Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem e a contribuição
brasileira
INTRODUÇÃO
A Classificação Internacional da Prática de Enfermagem (CIPE®) é um sistema de
linguagem de enfermagem unificado que contempla os fenômenos, intervenções e
resultados de enfermagem como elementos primários de sua construção. Essa
terminologia internacionalmente padronizada foi desenvolvida pelo Conselho
Internacional de Enfermagem (CIE) a partir de 1989, em conjunto com
pesquisadores de sistemas de classificações em enfermagem reconhecidos pela
American Nurses Association (ANA). Sua estrutura provê a representação de uma
linguagem comum para melhor descrever a prática de enfermagem nos sistemas de
informação em saúde(1).
Diante de uma linguagem uniformizada, o sistema apresenta por finalidade,
descrever os cuidados de enfermagem dispensados à pessoa, família e comunidade
em contextos institucionais e não institucionais; possibilitar comparações de
dados; demonstrar ou projetar tendências de prestação de tratamentos e cuidados
de enfermagem, bem como atribuições de recursos a pacientes com necessidades
alicerçadas nos diagnósticos de enfermagem e o estimulo às investigações,
mediante a vinculação com os dados disponíveis nos sistemas de informações(2-
4).
A iniciativa da construção desta ferramenta surgiu a partir das recomendações
da Organização Mundial de Saúde (OMS) ao Conselho Internacional de Enfermagem,
que visava acrescentar às Classificações Internacionais de Diagnósticos e
Procedimentos Médicos, uma Classificação de Enfermagem contemplando problemas/
diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem (5). Para tanto, em 1989
surge a proposta da elaboração de uma linguagem comum em enfermagem, com
resolução aprovada no Congresso Quadrienal do CIE em Seul(1).
No ano de 1990, formou-se a equipe de desenvolvimento tendo como primeira ação
o levantamento bibliográfico na literatura de enfermagem para identificar os
sistemas de classificações existentes(1). Assim, a ANA sugeriu um trabalho
internacional para facilitar a colaboração entre a equipe da CIPE® e os membros
construtores de classificações reconhecidos pela mesma(6), em que culminou em
1993, na publicação da lista de termos pertencentes às classificações e
literaturas identificados nos 14 sistemas de classificações encontrados(1),
entre eles, o da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing
Interventions Classifications (NIC), Omaha System, Home Health Care
Classification e Nursing Outcomes Classifications (NOC)(6).
Em 1994, realizou-se uma reunião consultiva composta por enfermeiros de nove
países englobando a África, a América do Norte e a América do Sul, em que se
ampliou a proposta da Classificação Internacional de Enfermagem com o
desenvolvimento de um sistema de atenção primária à saúde e enfermagem
financiado pela WK Fundação Kellogg. Assim, entre 1995 e 1996, houve a inserção
do Brasil, através da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) no
desenvolvimento de um projeto voltado à incorporação das práticas de
assistência à saúde coletiva no documento CIPE®, denominando-se como projeto:
Classificação Internacional da Prática de Enfermagem em Saúde Coletiva
(CIPESC®) com período de execução de cinco anos(1).
Sua arquitetura foi apresentada no sexto encontro do grupo de desenvolvimento
da CIPE®, realizado em Genebra em 1995, com algumas das propostas já tendo sido
apresentadas no ano anterior, durante a segunda Conferência Européia de
Diagnósticos de Enfermagem, Intervenções e Resultados(4). Fundamentando-se em
princípio diretivo único de divisão com conceito ordenado em uma hierarquia
segundo suas relações genéricas e características conceituais de cada nível,
formadas a partir de conceitos de cada um dos níveis superiores(2).
Ainda sobre as bases conceituais de sua arquitetura, preconizou-se que os
conceitos se identificariam e se diferenciariam de outros do mesmo nível por
suas características específicas, sendo sistematicamente relacionados entre si;
devendo ser claros e inequívocos e as divisões e seus princípios de divisão,
refletir a finalidade geral da classificação com classes ou categorias
exclusivas e abrangentes em todas as espécies pertencentes a um determinado
gênero(2). Entretanto, afirma-se que não há uma maneira única de conceber os
arranjos de termos e diversos enfoques podem ser utilizados, pois o que permite
a solidez da estrutura de classificação é a lógica interna e a coerência com
que se aplicam suas regras(1,4).
A primeira versão foi a CIPE® versão Alfa, publicada em 1996, sobre a qual o
próprio CIE estimulou comentários, observações e críticas para o melhoramento e
a possibilidade da construção da Versão Beta publicada em 1999. Em continuação
ao desenvolvimento, publicou-se a Versão Beta 2 em 2001, Versão 1.0 em 2005 e a
atual Versão 1.1 disponível no ICNP Browser Version 1.1, no idioma inglês
através do Portal ICN disponível em: http://www.icn.ch/ no link ICNP® em que se
encontra o Link: ICNP Browser Version 1.1, disponível em: http://
browser.icn.ch/(1).
Do ponto de vista da taxonomia do sistema de classificação, a CIPE-Versão Alfa
compreendia o fenômeno de enfermagem com classificações de segunda geração,
isto é, com classificação mono-hierárquica ou mono-axial em que a definição era
por gênero e diferença, bem como enumerativa, em que todos os conceitos eram
primários. Já a classificação de intervenções e resultados era de terceira
geração ou multi-axiais em que o termo cúspide segue mais que um princípio de
divisão, com classificações combinatórias e regras combinatórias implícitas, de
conhecimento apenas dos usuários da classificação(2). Esta versão era composta
de seis eixos, sendo eles: ações, objetos, métodos, meios, lugar do corpo,
tempo/lugar(4).
Na Versão Beta, as intervenções de enfermagem foram substituídas por ações e
nesta também se definiram os resultados. Continha os fenômenos e ações de
enfermagem em 16 eixos(4). Ainda, no que se refere a estrutura, a CIPE não
apresentava um modelo conceitual ou teórico específico para a organização dos
diagnósticos, resultados e intervenções no catálogo, mas a partir da ISO 18104:
2003 buscou padronizar a linguagem dos sistemas de classificação de enfermagem
com um modelo de terminologias em enfermagem a ser seguido(1).
Lançou-se em 2005 a versão 1.0 que teve como principal mudança as junções das
Classificações de Fenômenos e Ações de Enfermagem em apenas uma com sete eixos,
de modo a se tornar mais simples e compreensível(1,4,5). A Versão 1.0
estruturou-se quanto aos fenômenos de enfermagem, classificações das ações e
resultados na composição dos eixos (ação, cliente, foco, julgamento,
localização, significado e tempo) e conceitos de diagnósticos/resultados e de
ações de enfermagem(4). Atualmente, a CIPE® encontra-se na versão 1.1 e
disponibiliza-se on-line para pesquisa.
Esta classificação considera tanto o individuo, a família ou comunidade em seus
diferentes contextos e condições de saúde. No que diz respeito ao envolvimento
da enfermagem brasileira neste processo de criação e evolução da CIPE® há que
se destacar a participação da ABEn por meio de força tarefa voltada para dois
objetivos: traduzir e divulgar a CIPE® versão alfa, bem como desenvolver o
projeto CIPESC® (7-8).
Diante deste cenário, a questão norteadora deste estudo foi: qual tem sido a
contribuição brasileira para o desenvolvimento deste sistema de classificação?
Espera-se com os resultados identificar os tipos de estudos desenvolvidos
nacionalmente e seus níveis de evidências, bem como, destacar onde a CIPE tem
sido utilizada como ferramenta profissional em nosso meio.
Portanto, o presente estudo propõe identificar as produções científicas sobre a
Classificação Internacional da Prática de Enfermagem - CIPE® e sua contribuição
nacional.
MÉTODOS
Empregou-se a revisão integrativa(9) como pesquisa não-experimental e
descritiva para a aproximação do objeto de investigação(10). Este tipo de
investigação tem a finalidade de analisar com abrangência e de forma
sistemática, temas específicos, incluindo a avaliação quanto à qualidade da
pesquisa, que assim contribua para o aprofundamento da questão investigada. A
avaliação considera desde pesquisas de nível 1, que compreendem as meta-
análises de estudos controlados múltiplos, até o nível 6, classificando-se como
fontes de evidências, pareceres de autoridades respeitadas(9). Apresenta como
atributos, a análise e síntese de estudos pelo grupo envolvido, da qualidade
dos estudos e o uso de definições para os níveis de evidências. Para o
desenvolvimento da presente revisão integrativa foram utilizadas as etapas:
estabelecimento das questões norteadoras; seleção dos artigos e critérios de
inclusão; extração dos artigos incluídos na revisão integrativa; avaliação dos
estudos incluídos na revisão integrativa; interpretações dos resultados e
apresentações da revisão integrativa(11).
A seleção do material bibliográfico, foi realizada de forma manual (livros-
texto, periódicos, anais de congressos e dissertações e teses publicados no
país e exterior) e nas bases de dados informatizadas da Biblioteca Virtual em
Saúde: Literatura Latino-Americana e do Caribe (Lilacs) e Literatura
Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica (Medline); com o acesso a busca
informatizada em 08 de setembro de 2008. Para a busca, sem limite de período,
foram utilizados os descritores: classificação versus enfermagem versus a sigla
CIPE ou a sigla: CIPESC nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola. Foram
incluídos artigos publicados nestes três idiomas disponíveis na íntegra on-
line, gratuitamente ou no acervo da Biblioteca Central do Campus de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo e do acervo pessoal dos pesquisadores.
Mediante a identificação das citações das referências, excluíram-se repetições
presentes em bases de dados distintas.
Foram encontradas 14 citações na base de dados LILACS, 71 citações na base de
dados Medline, 26 citações por levantamento manual. Totalizando 110 citações
nacionais e internacionais, excluídas as repetições nas diferentes bases de
dados. Na análise das publicações nacionais (n=51), dentre os artigos, uma
delas estava divulgada em mais de um periódico, sendo considerada apenas uma
publicação.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Dentre as produções identificadas, 50 (45,5%) eram de estudos brasileiros, dos
quais 18% eram produções da ABEn e da Revista Brasileira de Enfermagem (REBEn)
(12-20). Cabe ressaltar que destes, 26 produções brasileiras foram obtidas por
meio manual. Quanto a origem dos demais artigos, o Chile apresentou 0,9% das
citações indexadas da América do Sul. As demais foram oriundas da Europa
(30,9%) América do Norte (12,7%), Ásia (7,3%), África (1,8%) e Oceania (0,9%).
Conforme o levantamento bibliográfico, a média de produção científica mundial
anual foi de 7,3, incluindo o Brasil com 3,3 produções científicas anuais nos
últimos quinze anos.
Considerando-se a produção nacional, objeto central deste estudo, cabe
mencionar que as produções científicas identificadas, incluiam delineamentos de
estudos de dissertações ou teses, bem como de anais de congressos. Mais da
metade (54,9%) das produções brasileiras encontradas foi de pesquisas
descritivas, seguida de 37,3% das produções, caracterizadas como revisões de
literatura; 7,8% dos estudos eram relatos de casos. Em um modelo de evidência
substancial, isto é, que inclua considerações de assuntos como tipo e qualidade
de estudos, estes estudos são classificados em nível quatro de evidência, com
vistas à predominância de estudos não experimentais de pesquisas descritivas
correlacionais quantitativas(9). Estudos descritivos são importantes para
subsidiar futuras pesquisas clínicas que produzam evidências fortes para a
enfermagem. Entretanto, a predominância de pesquisas descritivas reflete a fase
em que se encontra ainda a utilização deste sistema de classificação.
A maioria (80,4%) da produção científica brasileira foi publicada em periódicos
nacionais, seguida de 11,8% em periódicos estrangeiros, 3,9% (2) eram
dissertações ou teses indexadas e 3,9% anais de congressos (Figura_1).
No que se refere ao âmbito de circulação de periódicos, 49% das publicações de
origem nacional estão em circulação internacional, os demais periódicos de
circulação nacional, bem como os anais de congresso e as dissertações e teses
foram considerados de circulação local. Cabe ressaltar que a apresentação
recente, na forma eletrônica, tanto de anais como de teses e dissertações,
sobretudo disponíveis pelo acervo do CEPEn e da CAPES, amplia o âmbito destas
divulgações.
As publicações foram realizadas no período de 1994 a 2008. A partir de 1995,
verifica-se a importante contribuição da Associação Brasileira de Enfermagem
para a incorporação da noção do coletivo no instrumento CIPE® com o projeto
CIPESC®. O projeto foi desenvolvido no período de 1995 a 2000 com seu maior
número de publicações no ano de 1997 - Série Didática: Enfermagem no SUS
(Figura_2). A Série Didática ainda não consta na sua totalidade nas bases de
dados informatizadas. Embora apresente variações metodológicas, estudo
semelhante que visava a identificar a face coletiva deste instrumento também
mostrou que parte significativa da produção sobre a pesquisa CIPESC® realizada
pela ABEn, não se encontra nas bases de dados informatizadas(21).
No que se refere às pesquisas descritivas, 42,9% eram pesquisas voltadas ao
Modelo Clínico-Individual. Estudos de validação de conteúdo por especialistas
foram encontrados em 32,1% das produções. A relevância do projeto CIPESC® já
foi citada na literatura sobre análise da produção bibliográfica sobre as
Classificações de Enfermagem disponíveis nas bases de dados da Biblioteca
Virtual em Saúde(21). No presente estudo esta classificação (CIPESC) foi objeto
de 25% das publicações analisadas.
Quanto ao uso da CIPE®, cinco estudos relataram a utilização deste sistema de
classificação em um município do Estado do Paraná(16,20,22-24), um em Santa
Catarina(16), um no Rio Grande do Sul(25) e um na Paraíba(16).
Os estudos foram classificados em nível quatro de evidência, com predominância
de estudos descritivos correlacionais quantitativos voltados ao modelo clínico-
individual e pesquisas que relatam o uso da CIPE nos Estados do Rio Grande do
Sul, Paraná e Paraíba. Nos estudos, este sistema de classificação demonstrou
abrangência de termos, aplicabilidade e tem sido incorporado por serviços e
especialidades em sua maioria no sul do Brasil. Observa-se que sua incorporação
pelos serviços ainda é restrita, possivelmente, pelo maior enfoque que tem sido
dado a outros sistemas de classificação e pelo fato de não ser utilizada no
ensino de graduação em enfermagem.
Verificou-se a importante contribuição da ABEn com o projeto CIPESC® embora a
Série Didática ainda não conste totalmente nas bases de dados informatizadas.
Diante dessa realidade, torna-se importante repensar na amplitude das formas de
divulgação da produção científica com o incentivo à indexação como veículo
disseminador do conhecimento das práticas de enfermagem.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os incentivos de estudos brasileiros nessa linha impulsionam as perspectivas de
incorporação desta linguagem universal na descrição da prática profissional,
uma das metas da ABEn; portanto, esta classificação deve ser ampliada por meio
de pesquisas, compreendida no ensino de enfermagem e empregada na prática
assistencial. Contudo, tal ferramenta deve ser associada ao raciocínio clínico
para a identificação da situação do paciente e da terapêutica a ser
implementada, processo este, indispensável para o cuidado de enfermagem.
