TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico, na doença de Crohn, surge como
uma alternativa válida para a resolução de complicações
agudas ou alívio de sintomas, e torna-se necessário em
70 a 80% dos doentes, pelo menos uma vez, ao longo da
vida (1).
A prevalência da doença nos segmentos mais proximais
do tubo digestivo é baixa, variando no estômago e duodeno entre os 0,5 e 4% (2, 3, 4 e 5). A indicação para
cirurgia, na maioria dos casos, são os sintomas obstrutivos, sendo a dor refractária, a hemorragia e a perfuração menos frequentes (4, 5, 6 e 7). As técnicas cirúrgicas que envolvem ressecção têm indicações muito
limitadas devido a uma morbimortalidade muito elevada, nalgumas séries quatro vezes superior á estenosoplastia ou "by-pass". A gastrojejunostomia, duodenojejunostomia, gastroduodenostomia e a estenosoplastia
acompanham-se de morbimortalidade aceitável sendo a
sua complicação mais frequente o atraso de esvaziamento, que se estabelece em cerca de um quarto dos
casos (5 e 8). O uso sistemático de vagotomia, para prevenir as úlceras da boca anastomótica, é controverso,
não estando provado o seu interesse (4, 5, 9).
Para a doença com sede intestinal a ressecção constitui
a melhor opção cirúrgica, particularmente se a localização é ileo-cecal e é a primeira intervenção. O tipo de
anastomose não parece afectar a taxa de recorrência
(1,10,11), no entanto uma anastomose ampla latero-lateral tende a relacionar-se com uma melhor evolução
(12). A presença de doença microscópica nas margens
de ressecção condiciona a mesma taxa de recorrência
que margens histologicamente saudáveis (13). A
aceitação das estenosoplastias como forma de tratamento da doença estenosante veio diminuir muito o risco de
desenvolvimento de sindroma do intestino curto, sem
acréscimo da taxa de recorrência (14). O "By-pass",
pelo risco de aparecimento de neoplasias no segmento
excluído deve ser evitado.
Quando a doença envolve o cólon, as opções terapêuticas variam entre a ileostomia derivativa e a coloprotectomia total. A escolha do procedimento depende da
extensão e localização da doença, da urgência da intervenção e do estado geral do doente.
A ileostomia derivativa tem, nos dias de hoje, indicações
mais limitadas do que há uma década atrás, podendo ser
utilizada como forma terapêutica em indivíduos que não
toleram cirurgia extensa de ressecção, ou temporariamente como forma de promover a cicatrização de
doença cólica ou anoperineal com vista a ressecções
mais limitadas (15). Em doença localizada (menos de
20cm de extensão) a ressecção segmentar é a opção
mais adequada (16), embora se acompanhe de uma taxa
de recorrência bastante elevada (62% aos cinco anos)
(17). A colectomia total com anastomose ileorectal deve
estar reservada para os doentes que têm doença de
Crohn cólica extensa com o recto poupado, situação que
pode surgir em 25 a 50% dos casos. Com esta cirurgia,
ao fim de 10 anos, 64% dos doentes podem vir a desenvolver doença no recto e/ou intestino delgado (18,19). A
coloprotectomia total com ileostomia terminal surge
como opção quando há envolvimento intenso e refractário da região anorectal e eventualmente perineal.
Nestes casos, a probabilidade de reaparecimento de
doença, varia entre os 3,3 e os 46% (16, 20, 21), sendo
quase sempre nos últimos 25 cm de intestino incluindo
a ileostomia. Num pequeno número de doentes podem
surgir problemas na cicatrização da ferida perineal, com
períodos de atraso que chegam a atingir o ano, ou
mesmo ausência de encerramento completo da ferida. O
recurso a coloprotectomia total com anastomose
ileoanal e bolsa ileal deve ser evitada dado o elevado
risco de "bolsite" com todas as consequências que esta
situação acarreta.
Em todos estes procedimentos a escolha do método de
abordagem, laparotomia ou laparoscopia, depende da
experiência do cirurgião, sendo que a última, comparativamente á primeira, se acompanha de uma diminuição
da dor no pós operatório, do tempo de internamento, do
período de incapacidade para o trabalho e da probabilidade de desenvolvimento de bridas e aderências. (22)
O tratamento da doença de Crohn com localização anoperineal continua controverso. Historicamente, o receio
da incapacidade de cicatrização e de incontinência fecal,
condicionava a terapêutica a pequenos gestos apenas
com o objectivo de controlar a sepsis. Actualmente, o
advento de novas e eficazes opções medicamentosas,
veio permitir maior agressividade na abordagem cirúrgica desta região. As situações mais frequentes e respectivas soluções cirúrgicas encontram-se resumidas no
Quadro I.
Todas estas situações devem ser alvo de terapêutica
combinada cirúrgica e médica, sendo esta última necessariamente agressiva, de preferência com abordagem do
tipo "top-down", não só para obter a cicatrização mas
fundamentalmente para a manter a longo prazo. A
doença de Crohn é dos exemplos mais evidentes da
necessidade de uma estreita colaboração entre gas-
trenterologista e cirurgião colorectal para a obtenção de
bons e duradouros resultados no tratamento.
Opção terapêutica
Mariscas
Excisar se forem dolorosas, interferirem severamente com a higiene ou houver suspeita de malignidade
Fissura
Esfincterotomia lateral interna alfaiatizada se muito sintomática e hipertonia esfincteriana presente
Retalho cutâneo de avanço se muito sintomática ausência de hipertonia e doença em remissão
Abcesso
Dimensão reduzida: drenagem por punção.
Grande dimensão e/ou recidivante: drenagem ampla (desbridar se necessário) e procurar trajecto fistuloso
Fístula
Superficial ou interesfinctérica - fistulotomia
Transesfinctérica ou complexa - Fistolotomia/"seton" não cortante
Extra ou Supra esfíncteriana - retalho endorectal se mucosa rectal normal, caso contrário "seton" não cortante
Estenose Anal
Dilatação digital
Retalho cutâneo de avanço se ausência de actividade da doença e esfíncter funcionante
Diversão fecal com ou sem protectomia
Incontinência fecal
Reparação do esfíncter nas lesões iatrogénicas se ausência de doença activa
Estoma derivativo se destruição muscular
