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Percepção dos enfermeiros sobre os resultados dos indicadores de qualidade na melhoria da prática assistencial

INTRODUÇÃO A enfermagem, como ciência em desenvolvimento, necessita identificar e caracterizar seus conhecimentos e técnicas científicas próprias. O conhecimento científico respalda a ação prática. Suas bases de sustentação são indicadores de desenvolvimento de uma profissão, além de constituírem um marco importante na evolução da prática profissional.

Com a vigência de padrões de qualidade incorporados pelos serviços de saúde, norteados principalmente pelas normas ISO e padrões de acreditação hospitalar, os enfermeiros passaram a seguir quesitos que orientam a organização da prestação de serviços, os parâmetros de desempenho e melhoria contínua(1).

A qualidade como um conceito abstrato e subjetivo, carece de subsídios concretos e consensuais para ser adotada como ferramenta de avaliação de decisões e ações gerenciais(2).

Nos últimos 10 anos, os hospitais começaram a envolver-se com a medição do desempenho, face ao advento da implantação de programas de qualidade e ou de acreditação hospitalar que, direta ou indiretamente, os forçou a buscar a medição do desempenho através de indicadores. Recentemente preocuparam-se em adaptar sistemas de medição do desempenho para seus processos de trabalho, pois necessitavam avaliar permanentemente, as ações dos trabalhadores, Diante das informações obtidas sobre a concorrência, a nova tecnologia e os clientes(3). A questão não é se o sistema de medição do desempenho de uma organização é importante ou não, mas sim se a medição sistemática, seguindo uma estrutura planejada, faz diferença na capacidade de uma organização apresentar resultados excelentes e sustentáveis(4). A medição não deve ser vista somente como um exercício metodológico interessante, mas deve permitir o melhoramento das práticas de saúde, estabelecendo padrões de bom funcionamento e pontos de referência para a melhoria contínua(3). A avaliação da qualidade é um instrumento administrativo potencialmente poderoso que, se usado de forma adequada, pode tornar-se útil para a organização(1).

Segundo os fundamentos da avaliação da qualidade propostas por Donabedian, baseiam-se na trilogia estrutura, processo e resultado, sendo a estrutura composta de recursos materiais e humanos e a constituição organizacional. O processo refere-se às atividades, rotinas e procedimentos, e o resultado relaciona-se aos efeitos e conseqüências do processo. Para avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e definições gerais, da melhor maneira, a critérios operacionais, parâmetros e indicadores, validados e calibrados pelos atributos dessa trilogia. A maneira como os indicadores são organizados e coletados, influencia na criação da cultura para a excelência do desempenho. A transparência na divulgação dos resultados e o uso de critérios objetivos para reconhecimento das pessoas impulsiona a motivação de toda a equipe para a busca do sucesso organizacional(5).

Validar indicadores de qualidade de assistência leva o enfermeiro ao que pode ser uma resposta a várias questões gerenciais, assistenciais, econômicas e legais, mostrando resultados positivos em relação à assistência prestada e à implementação de ações de melhoria baseadas em altos padrões de qualidade(1).

O estudo das organizações que têm se mantido na liderança em seus setores de atuação por longos períodos mostra que a habilidade de medir sistematicamente seu próprio desempenho (e de usar a medição inteligentemente para buscar patamares superiores) é uma característica sempre presente(4).

Em face desse panorama, e fazendo uma projeção sobre o futuro da enfermagem no Brasil, constatou-se que o próximo desafio será implementar a avaliação, controlar e revisar as fases da assistência da enfermagem, pois no que se refere à qualidade da assistência é necessário o monitoramento contínuo do desempenho e o desenvolvimento de métodos para obtenção das metas propostas.

MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo-exploratório que foi realizado em um hospital privado de pequeno porte no interior do estado de São Paulo.

Como instrumento de coleta de dados, optou-se por utilizar questionário composto de 21 questões fechadas. Por não haver um instrumento já validado para obtenção dos dados as autoras elaboraram o questionário, com intuito de conhecer e analisar o perfil da população de enfermeiros da instituição estudada e a percepção dos mesmos em relação a cultura organizacional, a utilização das ferramentas da qualidade como apoio à gestão setorial e estratégia global da instituição, inter-relacionando os resultados obtidos com a melhoria da assistência. Optou-se por dividir as questões em sete seções, para melhor análise dos resultados. O questionário foi organizado em sete seções, a saber: I População entrevistada, II Cultura Organizacional, III Ferramentas da qualidade, IV Seleção dos Indicadores, V Fatores Limitantes, VI Liderança e Divulgação, VII Motivação e relação com os indicadores.

A população foi de 19 enfermeiros supervisores e coordenadores, o que incluiu 100% do quadro de enfermeiros assistenciais da instituição pesquisada. Optou-se pelo estudo dos profissionais das áreas assistenciais pelo foco da pesquisa.

Foi realizado pré-teste com profissionais que foram excluídos da amostra com o objetivo de validação do instrumento. Cada participante da pesquisa recebeu orientação individual sobre o questionário, permitindo ao entrevistado sanar qualquer dúvida referente ao instrumento de pesquisa.

Os entrevistados foram informados sobre o objetivo geral do estudo e, portanto, do interesse das autoras em levantar os dados. No início da entrevista, assinava-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Nesse momento era reafirmada verbalmente a confidencialidade das informações levantadas.

O projeto de pesquisa foi analisado pelo comitê de ética da instituição onde foi realizado o estudo, e tendo sido constatado conformidade com a Resolução 196/06, foi aprovado em 28/06/06.

RESULTADOS E DISCUSSÃO O hospital possui enfermeiros com tempo de formação variada, ou seja, com o mínimo de 0, e o máximo de 20 anos de formação, prevalecendo 0 a 2 anos de tempo de graduação, o que representou 42% do total da população pesquisada. Do total dos enfermeiros pesquisados, 16% possuem de 10 a 20 anos de formação acadêmica. Possui em seu quadro de pessoal um grupo de enfermeiros heterogêneo, muitos deles com formação muito recente e com pouca ou nenhuma experiência profissional. Independente do tempo de formação, toda a equipe tem sido educada com ênfase em despertar a capacidade de desenvolvimento do controle e garantia da qualidade.

O controle da qualidade começa com a educação e acaba com a educação. É necessário despertar as capacidades das pessoas através da educação e do treinamento, como uma forma de desenvolver o controle da qualidade. As aptidões das pessoas aumentarão gradualmente se a educação, o treinamento e o auto- estudo puderem continuar. Entretanto, há muitas pessoas que, uma vez fora da escola, param de aprender(4).

A competência do enfermeiro é medida de acordo com a qualidade da assistência que exerce. Esta é diretamente proporcional à aplicação do método científico na resolução dos problemas de enfermagem(7).

Observamos que 42% da amostra estudada trabalham na instituição acima de quatro anos. Também verificamos que 58% dos enfermeiros trabalham na instituição há menos de 03 anos.

Percebe-se pela análise do tempo de trabalho que a maior parte da população estudada, 58% está na instituição de 2 a 6 anos, participando ativamente do processo de implantação do sistema de qualidade e sedimentação da filosofia da empresa. O conceito de gestão da qualidade total, envolve uma filosofia que implica no compromisso de toda organização para melhoria contínua da qualidade (7). As organizações contemporâneas de maneira geral, demonstram esforços no sentido de implementar estratégias de controle de qualidade dos serviços prestados(9).

Observamos que 56% dos enfermeiros ainda estão em período de 0 a 1 ano de formação, porém com perspectivas de continuidade dos estudos a curto prazo. 22% estão em fase de conclusão da primeira pós-graduação e os outros 22% são enfermeiros com mais de 7 anos de formação, e trabalham a mais de 4 anos na instituição, porém não possuem perspectiva de continuidade dos estudos a curto prazo.

Da amostra estudada, 84% nunca trabalhou com mensuração de desempenho em outras instituições, o que demonstra que a equipe iniciou o aprendizado e desenvolvimento desse trabalho na instituição atual. As atividades referentes a implantação do sistema de qualidade foram iniciadas há menos de 4 anos, e 31,25% dessa população iniciou suas atividades profissionais na instituição estudada. A enfermagem, a exemplo dos hospitais, também começa a estudar e a adotar o gerenciamento da qualidade com vistas a alcançar não só um padrão aceitável de assistência, mas também a atender as expectativas dos trabalhadores e dos pacientes. Contudo, em nosso meio, as tentativas de implantação ainda são recentes e os estudos sobre o tema só agora começam a alcançar amplitude necessária para que a comunidade da enfermagem possa conhecê-lo e utilizá-lo em sua prática administrativa(10).

Cultura organizacional Verificamos que 68% da amostra estudada concordou fortemente que os resultados dos indicadores utilizados no setor efetivamente demonstram melhoria da prática assistencial, e os 32% restantes, apenas concordou com essa afirmativa. Quanto a utilização dos mesmos resultados dos indicadores para embasamento da gestão do setor, 79% da amostra estudada concordou fortemente e 21% apenas concordou com a afirmativa.

Os resultados demonstram que efetivamente os indicadores implantados nos setores assistenciais não só contribuem fortemente para a melhoria da prática assistencial, mas também são necessários para tomadas de decisão setoriais e são instrumentos essenciais para a implementação das ações de melhoria. Há uma unanimidade entre os gestores de que é necessário escolher sistemas de avaliação e indicadores de desempenho adequados para apoiar a administração dos serviços e propiciar a tomada de decisão com o menor grau de incerteza possível. Portanto, torna-se necessário e urgente dispor de informações relevantes para planejar, desenvolver e avaliar as ações que são propostas. São as informações que vão instrumentalizar os gestores para avaliarem seus processos com racionalidade e criticidade. Uma dessas ferramentas é utilização de indicadores que devem auxiliar na vigilância da qualidade assistencial e na identificação de oportunidades para melhorá-la(10).

Ferramentas da qualidade Observamos que 58% concordou fortemente que as ferramentas da qualidade implantadas no serviço de enfermagem são facilitadoras para implementação das ações de melhoria, e 42% apenas concordou com a afirmativa. Evidenciamos que 100% dos enfermeiros acredita na utilização das ferramentas da qualidade como facilitadores para a implementação das ações de melhoria. Pode-se constatar que a utilização das ferramentas da qualidade na implementação das ações de melhoria de enfermagem é fundamental para definição de padrões assistenciais e gerenciais, e também deve-se enfatizar que o profissional enfermeiro, durante sua formação é intensamente preparado para desenvolver metodologias que propiciem análise do processo assistencial objetivando o atendimento das expectativas e necessidades de cada paciente. A garantia da qualidade e eficácia de todo o processo gerencial é obtida por meio de instrumentos que permitam avaliação criteriosa, planejamento, metas adequadas, seguimento e ações de melhoria. A facilidade no uso das ferramentas do dia-a-dia da gestão dos serviços está relacionada ao conhecimento que se tem delas e a habilidade que se adquire em utilizá-las(1).

Quanto à aplicabilidade das ferramentas da qualidade na gestão do setor, verificamos que a não conformidade e os registros de ocorrência, foram apontados em primeiro lugar, o plano de ação em 2º lugar, os histogramas e o fluxogramas em 3º lugar e por fim em 4º lugar, o gráfico de Pareto. Embora a não conformidade e os registros de ocorrência tenham sido instrumentos em princípio de difícil adesão, por apontarem as falhas individuais, foram apontados em 1º lugar na aplicabilidade por serem ferramentas já incorporadas no dia a dia da equipe, e são de fácil entendimento e utilização. O plano de ação foi apontado em 2º lugar por ser uma ferramenta simples, e ao mesmo tempo que demonstra detalhadamente os passos a serem seguidos para a resolutividade das falhas detectadas. Acredita-se que o fluxograma ainda seja um instrumento de pouca adesão da equipe, pois o hospital tem implantado instrumentos de similar finalidade, não sendo o mesmo muito utilizado pelo serviço de enfermagem. O histograma e gráfico de Pareto podem ter sido menos pontuados por serem ferramentas que necessitam de conhecimento mais aprofundado de informática, e que apenas expressam de forma diferente as mesmas informações demonstradas por meio de outros instrumentos. A enfermagem em seu cotidiano é habituada a registrar todas as informações pertinentes às suas atividades. A enfermagem sempre cultivou ligação estreita com a utilização de documentação para organizar os seus serviços nos hospitais(1). A finalidade da anotação de enfermagem é, essencialmente, fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, e assim garantir a continuidade das informações nas 24hs, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global(7).

Seleção dos Indicadores O indicador de maior relevância para a melhoria da prática assistencial foi o indicador de índice de falhas técnicas de enfermagem, em 2º lugar, índice de eventos adversos graves, em 3º lugar sistema de classificação do paciente, em 4º lugar, índice de lesão de pele, em 5º lugar, foi apontado o índice de satisfação dos pacientes e em 6º lugar, índice de falhas de anotação de enfermagem.

Nos incidentes adversos ou ocorrências iatrogênicas, sob enfoque da melhoria contínua de qualidade, observou-se que o fator humano é apontado como principal agente causador das ocorrências iatrogências ou incidentes críticos. Em ordem decrescente, os incidentes foram associados a equipamentos, medicamentos, procedimentos e outros da esfera administrativa. Diversos estudos em vários países têm demonstrado que pacientes sofreram algum tipo de doença iatrogênica.

Alguns casos foram considerados graves, outros contribuíram para a morte do paciente. O conhecimento das condições de trabalho dos profissionais, bem como as atividades desenvolvidas em duplas jornadas e as condições de saúde merecem igual atenção, pois podem precipitar o desencadeamento de ocorrências iatrogênicas, interferindo na qualidade da assistência(8). Para a gestão, a qualidade significa: medicamento certo, para paciente certo, na dose certa, na via certa e na hora certa. O erro é frequentemente atribuído ao profissional de enfermagem, no entanto há evidências que na maioria das vezes é decorrente de fatores organizacionais(11). O indicador de maior importância para estratégia da empresa foi novamente o indicador de índice de falhas técnicas de enfermagem, em 2º lugar, índice de não cumprimento das normas e rotinas, em 3º lugar índice de absenteísmo, em 4º lugar, índice de rotatividade, em 5º lugar, foi apontado o índice de eventos adversos graves, em 6º lugar, índice de falhas de anotação de enfermagem e sistema de classificação dos pacientes, em 7º lugar, índice de cumprimento do cronograma de educação permanente e em 8º lugar índice de participação de educação permanente. A atual gestão da qualidade total nas instituições empresariais de um modo geral e nas de saúde em particular tem como um dos princípios básicos o atendimento à clientela com o fornecimento de bens e serviços que promovam sua máxima satisfação e o mínimo, senão a ausência total de riscos e falhas que possam comprometer a qualidade e segurança pretendidas(8).

Fatores limitantes Os fatores limitantes para obtenção dos dados coletados para mensuração dos indicadores foram pontuados em ordem crescente de importância. Em 1º lugar foi apontado a sub-notificação das ocorrências, em 2º lugar, entendimento incorreto ou parcial do processo e a pouca adesão dos colaboradores, em 3º lugar, foi pontuada a notificação equivocada, e por último, dificuldade da localização e obtenção dos dados e outros. Foram apontadas algumas limitações que podem interferir diretamente no resultado da mensuração dos indicadores, pois muitas vezes os colaboradores entendem a notificação de ocorrência e as não conformidades como uma punição e não como um instrumento de melhoria de um processo, o próprio enfermeiro muitas vezes substitui o registro da notificação pela orientação verbal direta ao profissional. Um fator limitante de extrema importância é a questão cultural, pois o desenvolvimento das atividades relacionadas ao controle e garantia da qualidade na área de saúde é recente, e o entendimento dessa questão por parte dos envolvidos no processo ainda está em fase de amadurecimento. Quanto as melhorias necessárias para maior aproveitamento dos resultados dos indicadores, podemos observar que os mesmos pontuaram a melhoria da comunicação intrer-setorial como questão de maior importância, pois uma boa comunicação é apontado como fator importante não somente para garantia da qualidade, mas também como veículo pelo qual a assistência humanizada pode ser praticada(12). Em 2º lugar, acreditam que é necessário maior envolvimento com a estratégia da empresa, em 3º lugar, o maior entendimento e participação dos colaboradores no processo, em 4º lugar, a melhor utilização das ferramentas implantadas, em 5º lugar é apontado a necessidade de maior participação do comitê de análise de indicadores, em 6º lugar, sistema de gestão de informação implantado nos setores assistenciais, e por último, maior autonomia na tomada de decisão.

A comunicação ineficiente é um dos fatores mais pontuados em empresas de forma geral. Entende-se que essa melhoria é fator primordial para o alcance dos objetivos da instituição, pois é através desse processo que todas as informações são transmitidas entre os profissionais dos diversos setores, fazendo com que as demais variáveis estudadas nessa questão dependa em primeira instância da qualidade da comunicação. A informação é fundamental aos vários níveis da estrutura gerencial de enfermagem para agilidade da melhor decisão (1).

A aquisição de habilidades de comunicação e no relacionamento interpessoal é imprescindível para a qualidade do atendimento ao cliente e para a integração de grupos de trabalho, aspectos que pertencem à cartilha de sobrevivência de todos os profissionais e de todas as empresas. Entender o mercado e se fazer entender por ele é vital, pois as organizações humanas, comerciais ou não, foram criadas para atender às necessidades da coletividade. Comunicar-se adequadamente com os pares, dentro das organizações, integra uma ciência nova e relevante, que é a da gestão do conhecimento(13).

Liderança e divulgação Dos enfermeiros pesquisados, 68% aciona sempre ou quase sempre seu superior imediato ou o escritório da qualidade quando possuem sugestões de melhoria dos processos da qualidade, demonstrou também que 90% dos enfermeiros pesquisados relatou que receberam feedback de seus superiores e do escritório da qualidade.

Todos os enfermeiros concordaram que a direção da instituição está interessada pelos resultados dos indicadores, sendo que 58% concordou fortemente e 42% apenas concordou.

Os enfermeiros participam junto à direção da instituição do planejamento e desenvolvimento das metas da instituição, e percebem que a diretoria utiliza os resultados dos indicadores assistenciais para alinhamento das estratégias setoriais e globais. O processo de implementação e execução da estratégia é orientada para a ação e envolve a gestão de pessoas, o desenvolvimento de competências e capacidades, orçamentos, motivação, construção de cultura e liderança. Além de tudo, é preciso que a alta administração da empresa empenhe- se profundamente, exercendo a liderança necessária para levar a cabo todo esse processo complexo(14). Na enfermagem, observa-se que organizações que têm como base uma filosofia sólida, têm tido uma respeitável qualidade de assistência prestada.

A filosofia faz com que todos os membros da equipe tenham um rumo norteador, não tendo gasto desnecessário de energia do grupo, pois todos caminham para o mesmo lado(15).

Para garantir os objetivos da estratégia, medir o desempenho global, avaliar resultados e conseguir um bom aprendizado organizacional, é preciso garantir a implementação daquilo que foi planejado(14).

Motivação e relação com os indicadores O estudo demonstrou que 53% dos entrevistados considerou suas atividades referentes aos indicadores como uma tarefa administrativa simples/um instrumento estratégico. Para 26%, essa é uma atividade administrativa complexa/instrumento estratégico, e para 21% uma tarefa administrativa complexa e de gestão setorial. As tarefas referentes aos indicadores são simples e também importantes instrumentos estratégicos. É relevante mencionar que parte da população considerou essa atividade complexa, opinião que pode ser devido aos fatores limitantes levantados para a mensuração dos indicadores e a necessidade de melhorias para maior aproveitamento dos resultados. O processo de implementação e execução da estratégia é orientada para a ação e envolve a gestão de pessoas, o desenvolvimento de competências e capacidades, motivação, e a construção de cultura e liderança. Há uma gama grande e variada de tarefas a cumprir, para a "construção" de uma organização capaz de alcançar os objetivos estratégicos(15).

Verificamos que 79% considerou o desenvolvimento das atividades relacionadas aos indicadores uma tarefa que demonstra os resultados dos processos de melhoria implantados, e 21% referiu que realizam a tarefa com empenho e presteza.

Percebe-se que a equipe está envolvida com o modelo de gestão da qualidade adotado pela instituição e acredita que os resultados das atividades relacionadas aos indicadores refletem melhorias dos processos e que as ferramentas da qualidade implantadas no serviço de enfermagem evidenciam melhorias na prática assistencial.

As atividades de controle de qualidade proporcionam aos enfermeiros uma contínua avaliação da prática assistencial na busca de propiciar excelência no cuidado de enfermagem prestado aos clientes. Os resultados da monitoração dessas atividades, subsidiam os processos decisórios envolvidos na resolução de problemas e nas mudanças a serem adotadas na prática assistencial, formalizando estratégias de ação e impulsionando inovações nas organizações(9).

CONCLUSÃO A pesquisa demonstra a adesão à utilização de ferramentas da qualidade e aprovação do uso de indicadores. Segundo experiência das autoras, esses resultados decorrem da utilização desses instrumentos no dia a dia da população pesquisada.

Conclui-se que a percepção dos enfermeiros corrobora a prática de melhoria assistencial por meio da utilização de ferramentas e indicadores de qualidade com ênfase no registro de falhas no processo como possíveis sugestões de melhoria da qualidade.