Autonomia profissional em um desenho atômico: representações sociais de
enfermeiros
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A enfermagem vem conquistando diversos espaços de atuação profissional no
âmbito dos serviços públicos e das instituições privadas. A conquista desses
espaços está relacionada a questões políticas, técnicas e teóricas através das
quais a profissão concretiza avanços e experimenta retrocessos em sua história,
mantendo-se presente no seio da sociedade através da assistência, da docência e
da pesquisa.
No que tange à política, observa-se a inclusão cada vez maior do enfermeiro em
programas de saúde e a explicitação de sua participação como sendo fundamental
em estratégias de atenção à saúde da população, como é o caso da Saúde da
Família, permitindo o desenvolvimento de ações como a consulta de enfermagem e
a implementação de normas e rotinas dos referidos programas e/ou estratégias.
Além disso, o investimento governamental na formação e na especialização dos
profissionais pode ser percebido tanto para os enfermeiros, especialmente na
área de atenção à saúde da mulher e da criança, quanto para a equipe de
enfermagem, através do PROFAE (Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores
da Área de Enfermagem)(1).
A questão técnica tem se ampliado, ressaltando-se a necessidade da
especialização dos profissionais para dar conta de determinadas demandas
(clientes que retornam à comunidade após acidentes vasculares cerebrais e
internações em centros de tratamentos intensivos, por exemplo) e o
estabelecimento de uma nova configuração da equipe de saúde, tanto em função do
surgimento de novas profissões, quanto pela discussão do Ato Médico como força
legal e reguladora do processo de trabalho em saúde. Os enfermeiros defrontam-
se, de forma simultânea, com o alargamento das possibilidades em seu saber/
fazer técnico que se deve, dentre outros fatores, às transformações das
políticas de saúde e à restrição de seu espaço de atuação devido a dispositivos
legais e pelas prioridades estabelecidas pelos administradores locais.
Quanto aos aspectos teóricos, apesar do avanço experimentado no desenvolvimento
de teorias que procuram oferecer modelos de atuação e uma ancoragem da prática
em um arcabouço científico, ressalta-se ainda um distanciamento entre o fazer
do enfermeiro na saúde pública e o conhecimento que é construído de modo
contínuo pelos pesquisadores e pelos pensadores da área. Este fato pode estar
gerando uma prática profissional como uma repetição de fazeres que, mesmo
ressaltando a sua utilidade em dar conta das demandas mais prementes da
população, perpetua um determinado processo de trabalho em saúde que impede a
ruptura com o modelo biomédico.
Essa discussão permitiu pontuar fatores que colaboram ou prejudicam a
construção de um saber/fazer próprio da enfermagem e, em última análise, a
concretização de sua autonomia profissional. Frente a todo este contexto,
definiu-se como objeto de estudo a autonomia profissional do enfermeiro e como
objetivos descrever e analisar a representação social da autonomia profissional
construída por enfermeiros de saúde pública.
MÉTODO
Adotou-se, como referencial teórico-metodológico deste trabalho, a Teoria das
Representações Sociais, desenvolvida no contexto da Psicologia Social(2-4). As
representações sociais estão presentes na cultura, nos processos de comunicação
e nas práticas sociais, sendo, portanto, difusos, multifacetados e em constante
movimento e interação social(4). As representações possuem como materiais
fundamentais de estudo, as opiniões verbalizadas, as atitudes e os julgamentos
individuais e coletivos, fazendo parte de um olhar consensual sobre a realidade
(3).
Tornam-se importantes, não apenas as considerações teóricas acerca das
representações sociais, mas sua importância na concepção do real e na forma
como influencia a relação do sujeito com as suas experiências concretas. Em
função disso, determinados autores(3-4) elaboram o conceito de representação
social, como sendo o produto e o processo de uma atividade mental, por meio do
qual um indivíduo ou um grupo reconstituem a realidade com a qual ele se
confronta e para a qual atribuem um significado específico.
Como sujeitos, foram incluídos no estudo 30 enfermeiros, inseridos na rede
básica de saúde de um município do interior do Estado do Rio de Janeiro, que
desenvolvem a consulta de enfermagem dentro da programação em saúde. Este
número deve-se ao consenso existente no âmbito da teoria de representações
sociais como sendo o quantitativo mínimo para se recuperar as representações
sociais em um grupo(4-5). Destaca-se que o quadro funcional do município contém
50 profissionais em sua totalidade na área de saúde pública. Os critérios de
inclusão estabelecidos foram: lotação profissional nos quadros de saúde pública
do município e desempenho de atenção direta à população pela utilização da
tecnologia da consulta de enfermagem no contexto dos programas de saúde.
Os dados foram coletados através de entrevista em profundidade, que durou, em
média, 60 minutos, considerando que os métodos interrogativos, como a
entrevista, objetivam recolher uma expressão (icônica ou verbal) dos indivíduos
sobre o objeto de representação(5). O Roteiro de entrevista foi estruturado em
seis eixos teóricos, quais sejam, definição de enfermagem, identidade
profissional, atuação profissional, saber versus fazer, Programa de Assistência
Integral à Saúde da Criança (PAISC): espaço de atuação e enfermagem: construção
responsável. Destaca-se que as entrevistas foram realizadas em um período
compreendido entre janeiro e março de 2002.
A análise de dados foi realizada com o software Alceste 4.5 através da análise
lexical, que recorre à co-ocorrências das palavras nos enunciados que
constituem o texto, de forma a organizar e sumariar informações consideradas
mais relevantes, e possui como referência em sua base metodológica, a abordagem
conceitual lógica e dos mundos lexicais(6). Este software foi criado na França
em 1979 por Max Reinert para ser utilizado no sistema operacional Windows. Ele
apresenta uma organização possível dos dados em função de análises estatísticas
e matemáticas, fornecendo o número de classe, as relações existentes entre as
mesmas, as divisões realizadas no material analisado até a sua formação, as
formas radicais e palavras associadas com seus respectivos valores de qui-
quadrado, além do contexto semântico de cada classe(6).
Cabe destacar, ainda, que o Alceste segmenta o material a ser analisado em
grandes unidades denominadas de Unidades de Contextos Iniciais (UCI), que podem
ser entrevistas de diferentes sujeitos reunidas em um mesmo corpus, respostas a
perguntas específicas, normalmente abertas, de questionários e textos de
jornais e revistas. O texto completo é, então, reformatado e dividido em
segmentos de algumas linhas respeitando, se possível, os cortes propostos pela
pontuação. Esses segmentos são denominados de unidades de contextos elementares
(UCE) e correspondem aos materiais discursivo ou escrito que estão na origem da
formação das classes(6).
O software possibilita a realização de uma análise standart, não orientada, do
conjunto do material e de um segundo tipo de tratamento orientado para a busca
dos termos indicados pelo pesquisador nas unidades de contexto do material
analisado análise tri-croisé. O tratamento dos dados deste trabalho foi
realizado através da análise tri-croisé para a expressão autonomia
profissional. Isso significa dizer que o software separou o conteúdo das
entrevistas em dois blocos: um ligado à expressão supracitada e outro não
ligado a ela.
Os princípios éticos de pesquisas com seres humanos foram adotados e
obedecidos, de acordo com as normativas da Resolução 196/96 do Ministério da
Saúde. Neste sentido, obteve-se autorização institucional do referido município
e cada sujeito recebia as orientações necessárias para a compreensão dos
objetivos da pesquisa, seguida da assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O resultado da análise tri-croisé pode ser observado na Figura_1, ressaltando-
se a divisão do material discursivo em duas classes lexicais. A primeira Classe
1 contém as unidades de contexto com a expressão "autonomia profissional' e a
segunda Classe 2 não contém a expressão, ou seja, comporta todo o conjunto
restante do texto analisado.
As variáveis importantes à constituição da classe foram: profissionais com
pouco tempo de formado (3 a 6 anos), do sexo feminino, com pouca experiência de
trabalho no PAISC (menos de 1 ano) e que não possuem pós-graduação. Pode-se
observar abaixo o Quadro_1 com as formas reduzidas de maior grau de associação
à classe.
Destaca-se, no Quadro_1, formas reduzidas/palavras que reforçam o sentido
associado a autonomia profissional e outras que explicitam as dificuldades para
a sua conquista. Formas como prol, real, chance+, firm+ e trein+ demonstram
como os sujeitos apreendem a autonomia, bem como a concretizam em seus
cotidianos profissionais. Por outro lado, insegur+, limitações, limit+ e
tolhido são referências dos sujeitos às dificuldades diárias para o exercício
da autonomia, com maior ênfase aos limites impostos às práticas dos enfermeiros
(limit+ e limitações).
A representação da autonomia profissional apresenta conteúdos contraditórios,
pois ao mesmo tempo em que comporta elementos positivos (prol e chance+),
encontra-se também os negativos (tolhid+, limit+ e limitações). De forma
semelhante, insegur+ e firm+ são extremos de uma mesma posição frente ao espaço
autônomo, que parece estabelecer relação tanto com a especialização do saber/
fazer (trein+) em um contexto específico de realização da prática, a
programação em saúde (program+), quanto com oportunidade do enfermeiro
expressar a sua importância no atendimento direto à clientela. Torna-se
importante ressaltar no Quadro_1 as formas limit+ que apresenta um contexto
semântico mais rico, ao lado de trein+. Complementando a forma limit+, ainda
pode-se observar a forma limitações, que possui, na verdade, o mesmo sentido.
Nesta Classe, os sujeitos se referem de diversas maneiras à autonomia
profissional, relacionando-a à prática e ao saber específico da enfermagem, ao
espaço institucional, à medicalização do trabalho do enfermeiro e às
características dos profissionais, que geram maior ou menor autonomia. Por
isso, agrupamos os sentidos presentes nas falas de forma a fornecer uma imagem
mais exata e didática da representação social de autonomia profissional para os
sujeitos, conforme se apresenta a seguir.
Características inerentes aos profissionais como fator importante à construção
da autonomia profissional
Os profissionais referiram que a autonomia é conquistada ou mantida a partir de
características ou comportamentos profissionais dos enfermeiros, o que atribui
à autonomia um sentido de processo permanente e de constante fragilidade. Os
sujeitos aparentam possuir consciência de um espaço já conquistado, mas
possível de ser perdido a qualquer momento, o que justifica a vigilância
constante de modo a não deixar margem à restrição justificada de seu espaço
profissional.
O espaço profissional que nós temos hoje foi fruto das características de
muitas pessoas que lutaram pela consulta de enfermagem. Mas ele não é
garantido, temos que continuar a mostrar o nosso trabalho, tem a ver com a
política também e com o perfil de cada profissional. (SUJ. 12)
Duas características profissionais, que também são características pessoais,
possibilitam a experiência da autonomia profissional em enfermagem na
representação dos sujeitos, quais sejam, responsabilidade e equilíbrio. Este
fato pode ser pontuado na fala a seguir:
É bom o enfermeiro ter sua autonomia profissional (...), mas tem que
ter responsabilidade, saber até onde o enfermeiro pode ir com essa
autonomia profissional, se não complica. (SUJ. 2)
Ter autonomia profissional também implica numa responsabilidade.
Então o enfermeiro tem que ter equilíbrio e, às vezes, não tem. (SUJ.
6)
Responsabilidade, nas representações sociais desses sujeitos, se destaca como
sinônimo de agir dentro dos limites socialmente legitimados para o profissional
enfermeiro. Pode-se perceber, então, a existência de um espaço de ação nem
sempre permeado pela autonomia, ao mesmo tempo em que os limites dessa
autonomia passam, ao menos em parte, por uma decisão própria (talvez
subjetiva?) do próprio profissional, indicando a inexistência de sua
delimitação precisa.
Em estudo anterior(7), apontamos a situação complexa da enfermagem frente à
sociedade, uma vez que essa área necessita demonstrar a sua importância
técnica, mercadológica e social no interior de uma equipe de saúde, na qual
enfrenta a sobreposição de atividades com outros profissionais, em muitas
situações. Este fato, pelas características do processo de trabalho da
profissão (tensão entre a administração e a assistência), permite que o
enfermeiro vivencie, com muita freqüência, o papel de amálgama entre as
diversas profissões, o que implica em uma perda, em maior ou menor grau, de sua
especificidade de ação e de saber.
Essa situação permite que excessos sejam cometidos, como destacado por esse
sujeito:
Não concordo com a liberdade de ação em excesso que algumas pessoas
têm, eu não precisaria de liberdade em excesso, porque não sei fazer
mais nada diferente. Eu não tenho necessidade de ir além, porque as
medicações eu tenho dificuldade em fazer, tenho medo do efeito
colateral que pode dar em qualquer um, mas qualquer médico
prescrevendo, não enfermeiro. (SUJ. 10)
Existem limitações no nosso trabalho, que limitam a nossa
autonomia... nossos colegas aceitam, talvez como conseqüência da
própria história da profissão, as freiras, prostitutas... (SUJ. 27)
O equilíbrio, como característica pessoal e profissional citado na penúltima
fala, é o elemento que impede no cotidiano profissional o ato de extrapolar as
fronteiras legais e éticas da profissão. Este fato chama a atenção, pois os
limites da atuação profissional deveria ser o exercício pleno da essencialidade
da profissão, como elemento central no modo como a enfermagem se expressa à
sociedade e se concretiza no atendimento à população. Essa questão vem sendo
discutida na enfermagem na sua relação com a hegemonia médica(8), fato que
interessa ao presente estudo a partir do momento em que os referidos excessos
se caracterizam, em sua grande maioria, como sendo um exercício ilegal da
medicina.
Neste contexto, cabe destacar que equilíbrio e responsabilidade é o binômio
através do qual os profissionais conquistam ou mantém a autonomia profissional,
expressa em comportamentos diários em três dimensões básicas: frente ao
cliente, dando resolutividade às suas necessidades, sem extrapolar os limites
do saber e da competência legal do enfermeiro; à equipe de saúde, fornecendo
contribuições originais e pertinentes a partir do modo próprio de agir e da
visão da enfermagem; e à instituição ou poder público, desempenhando um papel
necessário, mas dentro das normas e rotinas preestabelecidas pelo mesmo poder
público(9).
Ainda com relação a este binômio, os sujeitos reconhecem existir um limite na
autonomia profissional, limite este visualizado, por um lado, como natural à
profissão, e por outro, como imposto e castrador à liberdade da prática
profissional. Neste sentido, além da questão concreta da existência de maior ou
menor espaço autônomo no atendimento à clientela, deve-se considerar as
representações sociais construídas ao longo da história da profissão que
perpassam a caridade e a realização de tarefas, gerando um mito de
subalternidade mais construído do que real(10).
Outro aspecto apontado como fundamental à autonomia profissional pelos sujeitos
é o fato de o enfermeiro ser possuidor de conhecimentos científicos para a sua
prática e usá-los em benefício dos seus clientes. Conhecimento científico
torna-se, então, fundamental ao processo de aquisição e de manutenção do espaço
de autonomia de atuação, uma vez que se coloca como necessário no atendimento à
clientela e para a obtenção do respeito da equipe multidisciplinar, como fica
explícito na fala a seguir.
Para ter autonomia profissional o enfermeiro tem que ter conhecimento
científico e usar esse conhecimento em prol da população. Só nesse
momento o enfermeiro vai adquirir muita autonomia profissional. (SUJ.
8)
A prática dos enfermeiros tem de se basear no conhecimento científico
e isso será diretamente proporcional à sua autonomia. (SUJ. 5)
Tem que deter o conhecimento, se não, não vai ter autonomia
profissional. (SUJ.15)
Alguns autores(11) apontam a necessidade de domínio de áreas do conhecimento
científico como forma de solidificação da autonomia da enfermagem e de
manutenção ou conquista de espaços em um mercado que se pauta pela constante
especialização. No caso da saúde pública, a demonstração de conhecimento e a
efetiva resolução das demandas trazidas pelos clientes permitem que uma relação
de confiança seja estabelecida e que se demonstre a crescente importância do
enfermeiro no processo saúde-doença.
Neste contexto, torna-se importante ressaltar duas questões. A primeira é que a
relação enfermeiro-cliente se dá no interior da consulta de enfermagem, sendo
esta uma tecnologia representada como uma das práticas autônomas do
profissional(9). Além disso, permite a explicitação de um espaço físico próprio
em que a relação profissional-cliente acontece sob a orientação única do
enfermeiro, o que o torna detentor do atendimento às necessidades da clientela.
E ainda, a consulta de enfermagem se apresenta como uma tecnologia de
resultados mensuráveis em dois aspectos, quais sejam, primeiro em sua
quantificação em nível central e sua posterior cobrança ao SUS e, segundo, pela
avaliação seriada da clientela, onde é mensurada a melhora ou não do seu estado
de saúde(7,12-13).
A segunda, o crescimento da estratégia de saúde da família em todo o território
nacional delineou uma nova característica da atuação do enfermeiro na saúde
pública, em que esta se apresenta transversal a toda a atividade programática.
Nesse sentido, passou-se a requerer dos profissionais um conhecimento geral que
pudesse dar conta das especificidades dos grupos populacionais atendidos, quer
seja em função do gênero (programa da mulher, por exemplo), da idade (programa
da criança, do adolescente e do idoso) ou da patologia (tuberculose,
hipertensão arterial e doenças sexualmente transmissíveis).
O conhecimento científico ganha especial destaque no atual cenário sanitário
brasileiro tanto pela sua crescente especialização, quanto pelo seu aspecto
geral. Como a maioria dos profissionais possui mais de um vínculo empregatício
e cenários diversificados de atuação, a tensão entre o específico e o geral
conforma um saber/fazer misto, em que ambos os tipos de conhecimentos se
complementam na assistência à clientela.
O reconhecimento da importância e da necessidade do trabalho do enfermeiro por
parte da população apresenta-se diretamente relacionada ao conhecimento
científico que define o modus operandi deste profissional. Contudo, ao lado da
cientificidade, a enfermagem sempre se pautou pela empatia como forma de
concretização do seu cuidado e de sua prática e que este fato apresenta-se como
um diferencial frente ao atendimento realizado pelos demais profissionais
(9,11).
Nesse sentido, para que a autonomia seja concreta e real faz-se necessário que
os sujeitos conheçam a enfermagem em seus aspectos teóricos, filosóficos e
legais. Dentre esses aspectos, os sujeitos referiram autonomia especialmente
como consequência de reformulações do exercício da profissão em seu âmbito
legal.
Me sinto mal quando me vejo limitada pela rotina dos programas ou
pela nossa lei, que, em alguns pontos precisa ser mudada para termos
uma autonomia maior. Mas sou muito chata também, acho o seguinte,
vale o que está escrito e vale a lei superior, então, se está lá que
posso fazer, tenho feito tudo que posso, dentro do que eu sei,
responsavelmente e nunca tive problema nenhum. (SUJ.12)
Observa-se que a enfermagem convive com a tensão entre a cientificidade
hegemônica na sociedade contemporânea e a delimitação de seus fundamentos, onde
essa cientificidade se concretiza frente às demandas da clientela. Se, por um
lado, o espaço autônomo é conquistado a partir de posicionamentos estritamente
objetivos frente às instituições de saúde, o que requer a utilização continuada
de conhecimentos biomédicos para fazer frente às patologias ou aos agravos que
atingem a população, por outro, torna-se imperativo reconhecer que a ação
profissional deve abarcar questões não tão objetivas, mas igualmente
importantes às condições de saúde do ser humano, como a afetividade, os dramas
humanos de sofrimento e morte e a espiritualidade(14).
Programação em saúde como espaço de liberdade e limitação profissional
A programação em saúde é um modelo tecnológico de trabalho que faz parte das
estratégias que a saúde coletiva utiliza para atingir seus objetivos. Ao
trabalhar teoricamente a idéia de programas, considera-se que a ação
programática deve ser, portanto, um dispositivo de organização tecnológica do
trabalho dotado de caráter crítico e de grande flexibilidade técnica e política
(15). Ao mesmo tempo, destaca-se a programação como uma proposta política que
aponta para princípios doutrinários de um planejamento ascendente, gerando
atendimento universal de acordo com a complexidade da situação.
Neste contexto, os sujeitos destacaram a atuação do enfermeiro dentro
dos programas ora com liberdade de atuação, ora restrita à norma e à
rotina e, conseqüentemente, sem liberdade de ação.
Por exemplo, o enfermeiro tem certas limitações em solicitações de
exames, até em termos de prescrição de medicação, tem que seguir o
que está no programa. Já houve casos em que alguém foi além do que se
deveria ir e isso foi parar no CRM [Conselho Regional de Medicina],
porque o outro lado está querendo bloquear o nosso trabalho, por
sentir que estamos ocupando um espaço e que o enfermeiro está tendo a
sua autonomia profissional. (SUJ. 14)
O problema que o enfermeiro enfrenta no PAISC [Programa de
Assistência Integral à Saúde da Criança] é, geralmente, esta falta de
autonomia profissional. Você jura que a criança está com infecção
urinária e não pode pedir um EAS. (SUJ. 13)
As falas desses sujeitos explicitam que a limitação à autonomia profissional
está em ser impedido de solicitar exames de apoio diagnóstico ou de prescrever
determinados medicamentos. Ressalta, ainda, que essas atividades, para ele
expressão da autonomia profissional, são objetos de vigilância por parte de
organizações externas que não desejam a consolidação desse espaço de atuação
representado como autônomo.
Por outro lado, alguns sujeitos afirmam a seguinte idéia:
A autonomia profissional do enfermeiro ainda tem uma certa limitação
e o enfermeiro tem que pensar mais nisso, no que se pode fazer sem as
prescrições, longe das prescrições. (SUJ. 22)
O grupo possui mais de uma representação do objeto autonomia profissional em
sua concretização na programação em saúde. Nesse sentido, destaca-se que,
apesar do ato de prescrever e o substantivo prescrição serem a linha comum
entre as duas falas, a primeira restringe a autonomia profissional à prescrição
medicamentosa ou à solicitação de exames, ao passo que a segunda insinua a
existência de ações não-medicalizantes características do cuidar de enfermagem.
Esta última enunciação faz supor a necessidade de um exercício específico e
próprio da assistência de enfermagem, com características diversas do ato
médico.
Essa questão apresenta-se crucial à discussão por ser um ponto nevrálgico à
discussão do saber/fazer da enfermagem. Isto implica em explicitar o que é
essencial à profissão e o que é instrumental à sua execução, e não somente a
consideração de dependência ou submissão a outras profissões(9).
Se a representação da essencialidade da profissão possui como fundamento o
saber/fazer característicos de outros profissionais, este fato tende a gerar
uma recusa, de forma voluntária ou não, do que é próprio da enfermagem, suas
construções teóricas e suas formas de se fazer presente na cotidianidade
institucional(16). Cabe ainda considerarmos que, se o essencial baseia-se na
especificidade alheia, o que restará de específico à atuação do enfermeiro?
Como manterá a sua auto-estima elevada e o seu espaço de atuação, se o próprio
profissional reconhece como essencial o que é, por direito e de fato, de outra
categoria profissional?
Esta situação encontra-se na raiz da indefinição do conceito de autonomia entre
os sujeitos, que vai desde a semelhança da liberdade de ação médica,
cristalizada na consulta individual, na farmacologia e nos exames de apoio, até
a descoberta e execução de um papel próprio do enfermeiro, embora os sujeitos
não tenham conseguido determinar com clareza que papel próprio é este. Neste
sentido, um sujeito tenta apreender este papel próprio como pode ser observado
na UCE abaixo:
Fazer realmente cuidados de enfermagem, prescrição de enfermagem,
cuidar realmente. Dentro dos programas, o enfermeiro tem autonomia
profissional se se pensar enquanto enfermeiro realmente, porque
dentro de uma consulta de enfermagem tem como atuar nesses programas
tranqüilamente. (SUJ. 6)
Apesar de exemplificar ainda de modo genérico, pois não especifica o que é
fazer cuidados de enfermagem, prescrição de enfermagem e pensar enquanto
enfermeiro, o sujeito afirma que autonomia profissional é atuar dentro dos
programas através do papel próprio do enfermeiro, não considerando semelhanças
ou diferenças com relação a outros profissionais.
A representação de autonomia, neste caso, se assenta no que caracteriza o
saber/fazer da enfermagem, especialmente em um ponto em que os teóricos da
profissão tem destacado como próprio da área, o cuidar(10-11,13,17). Ao redor
desta entidade, gravitam ações mais concretas e pragmáticas no interior das
quais o cuidado acontece, especialmente a prescrição e a consulta de
enfermagem.
Torna-se interessante observar as tensões expostas nas enunciações dos sujeitos
acima, em que se valoriza a prescrição medicamentosa como fundamental à
assistência de enfermagem e, posteriormente, resgata-se a prescrição de
enfermagem como importante à ação profissional; apresenta-se como indispensável
a possibilidade de solicitar exames de apoio diagnóstico, assim como a ênfase
no desenvolvimento de uma consulta de enfermagem não medicalizada. De modo
semelhante, a representação de falta de autonomia em função do impedimento
(normalmente por dispositivos legais) de realização de ações relativas à outras
profissões, se contrapõe ao resgate do cuidado como fator aglutinador do saber/
fazer da enfermagem.
Compreende-se, então, que os profissionais lidam com dois elementos em seu
cotidiano, os essenciais e os instrumentais à profissão, e que ambos se
alternam na prática dos enfermeiros, daí resultando as diferentes concepções de
autonomia no âmbito da programação em saúde. A representação social da
autonomia que valoriza um em detrimento do outro é que determina o modo como a
assistência ocorre(9,18).
Dessa maneira, se o profissional compreende os elementos instrumentais da
profissão como mais importantes, tende a defini-los como essenciais e, assim,
compreende a autonomia como o espaço possível de concretizá-los, mesmo que isso
signifique sobreposição às ações de outros profissionais. A referência deste
tipo de autonomia seria externa, o saber/fazer alheio em contra-posição às
ações próprias que seriam reconhecidas como não geradoras ou fomentadoras de
autonomia.
À semelhança do que pontuamos em trabalho anterior(9), observa-se, neste
estudo, a existência da representação social de enfermeiros acerca da autonomia
a partir de um modelo atômico, em que o saber/fazer essencial da enfermagem
configura-se como o núcleo e as ações instrumentais os elétrons. Quando ocorre
essa inversão, os elétrons se sobrepõem ao núcleo, ofuscando-lhe a importância
e provocando contradições entre os princípios teóricos, filosóficos e legais da
profissão com a sua execução prática.
Com relação às demais questões relacionadas ao trabalho do enfermeiro dentro
dos programas, outro sujeito ainda afirma categoricamente:
Autonomia profissional nesse ponto não é real. Essa forma de trabalho
dentro dos programas não é autonomia profissional, não é liberdade.
Alguém elaborou aquele programa e o enfermeiro tem que seguir. A
autonomia profissional do enfermeiro está retida àquilo. (SUJ. 26)
Eu, como enfermeira, não posso ir mais, tenho até conhecimento, mas
não vou por causa da implicação legal nisso, das normas dos
programas, as rotinas... (SUJ. 7)
Por outro lado, há também divergência quanto à autonomia do enfermeiro dentro
dos programas:
A norma, dentro do programa, não tira a autonomia profissional, até dá
autonomia profissional, porque o enfermeiro tem muita liberdade, tem muita
autonomia profissional dentro daquele espaço criado. Quando não existe um
parâmetro, um limite, uma norma, não se tem autonomia profissional em nada,
porque todos vão fazer de tudo. (SUJ. 10)
Sinto liberdade de ação dentro dos programas, não sinto nenhum
bloqueio não. (SUJ. 21)
Ressalta-se que existe, no trabalho em saúde pública, uma valorização da
realização de procedimentos e que, apesar dos protocolos serem bons e úteis,
podem também inibir a criatividade e a liberdade de ação dos profissionais(15).
Os entrevistados destacaram, neste sentido, uma tensão existente no interior da
ação programática que é a realização de ações prescritivas ou padronizadas e a
liberdade de ação. Assim, a realização de ações e condutas padronizadas tem sua
função e é importante se inserida em um contexto mais amplo da assistência à
clientela. Se for vista como fim em si mesma e se a autonomia profissional é
sinônimo da mesma, incorre-se na consideração do instrumental como sendo
essencial e, possivelmente, numa liberdade de ação menor do que a desejada e a
possível(19).
Uma contextualização mais concreta e real acerca da autonomia e do papel
próprio do enfermeiro aparece quando a autonomia profissional se relaciona, nos
discursos dos sujeitos, ao poder da palavra e da educação em saúde, ganhando,
esta ação, um caráter específico da prática profissional do enfermeiro, como
pode ser percebido pela enunciação abaixo:
Na saúde pública a autonomia profissional que o enfermeiro tem é a
palavra. Com a palavra, o enfermeiro tem que orientar, tem que fazer
grupos, tem que passar o seu conhecimento e a forma como passar é
totalmente diferente. (SUJ. 1)
Um dos aspectos da autonomia do enfermeiro é a educação em saúde.
Dentro da consulta de enfermagem, o enfermeiro faz (...) orientação,
educação em saúde, já que isso não é comum o médico fazer (...) (SUJ.
29)
O que caracteriza a enfermagem não é só a educação em saúde, mas a interação
profissional-cliente, guiada por uma pedagogia problematizadora e dialógica.
Apesar de reconhecerem que todos os profissionais da equipe de saúde realizam
educação em saúde, assumem ser esta uma característica básica da enfermagem.
Essa inferência vai ao encontro do que outros autores(7,11,13) já pontuaram,
destacando a educação em saúde como uma das principais ações da profissão junto
à clientela e como uma alternativa viável e importante de intervenção do
enfermeiro no processo saúde-doença da população sem medicalizar a sua
assistência. O diálogo surge nesse cenário como uma possibilidade de negociar o
conhecimento de "forma diferente", indicando o uso de metodologias inovadoras,
ao invés das que são convencionalmente utilizadas.
Frente a este cenário, os enfermeiros necessitam compreender sua válida e
importante participação no contexto da programação em saúde, vivenciando esta
tensão entre os objetivos e propostas de trabalho no interior da programação,
concentrados no axioma epidemiológico do mesmo, e as formas e métodos com que
esses objetivos e propostas se concretizam na prática das instituições, entre
eles a consulta individual e a padronização de condutas(20). Desta forma, se a
consulta de enfermagem é realizada como fim em si mesmo, ou seja, se não está
inserida visando objetivos epidemiológicos e programáticos maiores, torna-se
reprodutora do modelo biomédico de assistência e se, além disso, essa consulta
se centra na medicalização da assistência de enfermagem e do cliente,
transforma-se numa pseudoconsulta médica baseada no modelo clínico-curativo de
assistência à saúde individual. Por outro lado, deve-se considerar que o uso de
medicamentos não descaracteriza a consulta de enfermagem se tomado no seu
objetivo coletivo e no seu aspecto instrumental à prática profissional, desde
que este procedimento seja dimensionado como prática delegada de outras
profissões, aspecto este já discutido no modelo atômico anteriormente citado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A representação da autonomia profissional da enfermagem em saúde pública
demonstra o quanto esta questão ainda se apresenta contraditória na construção
mental e social dos participantes deste estudo. Contudo, essa situação não
parece ser representativa apenas do cenário estudado, mas sim uma
particularidade do momento atual da profissão no Brasil, onde a busca pela
maior especialização se entrecruza com a necessidade do profissional
generalista, assim como a busca de uma melhor delimitação do papel próprio do
enfermeiro se alia à idéia de valorização da prática de outros profissionais,
como forma de valorização do enfermeiro.
Observa-se que espaço autônomo possui relação tanto com as características dos
profissionais, o que demonstra a sua não consolidação institucional e social,
quanto às características do trabalho realizado em meio à programação em saúde,
especialmente pelo desenvolvimento da tecnologia da consulta de enfermagem.
Conclui-se que, apesar da autonomia não ser um fenômeno consolidado na prática
profissional, ela também não está somente na dependência do comportamento
profissional, mas ligada a ações (normalmente inovadoras) nos serviços públicos
e privados, embora ainda não se apresente como um fato incorporado plenamente à
prática profissional mais geral.
O modelo atômico de autonomia profissional necessita ser aprofundado em outros
estudos que abarquem as demais facetas do trabalho do enfermeiro na saúde
coletiva, assim como também deve ser aplicado ao processo de assistência
realizado no ambiente hospitalar. Esse modelo deve propiciar a reflexão acerca
da autonomia profissional como um avanço em direção à explicitação do essencial
da enfermagem e à concretização de uma prática coerente com essa
essencialidade.
