Esofagite eosinofílica com aspecto endoscópico peculiar
Esofagiteeosinofílica com aspecto endoscópico peculiar
Eosinophilic esophagitis with a peculiar endoscopic appearance
Paulo Freire1, Francisco Portela1, Adriano Rodrigues2, Mário Rui Silva3, Paulo
Andrade1, Hermano Gouveia1, Maximino Correia Leitão
1Serviço de Gastrenterologia,
2Serviço de Medicina III,
3Serviço de Anatomia Patológica ' Hospitais da Universidade de Coimbra
Correspondência
CASO CLÍNICO
Doente de 17 anos, sexo feminino, referenciada ao nosso hospital por disfagia
para sólidos com carácter intermitente e evolução arrastada. A endoscopia
digestiva alta (EDA) já realizada tinha revelado friabilidade da mucosa
esofágica com sangramento fácil ao toque do aparelho e várias áreas com
pontilhado branco (Fig. 1 e 2), aspecto considerado sugestivo de candidíase
esofágica. Foi medicada com nistatina, não se registando qualquer melhoria. À
data da admissão na consulta estava a tomar, sem benefício, omeprazol 40 mg id.
Fig. 1. A- Friabilidade mucosa com sangramento fácil resultante da passagem do
aparelho; B: àrea com pontilhado branco.
Fig. 2. Esófago proximal: àrea com pontilhado branco.
Realizou-se EDA que mostrou mucosa esofágica friável com pontilhado branco
difuso. As biópsias esofágicas revelaram numerosos eosinófilos intra-epiteliais
(> 15 por campo de grande ampliação), enquanto as biópsias gástricas e
duodenais não exibiram alterações. Analiticamente constatou-se inexistência de
eosinofilia. Iniciada administração tópica de fluticasona (2 puffsorais duas
vezes por dia) que condicionou resolução completa das queixas dentro duma
semana. Após 8 semanas de terapêutica a mucosa esofágica era endoscopicamente
normal e a avaliação histológica revelou ausência de fenómenos inflamatórios.
Dos antecedentes familiares salienta-se o facto da mãe ter rinite alérgica.
Apesar da doente não ter história pessoal de atopia, foi referenciada a
consulta de alergologia.
DISCUSSÃO
A esofagite eosinofílica é uma doença inflamatória do esófago, com
reconhecimento e incidência crescentes, caracterizada pela infiltração
significativa e isolada da mucosa esofágica por eosinófilos, cuja etiologia
permanece indeterminada
1
. Não obstante, a frequente associação com história pessoal ou familiar de
fenómenos atópicos e a melhoria clínica condicionada pela toma de corticóides e
pelas dietas elementares, faz supor a existência dum componente alérgico, em
eventual relação com alergenos alimentares e/ou respiratórios1.
Esta entidade é mais frequente no sexo masculino (relação homem:mulher de 4:1)
e embora possa ser diagnosticada em qualquer idade é mais frequente na
população pediátrica sendo raro o diagnóstico após a quarta década de vida
2
.
Clinicamente, na população pediátrica as manifestações são sobreponíveis às do
refluxo gastro-esofágico (dor abdominal, vómitos, regurgitação) enquanto nos
adolescentes e adultos a doença se manifesta por disfagia intermitente ou sob a
forma de impacto alimentar
1,3
. Curiosamente, como é reflectido pelo caso da nossa doente, a disfagia ocorre
mesmo na ausência de diminuição do lúmen esofágico, o que poderá resultar da
alteração da motilidade ou da perda da elasticidade condicionadas pela
infiltração eosinofílica3.
Na EDA, embora a mucosa esofágica possa ter um aspecto normal, é frequente
encontrar uma ou várias das seguintes alterações: apagamento do padrão
vascular; erosões lineares longitudinais; mucosa esofágica friável com
ocorrência fácil de lacerações à passagem do aparelho (crepe paper mucosa);
múltiplos anéis, dando ao esófago um aspecto traqueiforme, enrugado ou
felino; estenoses esofágicas, amiúde proximais; ocasionalmente, como na nossa
doente, detectam-se múltiplas pápulas esbranquiçadas com aspecto semelhante ao
da candidíase e que correspondem, em termos histológicos, a micro-abcessos
eosinofílicos1-4. A importância da EDA resulta não só da imprescindibilidade
diagnóstica das biópsias, mas também da sua utilidade na exclusão de alguns
diagnósticos diferenciais, nomeadamente da doença de refluxo gastro-esofágico
(DRGE)1-3. A realização de biopsias gástricas e duodenais é fundamental para
fazer a distinção com a gastroenterite esoinofílica1-3.
A avaliação histológica, nomeadamente a detecção de > 15 eosinófilos por campo
de grande ampliação (400x), constitui o esteio do diagnóstico desta entidade,
permitindo também o diagnóstico diferencial com outras causas de eosinofilia
esofágica, como por exemplo a DRGE, a doença de Crohn ou a esclerodermia1-3.
A eosinofilia periférica é um achado invariável em idade pediátrica mas é
infrequente nos adolescentes e adultos3.
A terapêutica assenta fundamentalmente em três elementos: inibidores da bomba
de protões, corticóides e alterações dietéticas. Os inibidores da bomba de
protões têm uma dupla função: por um lado constituem a prova terapêutica de que
as queixas não resultam duma simples DRGE e, por outro, são um complemento
importante do tratamento já que a esofagite eosinofílica propicia a ocorrência
de refluxo3. Quanto à corticoterapia, a aplicação tópica (deglutida) parece ter
eficácia semelhante à da administração sistémica e tem a vantagem de minorar os
efeitos colaterais2. A maioria dos autores recomenda 2 puffsorais bi-diários de
fluticasona durante 4 a 12 semanas, administração que deve ser acompanhada dos
seguintes cuidados: enxaguar a boca após a deglutição e abstenção alimentar
durante 30 minutos após a administração1. A resposta à corticoterapia é,
geralmente, rápida e completa, mas transcorridos 4 meses a recidiva é
frequente, sobretudo se esta terapêutica não for complementada por medidas de
evicção alergénica2. As medidas alergológicas podem basear-se na eliminação da
dieta dos alimentos suspeitos identificados nos testes cutâneos, ou, em
alternativa, na realização de dietas oligoantigénicas ou elementares, seguidas
da reintrodução progressiva dos alimentos até à identificação daquele(s) que
condiciona(m) reaparecimento das queixas1-3. A dilatação endoscópica, dado o
risco aumentado de perfuração associado a esta condição, deve ser reservada
para as estenoses que não respondem à terapêutica médica, incluindo
corticoterapia sistémica
2,5
.
Fig. 3. Mucosa friável e com pontilhado branco difuso.
