DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO
Não existe qualquer sintoma, sinal ou teste diagnóstico
que permita isoladamente estabelecer o diagnóstico de
doença de Crohn (DC). O diagnóstico de DC baseia-se
num quadro clínico compatível, em conjugação com a
presença de dados imagiológicos, endoscópicos e anatomo-patológicos, concordantes com a doença.
CLÍNICA / LABORATÓRIO
A diarreia é o sintoma mais comum na DC. Dores
abdominais, emagrecimento e sinais de malnutrição,
astenia, anorexia, naúseas e vómitos são também dados
clínicos vulgarmente presentes na DC. A febre habitualmente de grau moderado, está frequentemente associada
a DC activa, podendo ocasionalmente ser o sintoma inicial de apresentação.
Os sinais e sintomas relacionados com a presença de
anemia, estão presentes em cerca de 1/3 dos doentes. As
manifestações fistulizantes por vezes associadas a abcesso, são manifestações frequentes na DC, reflectindo a
natureza penetrante da doença. As manifestações perianais da DC podem ser manifestações iniciais ou predominantes da doença, ocorrendo em 15 a 35% dos
doentes. Sinais e sintomas de oclusão intestinal são outra
manifestação clínica frequente, podendo aparecer como
primeira manifestação da doença ou no curso da sua
evolução.
As manifestações extraintestinais na DC compreendem
manifestações musculo-esqueléticas, oftalmológicas,
hepatobiliares e dermatológicas, reflectindo a natureza
sistémica da doença. Manifestações ligadas aos aparelhos urológico, cardiovascular, pulmonar, endócrino e
neurológico reflectem habitualmente complicações relacionadas com a doença.
Não existem dados laboratoriais específicos da DC. A
sua utilidade, em particular o doseamento da proteína Creactiva, consiste sobretudo na avaliação de actividade
da doença.
SEROLOGIA
Trabalhos recentes têm demonstrado uma forte associação entre determinados anticorpos e a doença inflamatória intestinal (DII). Os anticorpos anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA) estão presentes em 50 a
70% dos doentes com DC e entre 6 a 14% dos doentes
com Colite Ulcerosa (CU). Os anticorpos ASCA rara-
mente se expressam em doentes sem DII, possuindo elevada especificidade para DC. Podem ser úteis no diagnóstico diferencial com a CU, com outras colites ou na
investigação de um quadro de diarreia crónica; os seus
níveis de sensibilidade limitam contudo o seu papel no
rastreio diagnóstico. A associação de ASCA (+) com
anticorpos anti-citoplasma neutrófilos (p-ANCA)(-),
confere uma alta probabilidade de existência de DC, no
diagnóstico diferencial com a Colite Ulcerosa (sensibilidade-49%; especificidade -97%)
IMAGIOLOGIA
Os métodos radiológicos de imagem têm um papel
importante no diagnóstico da DC. A sua utilização permite não só confirmar o diagnóstico, como avaliar a
extensão e gravidade da doença e suas complicações.
Os exames de contraste baritado (Radiografia Esófago
Gastroduodenal, Clíster Opaco com Duplo Contraste,
Trânsito do Intestino Delgado, Enteroclise do Delgado),
são sobretudo importantes na avaliação da extensão da
doença, no diagnóstico diferencial com a CU (o envolvimento descontínuo é favorável ao diagnóstico de DC), e
na avaliação morfológica de estenoses ou fístulas, constituindo nesta última situação um dos melhores métodos
de avaliação diagnóstica.
Na avaliação do intestino delgado, por radiologia de
contraste convencional, o Trânsito do intestino delgado e
a Enteroclise, constituem os métodos utilizados, com
sensibilidade (85-95%) e especificidade (89-94%) comparáveis.A exposição a doses consideráveis de radiação,
constituem uma limitação a considerar.
As técnicas de imagem seccional, tal como a Tomografia
Axial Computorizada (TAC) e a Ressonância Magnética
Nuclear (RMN), são capazes de demonstrar o espessamento segmentar da parede intestinal, estenoses ou
dilatações pré-estenóticas, lesões extraluminais e complicações como fístulas, abcessos e inflamação focal do
tecido adiposo envolvente. São menos sensíveis que a
radiologia convencional, na detecção de manifestações
precoces e subtis de DC, ao nível de alterações da
mucosa, embora a sua evolução técnica tenha vindo a
suplantar parcialmente este problema, utilizando técnicas de preenchimento do lúmen intestinal (ex:
Enteroclise por TAC) .Constituem os métodos de eleição
para a detecção de lesões e complicações extraluminais.
A RMN do território pélvico é considerada a técnica de
referência na avaliação de lesões da região perianal, em
particular se as mesmas se encontram a maior distância
da parede rectal.
Uma vantagem adicional quer da TAC quer da RMN,
sobretudo esta última, consiste na possibilidade de diferenciar inflamação activa de fibrose, em segmentos
estenóticos do intestino.
A RMN é considerada particularmente mais segura na
gravidez e na insuficiência renal, em relação à TAC, e
como não utiliza radiação ionizante constitui um método de diagnóstico potencialmente atraente, em particular
em doentes jovens em idade reprodutiva.
A Ecografia Abdominal, tendo a vantagem tal como a
RMN, de não submeter o paciente a radiação, tem utilidade na detecção e monitorização de colecções extraluminais. A Ecografia transrectal tem considerável utilidade, comparável à TAC, na detecção de abcessos
anorectais, permitindo obter uma boa avaliação da
relação de fístulas com os esfíncteres anais e os músculos elevadores do ânus.
ENDOSCOPIA
A Colonoscopia suplanta na actualidade claramente o
Clíster Opaco, na avaliação do cólon. As indicações para
Endoscopia (Colonoscopia com Ileoscopia Distal), na
DC incluem:
1) O diagnóstico precoce e o diagnóstico diferencial
entre a DC e outras doenças inflamatórias do cólon de
origem infecciosa, e em particular com a Colíte Ulcerosa;
2) Avaliação inicial e perioperatória da extensão da
doença;
3) Avaliação da actividade;
4) Avaliação de recidiva pós-cirúrgica.
As lesões endoscópicas na DC caracterizam-se pelo seu
carácter segmentar, assimétrico e descontínuo, com
áreas afectadas separadas por mucosa normal. A colite
da DC poupa o recto em 50% das situações. Ao contrário, na CU, as lesões são contínuas e difusas, estendendo-se desde a margem anal, até a uma distância variável no cólon.
Presumivelmente as alterações endoscópicas mais precoces na DC são pequenas máculas avermelhadas, que
evoluem posteriormente para típicas lesões aftóides. As
lesões aftóides são alterações planas ou ligeiramente
deprimidas, habitualmente com dimensões inferiores a 5
mm de diâmetro, com úlcera central de fundo nacarado,
rodeadas por um halo de hiperemia. A mucosa envolvente apresenta características normais, sem perturbação
da rede vascular.
As lesões aftóides embora bastante características da
DC, não são contudo específicas, podendo surgir em
casos de tuberculose e outras colites de origem infecciosa, na colite de derivação, na doença de Behcet, na
diverticulite e após preparação do cólon com fosfato de
sódio.
À medida que a doença progride podem então observarse úlceras de maior dimensão, podendo coexistir os
diferentes tipos de úlceras. A mucosa que envolve as
lesões permanece intacta, constituindo uma diferença
fundamental com a CU. Em particular no cólon esquerdo, as úlceras tem tendência a organizar-se de modo longitudinal, dando origem ao característico aspecto "em
carril". A sobreposição de fissuras e ulcerações dispostas
transversalmente, dão origem ao típico aspecto em
"pedra de calçada".
Tal como nas úlceras aftóides, as úlceras de maior
dimensão não são específicas da DC, podendo observarse, para além das entidades atrás referidas, na sequência
da administração de anti inflamatórios não esteróides.
Apenas os aspectos "em carril" e em "pedra de calçada"
podem ser considerados como bastante característicos
de DC.
Nos casos de maior gravidade, os aspectos ulcerativos
podem envolver praticamente toda a circunferência cólica do segmento afectado, tornando o diagnóstico diferencial com a CU, extremamente difícil.
Aspectos estenóticos e fistulizantes podem também ser
detectados, constituindo um dado fortemente sugestivo
de DC.
Na fase cicatricial, podem apenas ser detectados
pseudopolipos e bandas de fibrose nacaradas, sem
úlceras coexistentes.
Recentemente a Enteroscopia por videocápsula, permitiu aprofundar a investigação diagnóstica na DC, pela
possibilidade de visualização endoscópica de todo o
intestino delgado, tendo contudo uma limitação importante pela impossibilidade de obtenção de material para
estudo anatomo-patológico. Constitui um método mais
sensível que a radiologia convencional, não estando contudo a sua especificidade e valor predictivo positivo
estabelecidos. A sua utilidade consiste:
1) Na possibilidade de presumir o diagnóstico de DC
afectando o intestino delgado, quando existe suspeita da
doença, com base em dados clínicos e serológicos e os
exames convencionais não tenham sido reveladores;
2) Avaliação da extensão a nível do intestino delgado. de
doença de Crohn, já conhecida
A Enteroscopia por videocápsula só deverá ser efectuada após exclusão de obstrucção intestinal, por outro
método, radiológico ou por cápsula de patência.
O diagnóstico de DC não deverá ser baseado apenas em
achados detectados por videocápsula.
HISTOLOGIA
Os dados obtidos por histologia são habitualmente mais
confirmativos da doença, do que propriamente diagnósticos da mesma. A inflamação focal do tubo digestivo
constitui um dos aspectos mais marcantes da DC, bem
assim com a sua marcada variação ao longo do tubo
digestivo. O aspecto focal da inflamação difere claramente do padrão de inflamação difuso característico da
Colite Ulcerosa. A presença de granulomas não caseosos
embora característico da DC, não é suficientemente
específico nem é universal. A presença de granulomas
varia grandemente conforme as publicações, oscilando
entre 15% nas séries endoscópicas, até 70% nas séries
cirúrgicas (peça operatória). Os granulomas característicos de DC não se encontram em relação directa com as
criptas e estão na maioria das vezes localizados abaixo
do nível da mucosa. Podem ser observados noutras situações clínicas como é o caso da colite de derivação,
colite diverticular, sarcoidose, doença de Behcet, tuberculose e infecção por yersinia.
É de importância crucial a referenciação do local de
biópsia, bem como a sua realização tanto em mucosa
endoscopicamente patológica como aparentemente normal.
A utilidade e o valor das biopsias do tubo digestivo na
DII, dependem bastante do nível de comunicação entre o
endoscopista/gastrenterologista, e o anatomopatologista.
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO
É relativamente frequente que o diagnóstico da DC se
coloque num contexto de intervenção por "abdómen
agudo". Embora existam aspectos laparoscópicos fortemente sugestivos de DC, o seu diagnóstico deve ser
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO
É relativamente frequente que o diagnóstico da DC se
coloque num contexto de intervenção por "abdómen
agudo". Embora existam aspectos laparoscópicos fortemente sugestivos de DC, o seu diagnóstico deve ser
complementado posteriormente, não só pelo estudo histológico de peça operatória, como através de uma avaliação global, sobretudo se não tiver sido efectuada
ressecção intestinal.
A exploração cirúrgica sob anestesia constitui ainda um
método essencial de diagnóstico na avaliação da DC
perianal.
