Validação de um vídeo educativo para promoção do apego entre mãe soropositiva
para HIV e seu filho
INTRODUÇÃO
O apego é um mecanismo básico dos seres humanos e um comportamento
biologicamente programado. O papel do apego na vida dos seres humanos envolve o
conhecimento de que uma figura de apego disponível vai oferecer respostas,
proporcionando um sentimento de segurança que é fortificador da relação(1).
Para a mãe soropositiva, o apego pode estar prejudicado, isso por que ela lida
com questões delicadas como o não amamentar, o isolamento, somando-se a
discriminação e o estigma que sofre por si mesma, pelos familiares, e às vezes
pela equipe de saúde que presta cuidados.
Essas mulheres carregam consigo o medo, a insegurança e a dúvida, muitas vezes
sem entender direito o que acontece. Vivenciam sentimentos de incerteza e culpa
de, possivelmente, terem infectados seus filhos.
O medo da morte representa o maior conflito vivido por essas mulheres. Estar
com AIDS parece ser incompatível com o ser mãe. A AIDS simboliza a morte e o
papel social de mãe é cuidar do filho, logo, muitas vezes, ela acredita que não
cumprirá seu papel, quebrando assim o contrato social.
Outro fator importante para a diminuição do apego é o fato dessas mulheres não
poder amamentar, acreditando não serem capazes de obter um apego seguro com o
seu filho, dificultando o estabelecimento do vínculo entre ambos.
As vantagens do aleitamento materno para o recém-nascido estão vinculadas ao
fato de este suprir as necessidades nutricionais da criança por aproximadamente
os seis primeiros meses de vida, oferecendo resistência contra infecções e
estabelecendo vínculo psicológico mãe e filho(2).
A amamentação dos recém-nascidos por mães portadoras do vírus HIV será sempre
contra-indicada, tenham ou não recebido antitoxinas. O aleitamento materno
deixa de ser vantajoso e passa a representar riscos reais para o bebê. Por
isso, as mães devem ser aconselhadas à supressão da lactação e à substituição
por outros leites. É relevante que a puérpera, durante sua permanência na
maternidade, receba suporte por parte da equipe de enfermagem para não
amamentar sem se sentir discriminada(3).
Essas mulheres precisam de uma assistência que garanta meios de enfrentamento
para tal problemática. Elas precisam ser orientadas quanto ao preparo; à oferta
do leite; aos cuidados que ela deverá ter com suas mamas para prevenir
complicações. Necessitará, também, de um apoio direcionado a estar mais próxima
de seu filho, contribuindo para o desenvolvimento de sua sensibilidade enquanto
mãe, garantindo a relação de apego com seu filho, independente da amamentação.
Existem outras formas de estimular o apego. Os gestos carinhosos, a fala, o
toque, olhar o bebê, mostrar objetos e cantar são alguns exemplos favoráveis a
este estímulo(4).
Em um estudo sobre as interações adversas da mãe soropositiva e o
desenvolvimento precoce de seus bebês, a sensibilidade materna mostrou-se
prejudicada, pelo fato de essas mulheres não poderem amamentar, despertando na
mãe, sentimentos contraditórios ao apego, como a culpa e a tristeza. Como
resultados, o estudo mostrou, que as reações desfavoráveis à interação com seus
bebês, dificulta o estabelecimento de um apego seguro(5).
Tendo em vista a influência da AIDS na promoção do apego entre mãe soropositiva
e seu filho, ficamos motivadas a realização deste estudo como uma proposta
inovadora. Assim, construímos um vídeo educativo para que o apego entre a mãe
soropositiva para o HIV e seu filho seja eficaz e seguro.
Acreditamos que a utilização dessa estratégia educativa, os enfermeiros irão
contribuir para promoção do apego entre o binômio (mãe soropositiva para o HIV
e seu filho), bem como humanizar o cuidado prestado a essa clientela
específica, diminuindo os riscos que a falta do apego pode ocasionar. Podendo
mãe e bebê desfrutar de uma relação recíproca e desejante, com um
relacionamento afetivo e eficaz.
MÉTODO
O estudo foi metodológico, do tipo ensaio clínico randomizado. O estudo
metodológico refere-se às investigações dos métodos de obtenção, organização e
análise de dados, tratando da elaboração, validação e avaliação dos
instrumentos e técnicas de pesquisa. Sua meta é a elaboração de um instrumento
confiável, preciso e utilizável que possa ser empregado por outros
pesquisadores(6).
O estudo foi desenvolvido em um hospital público municipal, referência em
obstetrícia, no Estado do Ceará. A escolha da instituição pesquisada se deu por
suas características: presta atendimento à gestante de alto risco; é referência
para atendimento de gestantes oriundas da capital e do interior do Estado;
constitui campo de prática e de ensino das diferentes áreas da saúde e faz
parte do elenco das maternidades de referência do Estado para pacientes
soropositivas. O período da coleta de dados ocorreu entre maio e outubro de
2008.
A primeira etapa do estudo foi o da elaboração do roteiro. Para isso,
pesquisaram-se na literatura os assuntos acerca da interação mãe e bebê; Apego;
Cuidados com a criança exposta ao vírus HIV e atividades estimuladoras do
apego.
Após a primeira versão do roteiro, houve a submissão à análise dos juízes da
área de enfermagem (conteúdo) e comunicação (técnica). As sugestões foram
analisadas e acatadas, estabelecendo a versão final do roteiro.
Os aspectos avaliados pelos juízes de conteúdo foram: o objetivo do vídeo;
conteúdo; relevância e ambiente. Os juízes da área técnica avaliaram:
funcionalidade, usabilidade e eficiência(7).
A gravação e edição do vídeo foram realizadas no Lab-Com Saúde e contou-se com
o apoio de um técnico da área de criação de vídeo educativo.
Após a finalização do vídeo, ocorreu a transmissão deste para às mulheres do
grupo de intervenção.
Após 48 horas de pós-parto se deu a etapa de avaliação da interação mãe e bebê,
momento em que todos os binômios independentes de qual grupo fizessem parte
seriam filmados, como o intuito de observar os comportamentos de apego da mãe,
e assim, avaliar a eficácia do vídeo.
Para avaliação da interação entre mãe e bebê, contou-se com o apoio de três
acadêmicas de enfermagem, previamente treinadas.
Nessa etapa, adotou-se o Protocolo de Observação da Interação Mãe-Bebê de 0 a 6
meses, por ser o único protocolo que possibilita a avaliação da interação mãe e
bebê a partir do nascimento(8).
Este protocolo é um exemplo de análise da interação por meio do método de
observação direta e registro do comportamento em forma de escala. Contém 21
itens, sendo 12 referentes ao comportamento da mãe e 8 ao comportamento do bebê
durante a interação, bem como 01 item referente ao comportamento da díade
(sintonia da interação). Para o presente estudo foram adotados apenas os itens
propostos para avaliação do comportamento materno.
A população das mulheres participantes do estudo foi constituída por todas as
gestantes soropositivas para o HIV atendidas no período da coleta de dados,
totalizando 27. Participaram do estudo 24 mulheres gestantes, soropositivas
para o HIV, independentemente da idade, cor e religião, que realizaram o pré-
natal e o parto na instituição escolhida para desenvolvimento do estudo. Três
não puderam participar da pesquisa: uma por motivo de aborto; as outras duas
por desistir de participar da fase da validação do vídeo, pois referiram
estarem constrangidas com o fato de serem filmadas.
Estabeleceram-se como critérios de inclusão das participantes: ser soropositiva
para o HIV, ter tido seu filho no período da coleta de dados, estarem no
terceiro trimestre da gravidez e aceitarem participar de todas as etapas da
pesquisa.
Definiram-se os seguintes critérios de exclusão: estar com o estado de saúde
comprometido, impossibilitando o término do estudo; ser portadora de aids; ser
transferida para outro hospital; não ter feito pré-natal ou parto no
estabelecimento escolhido para o desenvolvimento do estudo.
O pré-natal para as gestantes soropositivas para o HIV na instituição escolhida
ocorre nas segundas-feiras, no período da tarde. Dessa forma, procedeu-se a uma
alternância: uma semana era destinada ao Grupo de Intervenção; a outra, ao
Grupo Controle, estabelecendo a randomização do estudo.
Para as participantes do Grupo de Intervenção e Controle, aplicou-se um
formulário contendo perguntas sobre o perfil socioeconômico, história sexual e
reprodutiva, diagnóstico e tratamento para o HIV. A exibição do vídeo foi
somente para as mulheres pertencentes ao Grupo de Intervenção.
A avaliação da interação entre mãe e bebê foi realizada nos dois grupos, no
período de puerpério imediato.
Os dados foram compilados e analisados utilizando um programa estatístico
Kolmogorov-Smirnov p <0,05 e posteriormente organizados em tabelas.
O projeto de pesquisa foi aprovado com o número do protocolo 21/08 pelo Comitê
de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, obedecendo a Resolução
196/1996(9).
Foi solicitada previamente a liberação da instituição em que o estudo foi
realizado, explicando a importância do trabalho para a população específica.
As mulheres de ambos os grupos, ou seja, controle e de intervenção foram
convidadas a participar da pesquisa no dia de seu pré-natal, momento em que os
objetivos foram explicados e caso a participante aceitasse participar do
estudo, assinavam um termo de consentimento em duas cópias, ficando uma com
ela. Ressalta-se que os princípios éticos da pesquisa foram explicados para as
participantes.
RESULTADOS
Como mostrado na Tabela_1, a faixa etária das gestantes variou de 19 a 44 anos,
predominando mulheres adultas jovens: 11 (45,9 %) gestantes tinham entre 19 e
24 anos.
Com relação à situação conjugal, nenhuma gestante era casada, sendo que 17
(70,8%) viviam em união consensual, 1(4,2%) estava viúva há três meses e 6(25%)
eram solteiras.
Quanto à renda familiar mensal, identificou-se a metade das gestantes possuíam
renda menor que um salário mínimo, o que torna mais evidente a interdependência
entre AIDS e pobreza.
O grau de escolaridade variou de 01 a 16 anos de estudo. 14 (58,3%) perfizeram
o ensino fundamental completo.
Quanto aos aspectos da vida sexual e reprodutiva das participantes, a Tabela_2
mostra que mais de 50% das mulheres faziam uso regular do preservativo. Todas
afirmaram ter contraído o vírus HIV mediante relações heterossexuais, 22(91,7%)
foram contaminadas por parceiros fixos e 2(8,3%) não tinham parceiro fixo.
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No que toca à história de outras DST, 20(83,3%) participantes relataram não ter
história de DST, e 4(16,7%) tinham diagnósticos de sífilis e HPV.
A maioria das gestantes 22(91,7%) afirmaram submeter-se ao exame de papanicolau
regularmente, 18(70%) não haviam planejado a gravidez, contrapondo-se a 6(25%)
que quiseram. Dessas, 2(8,3%) desejaram engravidar mesmo sabendo da
soropositividade.
A Tabela_3 demonstra a comparação dos comportamentos de envolvimento entre mãe
e filho nos dois grupos (comparação e intervenção). Os itens avaliados foram os
preconizados pelo Protocolo de Observação da Interação entre Mãe e Bebê(13). A
comunicação verbal apresentou pontuação igual no que se refere ao conceito
"Moderado", 4(33,3%) mães, independentemente de assistirem ao vídeo, foram
avaliadas como mantendo uma comunicação rápida com a criança, interagindo
verbalmente por pouco tempo.
Quanto ao contato visual, as participantes dos dois grupos tiveram conceitos
"Moderados" ou "Muito", porém com um quantitativo diferente. No Grupo Controle,
houve 2(16,7%) mães que mantiveram o contato visual considerado "Muito",
contrapondo-se ao Grupo de Intervenção com 11(91,7%) mães que mantinham o mesmo
contato, considerado "Muito".
No Grupo Controle, apenas uma mãe apresentou "Pouca" atenção ao seu filho,
enquanto 11(91,7%) mães apresentaram atenção "Moderada". Sete mães do Grupo de
Intervenção tiveram "Muita" atenção e cinco "Sempre" estiveram atentas às
crianças.
A quantidade de afetos positivos foi mais satisfatória nas mães do Grupo de
Intervenção 07 (58,3%), que apresentaram esse comportamento com "Muita"
frequência e 07 (58,3%) mães do Grupo Controle apresentaram de forma
"Moderada".
Na Tabela_4, mostra os resultados obtidos nos Grupos Controle e Intervenção,
quanto aos comportamentos de sensitividade, ou seja, o envolvimento da mãe com
o seu bebê.
Neste estudo, 7(58,3%) mães do Grupo de Intervenção "Sempre" mantiveram contato
corporal com seus bebês, seguidas de 4(33,3%) mães que mantinham "Muito"
contato, e 1(8,3%) com contato "Moderado". No Grupo Controle, em 10(83,3%) mães
predominou o contato "Moderado".
Os tipos de contato variaram desde o simples fato de tocar na criança, segurá-
la para realizar massagens e aconchegá-las.
A eficiência em consolar o bebê foi avaliada apenas na presença do choro.
Assim, 9(75,0%) das mães do Grupo Controle e 6(50,0%) do Grupo de Intervenção
não puderam ser avaliadas.
Das mães do Grupo Controle que consolaram seus bebês, 3(25%) tiveram conceito
"Moderado", e as do Grupo de Intervenção, 1(8,3%) e 5(41,7%) obtiveram
conceitos "Muito" e "Sempre", respectivamente.
Quanto a "reação ao choro da criança", ainda na Tabela_4, o ato de intervenção
da mãe com a criança para parar de chorar, mostra que 4(33,3%), das mães do
grupo de intervenção reagiram "Sempre" ao choro do bebê.
Na avaliação da sensitividade, no Grupo de Intervenção, mais da metade, 7
(58,3%), das participantes apresentaram "Muita" sensitividade, no Grupo
Controle apenas 3(25,0%).
Os dados apontaram uma diferença estatisticamente significativa entre os dois
grupos para o comportamento "Intensidade da resposta positiva". No Grupo
Controle 10(83,3%) mães responderam com intensidade "Moderada" e 6(50%) do
Grupo de Intervenção responderam "Sempre".
Por último, na Tabela_5, observam-se os resultados obtidos nos dois grupos
Intervenção e Controle, quanto aos comportamentos afeto negativo e
Intrusividade.
Os comportamentos apresentados na Tabela_5 apresentam pontuação inversa dos
comportamentos, o escore (5) passa a receber conceito "Nunca", apresentando
aspecto positivo na avaliação, e o (1) "Sempre", interpretado como atitude
negativa na avaliação desses comportamentos.
DISCUSSÃO
Em um estudo epidemiológico sobre a notificação compulsória de gestantes HIV
positivas e crianças expostas em Porto Alegre entre os anos de 2002 e 2005, foi
constatado que 79,3% das gestantes soropositivas estavam na faixa etária de 20
a 35 anos (10). Embora preocupante, os dados encontrados são esperados, pois
esta é a faixa etária de maior freqüência reprodutiva.
Em relação à situação conjugal das gestantes soropositivas para o HIV, a
maioria das participantes do estudo 17(70,8%) viviam em união consensual com o
parceiro e nenhuma era casada. Fato que contraria a tendência verificada nos
últimos anos, em que há um aumento no número de casamentos realizados no
Brasil, em parte devido à legalização das uniões consensuais(11).
Quanto à renda familiar mensal, identificou-se a metade das gestantes possuindo
uma renda familiar menor que um salário mínimo. Assim, o Plano de Feminização
da AIDS define metas para o fortalecimento da mulher que se encontra em
situação de pobreza(12). No Brasil, quase um terço da população, 49 milhões de
pessoas vivem com até meio salário mínimo(11).
A baixa escolaridade também ajuda na disseminação do vírus. A variável
escolaridade tem sido utilizada como marcador da situação sócio-econômica, e o
aumento na proporção de casos de AIDS nos indivíduos com menor escolaridade tem
sido denominado pauperização do agravo(13). Nesse estudo a média foi de 7,5
anos de estudo, predominando o ensino fundamental completo, perfazendo mais de
50% da amostra estudada.
A dificuldade em negociação do uso do preservativo reafirma a vulnerabilidade
feminina frente à AIDS(12). Nesse estudo, 14 (58,3%) participantes faziam uso
regular, e 10(41,7%) usavam esporadicamente a camisinha.
Atualmente no Brasil, a principal via de transmissão é a relação heterossexual
desprotegida, respondendo por 86,8% dos casos notificados em mulheres e por
25,75% em homens(14). Nesse estudo todas as participantes 24(100%) do estudo
afirmaram ter contraído o vírus HIV mediante relações heterossexuais e mais de
50% do parceiro fixo.
Diferentes pesquisadores referem que práticas de prevenção não fazem parte da
vida da grande maioria das mulheres com parceiro fixo. A explicação se prende
ao fato de elas serem, majoritariamente, pobres, desinformadas e sem poder de
barganha o que, de alguma forma, aproxima o conceito da "Feminização,
interiorização e pauperização" da AIDS entre as mulheres(12-14).
Assim, além da AIDS as mulheres ficam vulneráveis a outras DST. Neste estudo 4
(16,7%) apresentaram sífilis e/ou Papiloma Vírus Humano - HPV.
Esses resultados corroboram com outros para detectar a prevalência da infecção
pelo HPV em mulheres soropositivas e soro-negativas para o HIV, os estudos
mostram que a mulher portadora do vírus HIV tem uma maior prevalência. Havendo
ainda predominância da associação de vários tipos de HPV, principalmente os
tipos 6, 11 e 16, levando a uma maior patogenicidade por parte da infecção(15-
17). Neste estudo 22 (91,7%) mulheres realizavam do exame de prevenção do
câncer de colo uterino.
Sobre o planejamento da gravidez, os dados encontrados reafirmam que as
mulheres não estão tendo suas gestações planejadas. Este fato está relacionado,
principalmente a não utilização de métodos contraceptivos e ao uso incorreto
destes. Dezoito participantes não planejaram a gravidez.
Nesse universo, um dado importante é que duas participantes expressaram o
desejo de engravidarem mesmo sabendo da soro-positividade para o HIV.
Apesar de haver poucos trabalhos que enfocam a experiência de mães portadoras
do HIV/AIDS, alguns estudos brasileiros têm indicado que a maternidade
permanece numa posição idealizada para as gestantes, sendo colocada acima da
infecção(18-19). Essas mulheres precisam de melhores informações acerca da
prevenção da transmissão vertical, bem como dos aspectos relevantes da
maternidade, como o apego.
Os comportamentos que compõem um dado padrão de apego operam segundo um modelo
interno de funcionamento, construído a partir da relação com a figura de apego
no início da vida, guiando as relações futuras. O apego envolve uma relação de
cunho afetivo para com a mãe, o que leva o bebê a procurar a presença e o
conforto maternos, particularmente, quando se sente assustado ou inseguro(1).
O Protocolo de Avaliação da Interação Mãe e Bebê de 0 a 6 meses dividem a
avaliação dos itens maternos em três categorias: envolvimento, sensitividade e
intrusividade/aspectos negativos. O envolvimento materno é pontuado por medidas
quantitativas referentes à comunicação verbal, contato ocular, afeto positivo e
atenção geral ao bebê(8).
Na avaliação dos binômios participantes deste estudo, todos os itens de
envolvimento avaliados tiveram um resultado estatisticamente significante,
exceto a comunicação verbal. Isso pode ser justificado pela idade da criança,
já que o apego se estabelece através do estímulo de ambos, mãe e filho.
Os recém-nascidos (até 28 dias) concentram-se em olhar a mãe, fechar os olhos e
mamar. Já a interação da mãe com a criança nessa idade se dá, principalmente,
por meio do olhar e do toque. Diferentemente de um bebê com maior idade,
aproximadamente 10 semanas, com que a mãe passa a utilizar uma maior variedade
de comportamentos, tais como: cantar, falar, sorrir e mostrar objetos(8).
Esses comportamentos são estímulos para o desenvolvimento da criança. Estando a
mãe mais próxima, atendendo às necessidades do seu filho, o apego formado entre
ambos torna-se seguro, auxiliando no desenvolvimento saudável da criança.
Quanto aos comportamentos de sensitividade, observa-se que todos obtiveram
conceitos mais satisfatórios nas mães que faziam parte do grupo de intervenção.
A sensitividade consiste na habilidade materna em perceber, interpretar e
responder às necessidades comunicativas da criança, e assim, adquire posição
central na construção de uma relação de mutualidade, contribuindo para a
formação de um apego seguro(1).
A formação e a qualidade do apego dependem dessa interação. O apego seguro
depende da sensitividade materna, ou seja, da capacidade da mãe em responder às
pistas do bebê com sorriso, fala e carinho(20).
Assim, o vídeo para a promoção do apego mostrou-se eficaz na interação entre
mãe e bebê que experienciavam a realidade da infecção para o HIV.
Com a implementação do vídeo educativo de forma contínua e progressiva para as
mães soropositivas para o HIV, podemos conseguir o engajamento não só da
clientela específica, mas dos profissionais que trabalham com esse público.
Ao se compararem as ações negativas e de intrusividade das mães soropositivas
do Grupo de Intervenção e Controle, conforme se observa na tabela_5, não teve
associação estatística para p< 0,05. Os dados apontam que as mães, mesmo
vivenciando o conflito da maternidade e a soropositividade para o HIV, não
apresentam atitudes negativas para com os seus bebês.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A mulher continua sendo vítima da infecção, aumentando a estatística dos
portadores do HIV. Esta mulher ao ser mãe vivencia juntamente com a infecção do
HIV, sentimentos de tristeza, ansiedade e culpa por acharem que podem ter
infectado seus filhos. Estes sentimentos somados aos cuidados impostos ao
binômio desde o pré-natal até o pós-parto, tais como os cuidados imediatos com
o recém-nascido, acarretando em uma separação brusca entre ambos e o não
amamentar leva a deficiência na promoção do apego entre mãe soropositiva para o
HIV e seu filho.
O apego é primordial para o desenvolvimento do ser. A mãe soropositiva para o
HIV precisa de um suporte que facilite a promoção do apego. O vídeo é uma
excelente estratégia educativa para o aprendizado do apego entre mãe e bebê.
Todos os comportamentos avaliados foram favoráveis ao grupo de intervenção,
demonstrando que o vídeo educativo foi eficaz para a promoção do apego. As mães
que assistiram ao vídeo mantiveram contato corporal com maior frequência,
consolaram mais seus filhos, reagiram melhor ao choro, responderam ao
comportamento social do bebê, sendo a intensidade desta resposta maior nessas
mães. A sensitividade, considerada como comportamento de maior importância para
a promoção do apego, foi avaliada como "Muita" e "Sempre", para as mães do
grupo de intervenção, contrapondo-se as do grupo controle, em que a maioria
tiveram suas avaliações como "Moderada".
Comportamentos que não mostraram significância foram o afeto negativo e a
intrusividade. Apesar das mães estarem vivenciando um momento difícil em suas
vidas, estas independente do vídeo educativo não demonstraram atitudes
negativas nem atitudes exageradas com seus filhos.
Concluímos que o vídeo educativo promove o apego seguro entre o binômio que
vivencia a contaminação do HIV. Assim, sugere-se que a educação a esta
clientela seja permanente e que o vídeo construído e validado possa contribuir
com a prática dos profissionais da saúde, promovendo o apego a este binômio.
