Puericultura em Enfermagem: perfil e principais problemas encontrados em
crianças menores de um ano
INTRODUÇÃO
A desnutrição nos primeiros anos de vida, refletida por indicadores
antropométricos do estado nutricional, é um dos maiores problemas de saúde
enfrentados por países em desenvolvimento. Há evidências exaustivas de que
déficits de crescimento na infância estão associados à maior mortalidade,
excesso de doenças infecciosas, prejuízo para o desenvolvimento psicomotor,
menor aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva na idade adulta(1-2).
Por essas razões, e por sua íntima relação com a pobreza, uma das Metas para o
Desenvolvimento do Milênio, assumida em 2000 pelas Nações Unidas, diz respeito
à redução à metade da prevalência de déficits de crescimento em crianças
menores de 5 anos(3).
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento faz parte da avaliação integral à saúde da criança (0 a 6
anos), sendo parte integrante da puericultura, a qual envolve a avaliação do
peso, altura, desenvolvimento neuropsicomotor, vacinação e intercorrências, o
estado nutricional, bem como orientações à mãe/família/cuidador sobre os
cuidados com a criança (alimentação, higiene, vacinação e estimulação) em todo
atendimento, não deixando também de registrar todos os procedimentos no cartão
da criança(4).
O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil deve ser feito de
forma regular, de modo que seja possível a detecção precoce de alterações,
viabilizando as devidas condutas em tempo hábil, com o objetivo de proporcionar
à criança oportunidades para um desenvolvimento adequado durante toda a
infância, contribuindo para que suas potencialidades sejam desenvolvidas, de
forma a refletir positivamente por toda a vida(5). No Brasil, o principal
agente responsável por esse acompanhamento nos serviços de atenção primária à
saúde tem sido o enfermeiro(6).
O acompanhamento do desenvolvimento deve ser realizado na atenção primária à
saúde, e deve contar com o apoio da família, comunidade e profissionais da
saúde. Cabe ao enfermeiro deter o conhecimento necessário para avaliação da
criança, tomada de decisões e orientação da família. Para oferecer um cuidado
integral e humanizado, o enfermeiro necessita considerar a criança no contexto
socioeconômico, cultural e familiar no qual está inserida(6).
Dentro da atenção básica, a puericultura surge como ferramenta oportuna no
acompanhamento integral do crescimento e desenvolvimento infantil, voltando-se
para os aspectos de prevenção, proteção e promoção da saúde, de modo que a
criança alcance a vida adulta sem influências desfavoráveis trazidas da
infância. Neste nível de assistência, o profissional, ao utilizar a consulta de
enfermagem em puericultura, necessita buscar o atendimento integral das
necessidades da criança, modificando o enfoque centrado na doença. Por
intermédio da consulta é possível monitorar, avaliar e intervir no processo de
saúde/doença, revelando forte componente interacional e educativo.
As crianças menores de um ano que são levadas à consulta de enfermagem em
puericultura podem apresentar problemas relacionados ao aleitamento materno, à
candidíase oral e perineal, à dermatite irritativa das fraldas, entre outros.
Eles podem ser manejados de forma simples e ser solucionados através de
orientações fornecidas pelo enfermeiro durante a puericultura.
O objetivo deste estudo é descrever o perfil da população menor de um ano
atendida na consulta de enfermagem em puericultura em uma Unidade Básica de
Saúde, na cidade do Rio Grande/RS e avaliar a associação entre situação
nutricional desfavorável e presença de candidíase oral, candidíase perineal e
dermatite irritativa das fraldas.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo exploratório que utilizou dados secundários do
banco de dados do projeto de pesquisa intitulado "Trabalho em Saúde e o
Contexto Tecnológico na Política de Atenção à Saúde da Família", realizado no
período de 2005 a 2008, do qual foram extraídos os dados correspondentes ao
período de 16/07/2007 a 16/07/2008.
O estudo base foi realizado em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), localizada em
um balneário, em Rio Grande/RS. A UBS presta atendimento 24 horas em situações
eletivas, de urgência e de emergência. Conta com uma equipe de saúde
multiprofissional (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, médico
pediatra e clínico geral, odontólogo e nutricionista). A população atendida
pela UBS é constituída por moradores residentes no balneário e pela população
flutuante (turistas que frequentam o balneário durante o verão).
A referida UBS foi escolhida para compor o projeto, pois estava prevista sua
inclusão na expansão da Estratégia Saúde da Família e, desse modo, a clientela
atendida na UBS seria posteriormente acolhida nessa modalidade de atendimento.
Na UBS a primeira consulta de puericultura é realizada pelo pediatra, e as
demais consultas, pelo enfermeiro, que encaminha a criança ao médico quando há
alteração no exame físico. A criança tem consultas de enfermagem em
puericultura agendadas na frequência de uma vez por mês ou a cada 15 dias, no
caso de apresentar risco nutricional. Os dados do estudo foram coletados dos
prontuários das crianças menores de um ano, que realizaram consulta de
enfermagem em puericultura na UBS, no período de 16 de abril de 2007 a 16 de
abril de 2008. Ao todo, foram 96 crianças.
Os dados foram transcritos manualmente para um instrumento de coleta, com as
seguintes variáveis: sexo, idade em meses, peso, comprimento, encaminhamento
para pediatra, aleitamento, número de consultas e situação do acompanhamento,
candidíase oral, candidíase perineal e dermatite irritativa das fraldas. As
variáveis de peso, altura e idade foram utilizadas para determinar o estado
nutricional da criança e a situação nutricional.
Os dados coletados foram introduzidos em um banco desenvolvido no software EPI-
INFO, versão 6.04 (Center of Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados
Unidos), em duas entradas distintas e, posteriormente, inter-relacionados
através do comando validate, para verificação de erros.
A análise foi realizada através do programa SPSS 15.0. A análise se compôs de
duas etapas: descritiva e bivariada. Na primeira, foi feita uma descrição geral
dos dados coletados e, na bivariada, o cruzamento das variáveis dependentes
(situação nutricional e número de consultas realizadas) com as variáveis
independentes (todas as demais), individualmente. Para calcular a significância
estatística das associações, utilizou-se o teste Qui-quadrado (X2), tendo sido
considerado um nível de significância onde p<0,05.
O projeto de pesquisa "Trabalho em Saúde e o Contexto Tecnológico na Política
de Atenção à Saúde da Família" foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na
Área da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande, sob o número 02/2004.
RESULTADOS
Das 96 crianças que fizeram parte do estudo, 51 (53%) eram do sexo feminino. Em
relação ao estado nutricional das mesmas, na última consulta realizada, 77
(80,2%) encontravam-se eutróficas; duas (2,1%), em risco nutricional; 15
(15,7%), com desnutrição leve; uma (1,0%), com desnutrição moderada; e uma
(1,0%), em desnutrição grave (Tabela_1).
Nos casos em que foi realizado encaminhamento do enfermeiro para o pediatra, 65
(70,6%) das crianças foram encaminhadas por alteração no exame físico; 18
(19,6%) para prescrição de vitamina A e ferro; e nove (9,8%) foram encaminhadas
a pedido da mãe.
Quanto à variável aleitamento materno exclusivo, verificou-se que a prática se
manteve até o sétimo mês de vida de algumas crianças, apresentando percentual
maior no terceiro (38,4%) e menor no sétimo (3,1%).
A porcentagem de crianças que abandonaram o acompanhamento foi de 49,0% (47). O
número de crianças em acompanhamento era de 36, o que correspondeu a 37,5%.
Finalizaram o acompanhamento 13 crianças (13,5%).
Observou-se que 17 (17,7%) crianças apresentaram candidíase perineal, 10
(10,4%) apresentaram candidíase oral, e 33 (34,4%), dermatite irritativa de
fraldas.
Não houve associação entre presença de candidíase perineal e oral e situação
nutricional desfavorável. Houve, contudo, associação entre presença de
dermatite amoniacal e situação nutricional desfavorável (p=0,01 e fischer=0,02)
(Tabela_2).
DISCUSSÃO
No presente estudo, 53% das crianças atendidas nas consultas de enfermagem em
puericultura eram do sexo feminino. Em pesquisa realizada em João Pessoa-PB,
sobre o acompanhamento de crianças menores de um ano através de consultas de
Puericultura, foi registrado um número maior de crianças do sexo masculino
(71,8%)(7).
Em relação ao estado nutricional das crianças na última consulta realizada, a
maioria (80,2 %) encontrava-se eutrófica, 2,1% encontrava-se em risco
nutricional e percentual relativamente alto, 17,7%, apresentavam algum grau de
desnutrição. Estudo realizado em zona da mata do Nordeste brasileiro, região
com altos índices de desnutrição infantil, encontrou um percentual semelhante
de eutróficas (86,6 %) e um menor de crianças com algum grau de desnutrição
(2,4%)(8).
Estudos apontam tendência de diminuição da prevalência da desnutrição infantil
no Brasil, associada a melhorias de condições sociais, educativas e econômicas,
que vêm ocorrendo em especial nas grandes metrópoles. Porém, este problema
ainda representa um desafio para diversas regiões, persistindo entre crianças
oriundas de áreas socialmente mais vulneráveis, mesmo frente ao maior acesso
aos alimentos em nível familiar(9). Além da carência causada no organismo, a
desnutrição está associada à incidência e severidade de agravos de saúde e à
mortalidade infantil(10).
Os fatores socioambientais devem ser abordados na consulta de enfermagem em
Puericultura. Quando os questionamentos sobre o desenvolvimento da criança, o
estilo e as condições de vida, problemas psicológicos e o ambiente familiar
fazem parte da prática do profissional, desenvolve-se a base da promoção à
saúde e pode-se melhorar a relação com a família(4).
No que diz respeito ao encaminhamento para o pediatra, nos casos em que foi
realizado, a maioria, 70,65%, se deu em função de alteração no exame físico. O
enfermeiro, após a execução do processo de enfermagem, encaminha as crianças
com alterações clínicas que exijam uma avaliação desse profissional. A
qualidade dos serviços de saúde está relacionada ao acesso às diversas
especialidades, por parte da população (multidisciplinaridade do cuidado)(7).
A prescrição de vitamina A e ferro foi o motivo de 19,56% dos encaminhamentos
para o pediatra. Embora não haja dados nacionais acerca da magnitude do
problema de deficiência de vitamina A no Brasil, estudos isolados demonstram
que há prevalência de mais de 10% de crianças com hipovitaminose A, condição
caracterizada como problema de saúde pública, segundo a Organização Mundial da
Saúde (OMS). O Ministério da Saúde desenvolve também o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, que se destina à suplementação preventiva, com sulfato
ferroso, de todas as crianças entre 6 a 18 meses(11).
O encaminhamento ao médico para prescrição de vitamina A e ferro remete ao fato
de que, no município onde foi realizado o estudo, não há protocolo relativo à
assistência em puericultura que permita ao enfermeiro prescrever esses
medicamentos de rotina. O pedido das mães para que as crianças fossem
encaminhadas ao pediatra, correspondente ao percentual de 9%, pode demonstrar o
quanto elas ainda estão voltadas para o modelo de atenção tradicional, centrado
na figura do médico e, muitas vezes, ficam inseguras com a consulta de
enfermagem, em especial, quando é uma mãe nova no serviço, aquela que está
vindo pela primeira vez(12).
Entre os cuidados essenciais à saúde da criança está o aleitamento materno
exclusivo (AME), o qual ocorreu até no máximo o sétimo mês de vida de algumas
crianças acompanhadas, apresentando percentual maior o encerramento do AME no
terceiro mês (38,46%) e menor no sétimo (3,12%). A prevalência do AME em
menores de 6 meses, em Porto Alegre-RS, em período semelhante ao do presente
estudo, foi de 38,2%(13). Estudo realizado em Teresina-PI constatou que, embora
a totalidade de mães pesquisadas reconhecesse a importância do leite materno,
mais da metade delas amamentaram exclusivamente seus filhos no máximo por três
meses e, ao contrário do esperado, o acompanhamento do bebê e/ou da mãe pela
Equipe de Saúde da Família não influenciou no tempo de amamentação(14). A OMS e
o Ministério da Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e
complementado até os dois anos ou mais(11).
O fato de o aleitamento materno exclusivo ter sido mantido até o sétimo mês de
vida, mesmo que para uma pequena porcentagem de crianças, pode demonstrar que o
serviço contribuiu de forma positiva no incentivo dessa prática. Ressalta-se
que a mudança de hábitos, muitos deles fortemente influenciados pela cultura,
não é nada fácil e, em alguns casos, apesar de inúmeras tentativas e das
diversas estratégias educativas utilizadas, muitas mães abandonam o aleitamento
materno logo nos primeiros meses de vida do bebê. Existem mitos e tabus que
envolvem a amamentação, o que contribui para sua interrupção precoce(14).
A porcentagem de crianças que abandonou o acompanhamento é elevada (47%), fato
que se pode atribuir à dificuldade de locomoção (seja por condições financeiras
ou de acessibilidade) da população até a UBS que, comumente, abrange uma ampla
área territorial. Também não há na UBS agentes comunitários de saúde que possam
realizar a busca das crianças que abandonaram o acompanhamento.
Estudo realizado em São Leopoldo-RS mostrou que mais de 50% das crianças não
foram acompanhadas de forma regular no primeiro ano de vida nas unidades de
atenção primária de saúde, e constatou ainda que as mães procuram atendimento
para seus filhos somente quando eles estão doentes. Nesse mesmo estudo a
dificuldade de acesso foi o segundo motivo, em frequência, relatado pelos
responsáveis para justificarem que seus filhos não foram levados para
acompanhamento no serviço de Puericultura(15). Estudo realizado na Paraíba
referiu que, no atendimento às crianças, foi comum a ausência de relações de
interação, coparticipação e produção de subjetividade entre as mães e o
enfermeiro durante a consulta de Puericultura, o que pode favorecer o abandono
do acompanhamento(16).
Houve baixa incidência de candidíase oral e perineal, o que pode significar a
adesão a orientações preventivas, realizadas durante a consulta de enfermagem.
Orientações quanto a medidas de higiene são eficazes para prevenir a candidíase
oral e perineal na criança e devem fazer parte da consulta de enfermagem em
puericultura.
Estudo refere que com a desnutrição aumenta em 4,5 vezes o risco de colonização
bucal por Candida albicans, o que pode aumentar o risco de desenvolver
candidíase oral(17). A presença de candidíase oral na criança também foi
associada à presença de candidíase perineal(18). No presente estudo não houve
associação entre candidíase oral e perineal e situação nutricional
desfavorável.
A dermatite irritativa de fraldas esteve presente em 34,4% das crianças. Em
estudo realizado no Reino Unido, 16% das crianças apresentavam dermatite
irritativa das fraldas(18). Na consulta de enfermagem em puericultura o
enfermeiro deve fornecer orientações com o objetivo de prevenir a ocorrência da
dermatite irritativa das fraldas. Essas orientações constituem-se num conjunto
de medidas cujos principais objetivos são manter a área das fraldas limpa e
seca, limitar a mistura e dispersão da urina e das fezes e reduzir contato das
mesmas com a pele da criança, evitar irritação e maceração da pele e preservar
a função de barreira cutânea(19).
Quando a criança que vem à consulta de enfermagem em Puericultura já apresenta
a dermatite, orientações quanto a medidas de higiene, cuidados e fraldas
adequadas são indispensáveis. O acompanhamento das crianças com dermatite
irritativa das fraldas deve ser regular, e atenção especial necessita ser
dispensada nos períodos diarreicos ou de uso de antibiótico sistêmico. Na
criança com dermatite irritativa das fraldas pode ocorrer a infecção secundária
por Candida albicans que leva à candidíase perineal, uma das principais
complicações dessa dermatite(19).
Houve associação entre dermatite irritativa de fraldas e situação nutricional
desfavorável, o que pode apontar uma provável deficiência nas orientações
prestadas, bem como a falta de adesão às mesmas. Estudo indica que pouco mais
de um terço das mães não adere às orientações dadas durante a consulta de
enfermagem, sendo que a maioria justifica como motivo principal para tanto a
falta de recursos financeiros(20). É possível entender que os dois fatores
associados possam manter relação com a condição econômica; entretanto, para
sustentar tal afirmativa, seria necessário o aprofundamento do tópico, por meio
de estudos subsequentes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A maioria das crianças acompanhadas era do sexo feminino e encontrava-se
eutrófica; todas as que necessitaram de avaliação pediátrica foram
encaminhadas; a dermatite irritativa das fraldas esteve associada à situação
nutricional desfavorável e o aleitamento materno foi realizado, no máximo, até
o sétimo mês de vida do bebê.
Como uma limitação do estudo está o fato de não ter envolvido determinantes
sociais, como renda e escolaridade materna, as quais podem influenciar na
adesão às consultas de enfermagem em puericultura, bem como estarem associadas
à situação nutricional desfavorável da criança.
O estudo aponta a necessidade de sensibilizar a população a respeito da
importância da puericultura para a prevenção de agravos e promoção da saúde das
crianças e ainda para o fato de que é preciso dar condições de acesso ao
serviço para a população desfavorecida socioeconomicamente.
