adenopatiaretroperitoneal com exclusão do diagnóstico delinfoma pela
demonstração de linfadenite granulomatosa no exame histológico e,
posteriormente, pelo exame imunohistoquímico, que reveloumacrófagos repletos de
estruturas granularespunctiformes, achados estes sugestivos de doença
deWhipple.
Para confirmação do diagnóstico foi realizada uma endoscopia digestiva alta.
Contudo, os achados endoscópicos não foram tão exuberantes como seria de prever
pela disseminação extra-intestinal do quadro. Apesar das alterações
endoscópicas, neste casorelativamente inespecíficas, as biópsias duodenais
confirmaram o diagnóstico através da demonstração demacrófagos vacuolizados
commicroorganismos PAS positivos na lâmina própria.
Vários esquemas terapêuticos têm sido descritos na abordagem destes doentes.
Inicialmente foram usadas tetraciclinas, no entanto, a taxa de recidiva era
elevada (32%), particularmente a nível neurológico, pelo que foi preconizado o
uso de antibióticos que ultrapassam a barreira hemato-encefálica2,4,7. Assim,
um dos esquemas recomendados actualmente passa por um curso inicial de
ceftriaxone (2 gev por dia) durante 2 semanas, seguido deco-trimoxazol (960 g
per os 2id) durante 1 ou 2 anos7. Quanto à estratégia de seguimento, está
recomendada a realização de endoscopia alta com biópsias do delgado aos 6 e 12
meses, com suspensão daantibioterapia após um ano, se as biópsias forem
negativas para os achados sugestivos de doença de Whipple7. Esta foi a
abordagem implementada no doente, que até à data não apresentou recidiva
clínica.
A doença de Whipple manifesta-se de variadas formas, e tendo em conta a
raridade da doença, acaba por ser um diagnóstico difícil de se fazer. Deve ser
considerada em doentes com emagrecimento, linfadenopatias, febre,artralgias e
diarreia, quando outras patologias mais comuns foram excluídas. Este caso
alerta para as dificuldades no estabelecimento do diagnóstico na ausência do
atingimento gastrointestinal mais característico.
