Quisto do timo: um diagnóstico pouco frequente
INTRODUÇÃO
O timo é um órgão linfóide primário que se localiza na porção ântero-superior
da cavidade torácica. Durante o desenvolvimento embrionário, os precursores
deste órgão formam-se a partir da terceira bolsa faríngea e migram no sentido
céfalo-caudal originando o ducto timo-faríngeo. Pela oitava semana de gestação,
os ductos timo-faríngeos fundem-se no mediastino anterior formando o timo(1,2).
A origem dos quistos do timo não está totalmente esclarecida. Admite-se que
possam resultar da degenerescência de corpúsculos de Hassal e da involução
incompleta do ducto timo-faríngeo (com a presença de timos ectópicos,
acessórios, ou quistos do timo desde o ângulo da mandíbula até ao mediastino)
(3,4). Estas formações podem localizar-se ao longo do trajeto de migração do
ducto timo-faríngeo, mas a sua posição mais frequente é no triângulo anterior
do pescoço, do lado esquerdo, próximo do bordo anterior do músculo
esternocleidomastoideu(1,5).
Os exames de imagem não permitem o diagnóstico inequívoco destas lesões exceto
nos casos em que se observa continuidade entre a lesão e o timo mediastínico,
pelo que o diagnóstico pré-operatório é difícil, sendo suspeitado normalmente
no período intra-operatório pelo aspeto macroscópico. O diagnóstico definitivo
é normalmente efetuado através da análise histológica da peça operatória(5,6).
O tratamento consiste na excisão total do quisto. O prognóstico, após remoção
da lesão, é excelente, não se conhecendo relatos de recidivas(1,3,5).
CASO CLÍNICO
Adolescente do sexo masculino, com 12 anos de idade, com antecedentes
familiares irrelevantes e previamente saudável.
No contexto de consulta de rotina com o pediatra assistente, foi detetada uma
tumefação localizada na face anterior direita da base do pescoço, de pequenas
dimensões, indolor, não pulsátil, com consistência elástica e imóvel com os
movimentos de deglutição. Projetava-se anteriormente com a inspiração profunda,
em particular com a realização da manobra de Valsalva e permitia a
transiluminação. O restante exame físico não revelava outras alterações.
O adolescente negava qualquer sintomatologia, nomeadamente sintomas
constitucionais, do foro respiratório ou gastrointestinal.
Na TAC cervical e torácica foi identificada uma formação quística mediastínica
anterior, que se relacionava com as extremidades proximais das clavículas,
imediatamente abaixo da glândula tiroideia, projetando-se anteriormente à
traqueia, veia braquiocefálica esquerda, artéria carótida comum esquerda, e à
artéria e veia braquiocefálicas direitas. Era observável um compromisso ligeiro
do calibre da traqueia (Figura_1). Analiticamente não tinha alterações.
Foi referenciado para a consulta de cirurgia pediátrica do nosso hospital com a
hipótese de diagnóstico de higroma quístico. Após avaliação, foi submetido a
intervenção cirúrgica com as hipóteses pré-operatórias de higroma quístico ou
quisto broncogénico. Foi efectuada a excisão total da lesão através de uma
incisão cutânea (1.5cm), supraclavicular direita. Não se registaram incidentes
nomeadamente durante a cirurgia nem no pós-operatório.
A estrutura tinha 6 x 8cm de maiores dimensões, era heterogénea, com áreas
sólidas e quísticas, macroscopicamente compatível com quisto do timo (Figura
2). O exame histológico da peça confirmou o diagnóstico operatório.
O adolescente teve alta clinicamente bem, com resolução da sua situação
clínica.
DISCUSSÃO
A abordagem do doente com uma tumefação cervical deve iniciar-se com a colheita
de uma história clínica detalhada, questionando em particular a presença de
sintomas constitucionais, respiratórios (incluindo os relacionados com o
aparelho fonatório) e gastrintestinais. Deve seguir-se um exame físico
minucioso com uma detalhada caracterização da lesão, no que diz respeito à sua
localização, dimensões, consistência, frémito, transiluminação e mobilidade com
a deglutição e inspiração profunda.
No caso descrito o higroma quístico surge como primeira hipótese de diagnóstico
dada a sua elevada frequência. O higroma quístico é uma malformação linfática
localizada habitualmente no triângulo posterior do pescoço, caracterizada pela
presença de lesões quísticas uni ou multiloculadas, mal circunscritas que não
respeitam os planos anatómicos (contrariamente à lesão do doente descrito,
localizada no triângulo anterior do pescoço e, aparentemente, sem disrupção dos
planos).
Os quistos da fenda branquial, são lesões habitualmente com limites bem
definidos e que respeitam os planos anatómicos, mas que não se modificam com a
manobra de Valsalva, ao contrário do caso descrito.
Apesar de pouco sugestivo nesta situação, o diagnóstico diferencial de
tumefações cervicais não pode deixar de incluir adenopatias (pela sua
frequência), alterações estruturais das glândulas tiroideia e paratiroideias,
neoformações (pela sua gravidade), alterações vasculares e quisto broncogénico
(5).
Os quistos do timo são mais frequentes no sexo masculino (numa relação de 3:1)
e habitualmente diagnosticados na adolescência, apesar de poderem ser
identificados em qualquer grupo etário(3). Encontram-se pouco mais de 150 casos
descritos na literatura mas estudos pos-mortemrevelam uma incidência de cerca
de 30%. Esta discrepância resulta do facto destas lesões serem assintomáticas
em cerca de 90% dos casos(1,3,5). Quando presentes, os sintomas são
inespecíficos e incluem disfagia, disfonia, estridor ou dificuldade
respiratória por compressão extrínseca das vias respiratórias, principalmente
no recém-nascido(1,3,5). No caso descrito, a moldagem do lúmen da traqueia era
pequena mas evidente e ocorrendo um aumento do volume do quisto, poderia
instalar-se um quadro de dificuldade respiratória potencialmente grave.
Neste caso, pelo facto do quisto não ter continuidade com o timo mediastínico,
os exames imagiológicos não permitiram o seu diagnóstico definitivo mas foram
essenciais para a caracterização da extensão e relação com as estruturas
adjacentes. A ecografia cervical é um bom exame de imagem para uma primeira
abordagem nestas situações mas o exame de escolha é a ressonância magnética. Na
indisponibilidade desta última, a TAC com contraste permite uma caracterização
satisfatória(5-7).
A citologia aspirativa não tem utilidade para o diagnóstico dos quistos do timo
pelo facto de não permitir observar a histologia do tecido com os
característicos corpúsculos de Hassal(3,5).
O tratamento dos quistos do timo é cirúrgico, mas antes de se efetuar a excisão
da lesão, é essencial confirmar a existência de timo mediastínico, sob pena de
provocar um estado de imunodepressão se o quisto excisado for o único tecido
tímico presente no organismo (em particular no recém-nascido). Perante um
quisto contínuo com o timo mediastínico, apenas a lesão deve ser excisada(3).
O prognóstico desta situação é excelente se a lesão for removida na sua
totalidade, não existindo descrições de recidivas ou degeneração maligna. Não
existem relatos de follow-upa longo prazo de lesões quísticas do timo não
excisadas(5).
Este caso ilustra a forma habitual de apresentação dos quistos do timo, que
apesar de pouco frequentes, não devem ser esquecidos aquando da abordagem de um
doente com uma tumefação cervical.
