Ecocardiografia por telemedicina em recém-nascidos num hospital de nível II:
casuística de quatro anos
INTRODUÇÃO
A telemedicina é definida, pela OMS, como sendo a prestação de cuidados de
saúde pelos profissionais de saúde, onde a distância é um factor crítico,
usando as tecnologias de informação e comunicação na troca de informação para
diagnóstico, orientação e tratamento, prevenção de doenças e investigação.
(1)Tem sido usada em todo o mundo para melhorar a acessibilidade a cuidados de
cardiologia pediátrica em hospitais que não têm disponível a especialidade,
permitindo uma maior eficiência dos recursos disponíveis e garantindo a
qualidade dos serviços e a segurança do doente. Vários estudos demonstram as
vantagens da telemedicina relativamente à qualidade do diagnóstico - acuidade
de 96% (k=0,89) a 97% (k=0,9), atendimento do paciente, redução de custos e de
transportes desnecessários de recém-nascidos (RN) muitas vezes instáveis.(2-6)
Em Portugal a teleconsulta de cardiologia pediátrica existe desde 1998 na
região Centro do país, realizando-se também com hospitais dos países PALOP. De
modo pioneiro, na região Norte, foi criada a teleconsulta de cardiologia
pediátrica com realização de ecocardiografia por telemedicina (EcoTM), entre o
serviço de pediatria de um hospital de nível dois e o serviço de cardiologia
pediátrica de um hospital de nível três, que se localizam a cerca de 200 km de
distância. Esta consulta nasceu da necessidade de melhorar os cuidados e a
assistência às crianças, numa região do país tão carenciada como é a de Trás-
os-Montes, colmatando a falta de apoio diferenciado na área de Cardiologia ao
doente pediátrico. Mediante a colaboração da Missão Sorriso, do Serviço de
Informática e da Portugal Telecom, foi possível reunir-se as condições técnicas
para a realização desta consulta, que teve início em Outubro de 2005. Três
pediatras receberam formação na realização de ecocardiografias no serviço de
cardiologia pediátrica durante três meses e realizaram cursos teórico-práticos
de ecocardiografia.
A EcoTM é observada em tempo real pelo Cardiologista, o que permite a
interpretação do exame, discussão dos casos e ensino à distância. A
responsabilidade do acto médico é partilhada entre o pediatra e o
cardiologista pediátrico. Todos os pais são informados da metodologia da
teleconsulta.
As EcoTM electivas são feitas num período de consulta semanal e existe um
protocolo entre os dois hospitais para a realização de EcoTM de urgência, 24h
por dia, perante a suspeita de cardiopatia congénita.
O hospital de nível dois tem uma Unidade de Cuidados Especiais de Recém-
nascidos (UCERN) que presta assistência a RN provenientes do bloco de partos,
maternidade, serviço de urgência ou transferidos de outros hospitais para
continuação de cuidados. Esta unidade está preparada para receber RN com idade
gestacional igual ou superior a 34 semanas. Pelo protocolo em prática, RN com
idades gestacionais inferiores, quando indicado, devem ser transferidos in-
utero para um hospital terciário.
As cardiopatias congénitas são as malformações congénitas mais frequentes, com
uma incidência de seis a 8/1000 nados vivos.(7 -9) No período neonatal, a
presença de cianose, sopro, insuficiência cardíaca ou arritmias permite-nos
suspeitar de cardiopatia.
Um sopro assintomático, num RN confortável, clinicamente estável, não é
critério para transferência emergente, mas deve ser programada uma consulta de
Cardiologia Pediátrica no primeiro mês de vida.(7)
OBJECTIVO
O objectivo desta revisão é caracterizar os RN que realizaram EcoTM e avaliar
a importância desta prática clínica na estratégia de orientação desta população
neonatal.
MÉTODOS
Estudo descritivo retrospectivo realizado através da revisão dos relatórios de
EcoTM realizadas a RN em 4 anos, no período entre Outubro de 2005 e 30 de
Setembro de 2009, e recolha das seguintes variáveis: idade, motivo da
realização do exame, diagnóstico e orientação.
RESULTADOS
Neste período foram realizadas um total de 980 EcoTM, das quais 139 (14,2%)
(Figura 1) efectuadas a 122 RN (1,71% dos nados vivos). A relação anual entre o
número de nados vivos e RN que realizaram EcoTM encontra-se representada na
Figura 2.
FIGURA 1 - Número total de exames e exames realizados em RN, no perído de tempo
em estudo
FIGURA 2 - Relação entre número de nados vivos e RN que realizaram EcoTM, no
período de tempo em estudo
Houve um predomínio de RN do sexo masculino (57%).
Em cerca de metade dos casos (70) a EcoTM foi realizada na primeira semana de
vida, sendo que destes, em 43 (30,9%) casos a EcoTM foi feita antes da alta da
maternidade (Figura 3). Em 11 casos a EcoTM foi realizada de urgência.
Figura 3 ' Idade, em semanas de vida, em que foi realizada a EcoTM
Os principais motivos que levaram a realizar o exame foram: sopro em RN
assintomático (68,3%), alteração em EcoTM anterior (11,5 %), presença de
malformações (5,8%), hipoxia com cianose (3,6%), arritmia (2,1%), antecedentes
familiares de cardiopatia (2,1%), alterações no ecocargiograma fetal (1,4%) e
outros motivos (5,2%) (ALTE-Apparent Life Threatenig Event, hemangiona,
pneumonia).
Os diagnósticos mais frequentemente encontrados foram: a comunicação inter-
ventricular (CIV) em 31,3%, a comunicação inter-auricular tipo ostium secundum
(CIA-OS) (25,8%) e a patência do canal arterial (PCA) (7,0%). Em 26,6% dos
casos (37) não se encontrou qualquer alteração no exame (Tabela I).
Tabela I ' Diagnósticos
A incidência de patologia encontrada no exame efectuado na primeira e entre a
segunda e quarta semanas de vida foi, respectivamente, de 75,7% e 71%. O
diagnóstico de cardiopatias críticas foi feito sempre na primeira semana de
vida.
Relativamente à orientação, 24% tiveram alta após o primeiro exame, 72%
tiveram indicação para a repetição da EcoTM e 4% (n=6) foram transferidos para
um hospital terciário com cardiologia pediátrica. Os seis casos transferidos
tiveram como diagnóstico: transposição das grandes artérias (TGA) (n=2),
ventrículo único (VU) com mal posição dos grandes vasos (n=1) -falecido ao
oitavo dia de vida, CIV subaórtica grande (n=1) com insuficiência cardíaca,
ectasia da subclávia esquerda em insuficiência cardíaca (n=1) e coarctação da
aorta severa (n=1). Os primeiros três casos apresentaram -se com cianose,
hipoxia e dificuldade respiratória nas primeiras horas de vida. A ectasia da
subclávia esquerda com insuficiência cardíaca era secundária a hemangioma no
membro superior esquerdo, e a coarctação da aorta diagnosticou -se num RN
assintomático, com sopro cardíaco e canal arterial patente.
A CIV foi a cardiopatia mais comum, sendo diagnosticada em 37 RN; destes um foi
transferido (já referido anteriormente), três necessitaram de medicação com
diuréticos e os restantes apenas vigilância clínica em consulta e controlo
ecográfico por telemedicina.
DISCUSSÃO
A introdução dos novos meios de comunicação na área da medicina, aqui
demonstrada pela telemedicina, tem contribuído para a melhoria dos cuidados de
saúde, tornando a assistência diferenciada mais acessível a um maior número de
pessoas.
Estudos têm demonstrado precisão diagnóstica do uso da EcoTM, além do seu
impacto na melhoria dos cuidados e diminuição de custos.(2-6) Este estudo foi
apenas descritivo, pelo que não foi avaliada a precisão diagnóstica, mas nos
casos de RN transferidos o diagnóstico coincidiu com diagnóstico do
cardiologista pediátrico.
Apesar de não existir em Portugal uma certificação para a realização de
ecocardiogramas em crianças, os pediatras que tiveram formação na realização
desta técnica, foram considerados aptos pelos cardiologistas pediátricos
formadores.
O exame minucioso do RN permite um rastreio eficaz de sinais e sintomas que
nos façam suspeitar de cardiopatia congénita e indicação para a realização de
uma ecocardiografia, esta facilitada pela disponibilidade da ecocardiografia por
telemedicina.
A identificação de sinais ou sintomas cardíacos nos RN, corresponde mais
frequentemente a patologia cardíaca do que em outros períodos da vida(7,10,11),
facto em concordância com os resultados obtidos. Apenas 26,6% dos exames não
evidenciaram qualquer alteração. Como seria de esperar a CIV foi a cardiopatia
congénita mais frequente.(8,10,11)
A EcoTM programada antes da alta ou no primeiro mês de vida em RN assintomático
com sopro cardíaco, permite-nos fazer o diagnóstico e orientação precoces de
cardiopatias.7 Cerca de 3/4 do RN tiveram indicação para repetir a EcoTM,
mantendo vigilância clínica com EcoTM por períodos que variaram de uma semana a
um ano, consoante a gravidade da situação.
Nem sempre é fácil distinguir entre doença pulmonar e cardiopatias congénitas
num RN cianótico. A exclusão de cardiopatia evita transportes desnecessários,
diminui a morbilidade que lhe está associada bem como os custos financeiros.(4)
Apesar de o diagnóstico pré-natal (DPN) permitir o transporte in-utero e parto
programado em centro terciário, continuam a nascer RN com cardiopatias
congénitas sem DPN. A estabilização e transporte do RN com cardiopatia crítica
são determinantes no prognóstico destes RN. A EcoTM de urgência possibilita o
diagnóstico rápido e preciso, identificando RN críticos com cardiopatia que
necessitam de intervenção imediata (por exemplo, administração de
prostanglandinas nas cardiopatias ductus-dependentes) e transferência para um
centro terciário especializado em cardiologia pediátrica. Os seis casos
transferidos são exemplo da importância da telemedicina no diagnóstico precoce
de cardiopatias sem DPN, contribuindo para atingir condições de estabilidade
mais precocemente e com mais segurança. Possibilita também definir um plano de
transferência de forma mais objectiva e com diálogo mais fácil entre todos os
intervenientes, permitindo uma melhor conduta em cada caso.
Salientamos pois as vantagens da telemedicina no diagnóstico precoce e
orientação dos RN com suspeita de cardiopatia congénita, na redução de custos
associados a transportes desnecessários e na interacção entre os
neonatologistas e cardiologistas pediátricos, melhorando a comunicação entre os
diferentes níveis de cuidados de saúde. Paralelamente é assegurado aos doentes,
que o necessitam, o seguimento em hospital com cardiologia pediátrica,
conquanto garantindo os cuidados na proximidade.
