O trabalho multiprofissional com grupo de diabéticos
RELATO DE EXPERIÊNCIA
O trabalho multiprofissional com grupo de diabéticos
Group work by the multiprofessional team in Diabetes Mellitus: practical issues
El trabajo grupal en Diabetes Mellitus realizado por un equipo multiprofesional
Carla Regina de Souza TeixeiraI; Maria Lúcia ZanettiII
IProfessor Doutor junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, SP
IIProfessor Livre Docente junto ao Departamento de Enfermagem Geral e
Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, SP
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1. INTRODUÇÃO
O apoio educacional tem um impacto impressionante sobre o comportamento das
pessoas com DM, sua evolução de saúde, assim como, nos custos de atendimento à
saúde em diabetes, uma vez que, estudos mostraram que as mudanças no estilo de
vida através da educação continuada dos diabéticos resultam em redução de peso,
melhor controle glicêmico, da pressão arterial e lipídeos, e conseqüentemente,
reduzem os riscos cardiovasculares(1,2). Nesse sentido, vários autores apontam
o suporte educativo como o caminho para a obtenção de melhor controle
glicêmico, sendo reconhecido como parte integrante da terapêutica(3-9).
Cabe ainda ressaltar, o caráter assintomático da doença. Motivar as pessoas
diabéticas, com níveis glicêmicos alterados, quando elas não têm ainda nenhum
sinal ou sintoma da doença, é um dos desafios que o profissional de saúde tem
que enfrentar, no cuidado com essa clientela. Assim, as estratégias
educacionais devem atender aos aspectos emocionais, sociais, de valores e
crenças dessas pessoas em relação à própria saúde(10).
Para tanto, os programas de saúde para o controle do DM devem conter ações
individuais de assistência e ações populacionais de abrangência coletiva
direcionadas à promoção da saúde, a fim de provocar impacto educacional e
melhor resolubilidade(11). Refere ainda que, os programas de educação em
diabetes devem visar ao atendimento global aos diabéticos, envolvendo a família
na terapêutica. Portanto, é necessário que a equipe multiprofissional esteja
capacitada e qualificada para o atendimento, o que tem sido recomendado por
vários pesquisadores(5,8,9).
A complexidade do DM, seu caráter crônico e suas complicações crônicas e agudas
exigem freqüentes períodos de atenção, supervisão médica e acompanhamento pela
equipe de saúde. Para atender a estes aspectos, surgem os serviços de medicina
preventiva nos planos de saúde oferecendo o apoio contínuo da equipe
multiprofissional para complementar o atendimento do médico, principalmente,
nas doenças crônico-degenerativas.
A nossa participação na implantação do Serviço de Medicina Preventiva- SEMPRE
favoreceu o amadurecimento em ações de saúde em DM, constituindo-se em objeto
da presente investigação refletir sobre o trabalho grupal realizado por equipe
multiprofissional no programa educativo no Serviço de medicina preventiva-
SEMPRE na atenção em diabetes mellitus.
2. MÉTODO
O estudo foi realizado em uma instituição privada, no interior do estado de São
Paulo. Trata-se de uma cooperativa de trabalho médico que oferece assistência
médica aos seus usuários em consultórios, serviços de urgências e emergências,
de cuidados de enfermagem no domicílio (Unilar), serviço de medicina
preventiva, farmácia e convênio com hospitais para internações a nível
terciário de atendimento.
O local de estudo eleito foi o Serviço de Medicina Preventiva (SEMPRE),
inaugurado em junho de 2001. Esse serviço tem como objetivo oferecer apoio à
pessoas com doenças crônicas, por meio da equipe multiprofissional de saúde. O
trabalho no SEMPRE é realizado por meio de encontros em grupo com a equipe
multiprofissional. Os grupos existentes são de pessoas com doenças crônicas,
tais como, diabetes mellitus, hipertensão arterial, obesidade, asma e pessoas
na fase de climatério e terceira idade. O grupo eleito para o estudo foi de
diabéticos adultos e crianças.
O estudo de caso beneficia-se do desenvolvimento de proposições teóricas para
conduzir a análise dos dados(12). As evidências para um estudo de caso podem
vir de seis fontes distintas: documentação, registros em arquivos, entrevistas,
observação direta, observação participante e artefatos físicos(12).
Na documentação foram consultadas as agendas, relatórios de reuniões e
documentos administrativos internos do SEMPRE. Os registros em arquivos foram
obtidos por meio de consulta manual em dois sistemas informatizados, no local
do estudo realizados pelo próprio pesquisador e um auxiliar administrativo,
previamente treinado.
A observação direta e a participante foram realizadas pelo pesquisador durante
as atividades realizadas no SEMPRE. O fato do pesquisador estar imerso na
pesquisa, ele deve estar atento a uma série de detalhes, o que revela o
primordial do mundo social que se está estudando. Ressalta, também a
importância do pesquisador possuir amplo domínio do assunto e o aprofundamento
necessário sobre a teoria geral que orienta o seu trabalho de campo(13).
A análise das evidências permitiu construir uma explanação sobre o caso,
considerando os aspectos mais significativos para o estudo. Para tanto, foram
realizadas leituras exaustivas da documentação, das observações realizadas no
campo. O estudo foi realizado após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê
de Ética e Pesquisa do local de estudo, atendendo à Resolução nº 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, em novembro de 2002.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1.Descrição da atenção em diabetes mellitus no SEMPRE
A estrutura física da casa possui dois andares. No andar inferior, localizam-se
a recepção e três salas de aulas com capacidade média de 15 pessoas para as
atividades em grupos. Conta ainda, com duas salas de curativos, um posto de
enfermagem, uma sala de expurgo para tratamento dos materiais. No andar
superior, localiza-se o serviço administrativo com três salas e uma copa para
os funcionários.
Quanto aos recursos humanos,os profissionais lotados no SEMPRE foram
contratados de acordo com a necessidade devido ao crescimento do serviço. A
equipe de profissionais está constituída por quatro auxiliares administrativos,
duas enfermeiras, quatro técnicos de enfermagem, uma terapeuta ocupacional, que
foram selecionados pela coordenação. A coordenação geral do Serviço é realizada
por um médico e uma enfermeira.
Os serviços prestados pelos profissionais da nutrição, psicologia e
fisioterapia são terceirizados, atendendo aos usuários tanto do SEMPRE como do
UNILAR, em horários diversificados. A remuneração é paga por hora e tipo de
atividades (reunião, grupo no SEMPRE e visita domiciliar) realizadas durante o
mês. Esses serviços disponibilizam quatro nutricionistas, nove psicólogas e
duas fisioterapeutas para o SEMPRE.
Cabe ressaltar que os coordenadores das equipes de psicologia e nutrição, em
conjunto com as enfermeiras e terapeuta ocupacional, realizam reuniões semanais
para a elaboração e discussão do cronograma de atendimento, atuação dos
profissionais, discussão e avaliação dos casos, remanejamento dos participantes
nos grupos.
As duplas responsáveis pelo atendimento dos grupos (nutrição e psicologia)
reúnem-se quinzenalmente para discussão dos casos, avaliação do programa e do
grupo, relatando por escrito e verbalmente aos coordenadores de cada equipe.
A equipe de profissionais (coordenadores da psicologia, nutrição, fisioterapia,
a terapia ocupacional, o educador físico e as enfermeiras) reúne-se com o
coordenador médico mensalmente para avaliação dos resultados obtidos e
planejamento da programação do SEMPRE.
O SEMPRE iniciou as atividades em 11 de junho de 2001, após a realização de uma
campanha de divulgação na mídia e reunião com os cooperados, a fim de
sensibilizá-los para este tipo de atendimento. Todas as atividades são
realizadas em grupo, não há atendimento individual. As atividades em grupo são
ações educativas e terapêuticas em saúde, onde a convivência estimula a relação
social, possibilitando a troca de informações e experiências, apoio mútuo,
permitindo a expressão de medos e expectativas. As atividades são realizadas
por meio de encontros semanais, com duração de uma hora, sempre no mesmo
horário, sala e dia da semana, fixados para cada grupo. O horário de
funcionamento é das 7h30 às 22:00h.
O funcionamento do SEMPRE é baseado no modelo de atendimento multiprofissional.
Os usuários da cooperativa médica, após o encaminhamento médico, participam do
SEMPRE, sem custo adicional na mensalidade do plano de cobertura médica. Após o
encaminhamento médico, por receituário ou guia de encaminhamento, o usuário
entra em contato com o SEMPRE. Nesse primeiro contatopessoal ou por telefone
são verificados o código do usuário na cooperativa, o nome do cooperado e o
motivo do encaminhamento, sendo que estes dados são anotados em uma ficha de
inscrição.
Nesse momento inicial, é realizado um convite para que o usuário participe da
Atividade de Integração, onde são apresentados os direitos e deveres do usuário
no SEMPRE. Esta atividade é realizada em grupo, com no máximo 15 pessoas, em
horários determinados pela coordenação, semanalmente. A atividade de integração
é desenvolvida da seguinte maneira:
a) Recebimento do encaminhamento médico pela funcionária da recepção, sendo
anexado à ficha de inscrição;
b) No posto de enfermagem, é realizada a mensuração do peso corporal, altura,
glicemia capilar pós-prandial, pressão arterial e a circunferência abdominal,
do quadril e do membro superior esquerdo. Nesse momento, os usuários são
agendados para as futuras mensurações.
c) Apresentação dos objetivos do atendimento multiprofissional oferecido no
SEMPRE, e também esclarecimento dos direitos e deveres do usuário;
d) Avaliação do usuário pelo enfermeiro ou terapeuta ocupacional para a
formação dos grupos. Os critérios para a formação dos grupos são descritos a
seguir:
- Preferência pelo turno de horário (manhã, tarde e noite);
- Características pessoais: idade (crianças, adolescentes, adultos jovens,
terceira idade), sexo (mulheres no climatério), nível cultural e socioeconômico
(escolaridade, ocupação, procedência), doenças preexistentes (diabetes
mellitus, hipertensão arterial, obesidade, entre outras);
- Situações especiais: deficiências auditivas e visuais, complicações de
doenças crônicas, seqüelas incapacitantes com dificuldades na fala e locomoção,
distúrbios mentais e outras situações que impossibilitem ou dificultem o
trabalho em grupo. Nesse momento, é avaliado a situação e discutido com o
cooperado o seguimento individual no consultório médico, ou no Unilar, porém
não há o atendimento individual no SEMPRE;
De acordo com a disponibilidade de vagas nos grupos e após a análise das
características pessoais, preferência de horário e situações especiais, os
usuários são agendados para o início das atividades no SEMPRE, com data, dia da
semana e horário e profissional responsável pelo grupo.
Na recepção, o usuário é cadastrado no Sistema Informatizado Qualidade de Vida
- SEMPRE, utilizando-se de um Registro Geral (RG) em prontuário eletrônico, no
grupo específico após a avaliação na atividade de integração. Nesse momento, o
usuário recebe um crachá de identificação, um cartão para registro das
mensurações de enfermagem, uma pasta e um bloco de anotações. Após, o usuário é
encaminhado para a sala onde serão realizadas as atividades em grupo.
As atividades em grupo programadas para os usuários no SEMPRE são:
- Cursos educativos: oferecidos para gestantes, pessoas com asma e cuidadores
de usuários cadastrados no Unilar;
- Grupos de integração: são desenvolvidos por profissionais da equipe de
nutrição ou psicologia.
Os cursos educativos foram criados para atender a uma clientela específica,
como por exemplo, gestantes que necessitam de abordagem rápida preventiva
integrada e multiprofissional. Cabe ressaltar que, para as pessoas asmáticas o
curso é uma estratégia educativa que tem o objetivo de preparar o usuário e
família para o inverno onde as crises asmáticas são mais prevalentes. Quanto
aos cuidadores dos usuários cadastrados no Unilar, eles são convidados a
participar do curso ministrado pela própria equipe de enfermagem do Unilar e
demais profissionais da equipe.
Os grupos de integração têm o objetivo de demonstrar ao usuário o trabalho
realizado no SEMPRE pelos profissionais da área de psicologia e nutrição;
integrar o usuário às atividades (enfermagem, atividade física, extras entre
outras) e estreitar vínculos com a equipe e o SEMPRE. Esses grupos são abertos,
permitindo que novas pessoas sejam automaticamente admitidas de acordo com a
disponibilidade de vagas. A composição do grupo é de aproximadamente 15
pessoas, com duração mínima de 2 meses e máxima de 4 meses, dependendo da
avaliação do profissional responsável pelo grupo.
O grupo de integração desenvolvido pela equipe de nutrição visa à reeducação
alimentar, através de aquisição de hábitos saudáveis alimentares, de
conhecimentos e levantamento das necessidades individuais e grupais dos
usuários.
O grupo de integração desenvolvido pela equipe de psicologia tem como objetivo
promover a qualidade de vida, auxiliando os usuários para o enfrentamento de
dificuldades no seu cotidiano quanto às mudanças no estilo de vida, necessários
para o controle da doença.
Ao término das atividades dos grupos de integração, os usuários são agendados
em programas específicos de acordo com a doença. Os programas específicos
abordam as seguintes doenças e fases da vida: pessoas com diabetes mellitus
(adultos e crianças), hipertensão arterial, obesidade (adultos e crianças),
mulheres mastectomizadas e no climatério e terceira idade.
Os Programas diferenciam-se do grupo de integração pelos conteúdos específicos
desenvolvidos pela equipe, as doenças semelhantes no grupo dos usuários (DM,
HAS, obesidade) ou fase da vida (climatério, terceira idade). A cada encontro,
a coordenação do grupo é realizada por um profissional da equipe, ou seja, na
primeira semana o enfermeiro, na segunda o nutricionista, na terceira o
psicólogo, e assim sucessivamente, até completar seis meses, com encontros
semanais, sendo no máximo 15 pessoas.
As crianças diabéticas e obesas para participar dos programas precisam ser
acompanhadas dos pais e/ou responsável. Enquanto as crianças participam de
atividades com o nutricionista, os pais e/ou responsável participam de
atividades com a psicóloga, alternando os profissionais semanalmente. Desta
maneira, permite que os profissionais avaliem as crianças e os pais, evoluindo
as dificuldades de cada participante na adesão a terapêutica.
Os usuários que completam os programas específicos e recebem uma avaliação
satisfatória do profissional responsável pelo grupo passam para a fase de
manutenção no SEMPRE.
A fase de Manutenção tem como objetivo preparar o usuário para implementar as
orientações fornecidas pelos profissionais no SEMPRE. Para tanto, os encontros
são quinzenais, coordenados pelo psicólogo e nutricionista, buscando reforçar
as mudanças de comportamento em busca de hábitos de vida saudáveis.
Na fase de manutenção, intensifica-se o reforço positivo quanto às
participações nas atividades extras, que são oferecidas sem custo adicional ao
usuário. No entanto, é condição obrigatória, pelo menos uma vez por mês, para
participar das atividades extras verificar no posto de enfermagem o peso
corporal, glicemia pós-prandial, pressão arterial. Esse controle é uma
tentativa de reintegração do usuário nos programas específicos.
As atividades extras referem-se às atividades de tai-chi-chuan, dança de salão,
oficinas terapêuticas, oficinas artísticas, teatro, atividade física,
culinária, entre outras. Em relação à atividade física é solicitada ao usuário
a apresentação de um atestado médico liberando o início e tipo de atividade a
ser desenvolvida. Todas essas atividades são coordenadas por uma terapeuta
ocupacional.
Também outras parcerias foram realizadas, tais como academia de ginástica,
escola de informática, loja de produtos dietéticos, academia de yoga, entre
outras, implementando os benefícios para os usuários do SEMPRE.
3.2.Reflexão sobre o trabalho grupal no SEMPRE
Reconhecemos que, para trabalhar em equipe multiprofissional, é necessário
compreender e aprender a trabalhar em grupo, uma vez que o ser humano é
gregário por natureza e somente existe, ou subsiste, em função de seus inter-
relacionamentos grupais(14).
Quanto à organização do serviço, o método eleito de trabalho grupal constituiu
o diferencial do SEMPRE. Esta forma de trabalho permitiu maior eficiência e
menor custo-efetividade nos programas educativos. Alguns autores demonstraram
similaridades efetivas dos grupos de educação em diabetes em comparação ao
atendimento individual, quando avaliaram o aproveitamento das atividades
desenvolvidas e os níveis de controle glicêmico dos pacientes. Assim, ao
organizar um serviço, além do método de trabalho grupal ou individual deve-se
considerar a relação do menor custo/efetividade(15).
Por outro lado, o "Grupo de Estúdio de la Diabetes em la Atención Primária de
Salud" - GEDAPS recomenda que a educação em grupo traz vantagens em relação ao
atendimento individual, pois possibilita a troca de experiências e
conhecimentos dos usuários, constituindo-se em estímulo para mudanças de
atitudes e otimiza os esforços da equipe de saúde(16).
No presente estudo, o trabalho grupal como organização do serviço é abordado
como uma estratégia de mudança no processo de "fazer saúde". A formação inicial
de um grupo passa por três etapas sucessivas: encaminhamento, seleção e
grupamento(14). No que tange ao encaminhamento, o SEMPRE está organizado para
atender aos usuários encaminhados pelo profissional médico cooperado, o que
ocorreram algumas dificuldades relacionadas ao desconhecimento do cooperado
sobre o funcionamento do SEMPRE.
Esse desconhecimento aparece nos encaminhamentos de usuários para atividades
não planejadas no SEMPRE, tais como fisioterapia individual, dietas
individualizadas, administração de medicamentos. Houve encaminhamentos de
usuários com impossibilidade de atendimento grupal, ou seja, pessoas com
diagnóstico de esquizofrenia, deficiência visual, auditiva, e também, usuários
que moravam em outras cidades, e/ou recusavam a participação em atividades
grupais.
Apesar dessa cooperativa médica contar com mais de 800 profissionais médicos, a
adesão para encaminhamento de usuários ao SEMPRE foi de aproximadamente 20%, o
que corresponde a 100 a 150 médicos cooperados. De um lado, existiram
cooperados que encaminhavam praticamente todos os seus usuários. Por outro
lado, tiveram cooperados que encaminhavam apenas casos complexos e outros que
raramente faziam o encaminhamento de usuários.
Na tentativa de divulgar o trabalho do SEMPRE aos cooperados, realizavam-se
reuniões periódicas educativas e informativas com coquetéis, várias ligações
telefônicas e visitas da enfermeira aos consultórios. Assim como, foi elaborado
folder e ficha de encaminhamento médico em formato de check-list para facilitar
o atendimento nos consultórios médicos. No entanto, acreditamos que o principal
divulgador e aliado do serviço é o próprio usuário.
Apesar de todos os esforços empreendidos, resistências ainda se fazem presentes
para os encaminhamentos por parte de alguns cooperados, o que é esperado quando
a proposta é o atendimento multiprofissional nos serviços de saúde.
Nessa direção, concordamos com a importância de formar médicos capacitados a
construir vínculos e a assumir responsabilidades frente à cura ou reabilitação
dos seus pacientes, superando a tradição contemporânea de concentrar quase toda
responsabilidade apenas na realização, segundo certos preceitos, de certos
procedimentos técnicos. Reformular a clínica, produzindo uma clínica ampliada
do campo de saberes, de responsabilidades e de práticas, incluindo o trabalho
multiprofissional(17).
Na fase de seleção e grupamento, alguns profissionais preferem aceitar qualquer
usuário que manifestar interesse em participar de um determinado grupo, sob a
alegação de que os possíveis contratempos serão resolvidos durante o próprio
andamento do grupo. Outros, no entanto, preferem adotar um certo rigor na
seleção(14).
No entanto, o SEMPRE é vinculado à uma cooperativa médica e o rigor da seleção
implicaria em exclusão de vários usuários, comprometendo a imagem do SEMPRE
junto aos cooperados, que são os sustentadores financeiros da proposta. Assim,
optou-se por criar estratégias de abordagens diferenciadas que permitiram um
maior número de grupamentos. Portanto, houve a criação dos grupos abertos de
integração, com estratégias dinâmicas, objetivando receber e acolher os
usuários no SEMPRE.
Os grupos abertos de integração permitiram a apresentação aos usuários do
conjunto de regras, atitudes e combinações em relação ao local das reuniões, os
horários, a periodicidade, a ausência de pagamentos e o número médio de
participantes nos grupos. Concordamos que essa etapa denominada de contrato de
trabalho é um movimento de aproximação com os usuários e fundamental para o
sucesso do grupo(18).
Outro ponto fundamental do trabalho grupal é estabelecer/criar uma atmosfera de
acolhimento desde o primeiro contato. Essa atmosfera é desenvolvida pelo
profissional que assume uma postura capaz de acolher, escutar e dar a resposta
mais adequada, estabelecendo o vínculo entre profissionais e os usuários. O
acolhimento busca a intervenção da equipe multiprofissional, que se encarrega
da escuta e da resolução do problema do usuário, desencadeando um "novo fazer
em saúde"(19).
Para assegurar a qualidade do cuidado e a legitimação dos serviços públicos
pelos usuários, é preciso que se tenha em mente as noções de "vínculo de
acolhida" e de responsabilizar a equipe de saúde pelo cuidado integral da saúde
coletiva e individual(20). Nessa direção, autores apontam que o acolhimento
deve ser incorporado nos serviços de saúde, ao mesmo tempo, em que necessita
transcender o caráter de rotina do cotidiano(21).
Para o alcance de um trabalho na perspectiva de acolhimento, é preciso a
capacitação da equipe multiprofissional, valorizando os aspectos positivos de
cada profissional envolvido no processo de trabalho. No entanto, concordamos
que os profissionais têm disponibilidades diferentes ao iniciarem um trabalho
grupal. Esse fato interfere no aproveitamento do processo e pode trazer ao
usuário experiências satisfatórias ou não(18).
Para a construção do trabalho em equipe no SEMPRE foi preciso investimento para
conhecer cada membro da equipe, através de reuniões periódicas com a
coordenação, participação da coordenação na execução dos grupos. Esta interação
procurou identificar as dificuldades e facilidades para o trabalho grupal,
buscando o melhor entrosamento para poder acolher o usuário.
Além disso, outras situações foram enfrentadas pela equipe multiprofissional
durante a construção do trabalho. Essas situações relacionavam-se à
discordância com a periodicidade dos encontros grupais, o horário proposto, a
impossibilidade de atendimento devido a situações especiais (deficiência
visual), a expectativa dos usuários de atividades não planejadas pelo SEMPRE,
tais como, atividade física no local do SEMPRE, fisioterapia individual para
fibromialgia.
A expectativa mais comum encontrada dos usuários é de que os resultados de
perda de peso aconteçam de uma forma rápida. Portanto, foi necessário que a
equipe multiprofissional esclarecesse como o trabalho é desenvolvido em relação
à redução de peso corporal, reforçando que o elemento condutor da mudança é o
próprio usuário, estimulando a responsabilidade individual na terapêutica.
Há reconhecimento, por parte dos profissionais, de que para ocorrer o processo
de mudança é preciso investir no abandono de velhos hábitos e comportamentos
presentes no cotidiano. Também, é preciso ter disponibilidade para participar
de um trabalho em grupo. Percebemos que, por muitas vezes, a dificuldade é
maior que a disponibilidade, de estarmos abertos para experimentar o novo e a
mudança, tanto os profissionais quanto os usuários.
Nessa direção, ressaltamos a importância do acolhimento no primeiro contato,
pois muitos usuários que recusaram a participar das atividades no SEMPRE, no
primeiro contato, retornaram ao serviço num momento posterior. Então,
ressaltamos, que o grupo de integração, sem a intenção de grupamento, permitiu
que o usuário escolhesse a participar ou não da proposta após o conhecimento do
trabalho.
Após o usuário conhecer o SEMPRE, através do grupo de integração e optar por
não participar do SEMPRE, a equipe comunicava a decisão do usuário ao médico
cooperado. Essa conduta favoreceu conquistar a confiança dos cooperados no
trabalho, e em alguns casos, os médicos motivavam o usuário, reforçando a
participação no SEMPRE.
Considerando a configuração inicial de um grupo, o grupamentoconsta dos
seguintes elementos: homogêneo ou heterogêneo, aberto ou fechado, número de
usuários, sexo, idade, número de encontros, duração do grupo e a entrada de um
novo elemento(14).
A homogeneidade do grupo refere-se à composição de pessoas que apresentem uma
série de fatores e características comuns a todos os membros, como por exemplo,
ser diabético. Embora essa seja a configuração ideal, algumas características
tornam o grupo heterogêneo, como a escolaridade, tipo de diabetes, idade, grau
de aceitação da doença. Dessa maneira, no SEMPRE a configuração inicial dos
grupos atendeu aos critérios de homogeneidade quanto à doença e heterogeneidade
nas outras características.
O segundo elemento considerado na formação de grupo é a sua configuração
aberta, a qual sempre que houver vaga, pode ser admitido novo usuário, ou
fechada, onde uma vez composto o grupo, não há possibilidade de entrada de um
novo elemento(14). No início dos atendimentos realizados no SEMPRE, os grupos
eram somente de configuração fechada, com 8 a 12 usuários.
No entanto, as desistências de alguns usuários prejudicaram a sua configuração
fechada, e conseqüentemente, os grupos ficaram constituídos por um número
pequeno de participantes, inferior a cinco pessoas, o que dificultou o
desenvolvimento das atividades em grupo. Essa experiência desencadeou a opção
pela configuração aberta na composição dos grupos no SEMPRE, no segundo ano de
funcionamento.
O terceiro elemento relaciona-se ao número de usuários(14). No SEMPRE o número
de usuários que compõem os grupos foi de no mínimo cinco e no máximo doze. No
início das atividades no SEMPRE, os usuários foram esclarecidos da importância
do número de participantes para o desenvolvimento dos trabalhos e da
necessidade de entrada de novos elementos e/ou remanejamento dos usuários
diante à necessidade do serviço. A delimitação do tamanho do grupo possibilita
a manutenção do nível de efetividade e garante a participação de todos (16). O
tamanho do grupo deve ser no máximo 12 membros.
A nossa experiência mostrou que, cada grupo traz características que facilitam
ou dificultam a sua condução, independentemente do número de participantes. No
entanto, constatamos que o número de 8 a 10 usuários por grupo facilitou a
condução e participação dos usuários nas atividades. Considerando que a
proposta do SEMPRE preconizou encontros semanais, por um período mínimo de seis
meses, a equipe multiprofissional precisou controlar o percentual de faltas,
através de relatórios gerados pelo Programa Qualidade de vida-SEMPRE. Portanto,
os grupos iniciados com doze usuários, mantiveram a média de freqüência entre 8
e 10 participantes.
Em relação à duração do encontro grupal, optamos que cada encontro teria uma
hora de atividade por semana, para atender à dinâmica proposta. Alguns
profissionais questionaram a necessidade do grupo formado pelas crianças obesas
e diabéticas ter uma hora e meia de duração, ao invés de uma hora, o que
possibilitaria melhor aproveitamento das atividades lúdicas. Durante as
reuniões com a coordenação, essa proposta foi discutida e recusada pela
dificuldade no planejamento da agenda de trabalho, para evitar a ociosidade das
salas em meia hora, já que os grupos são desenvolvidos de hora em hora.
Outro fator que contribuiu para essa decisão é que a maior demanda de horário
para os grupos foi nos turnos da manhã e noite. Considerando que, a criança tem
as suas atividades escolares em período integral, a sua participação somente
foi possível no período noturno. Outra dificuldade referiu-se à participação
dos pais ou responsável pelas crianças nos grupos devido aos horários de suas
atividades laborais.
O número de encontros do grupo pode ser de tempo limitado ou ilimitado. No
SEMPRE, optamos por uma combinação de ambos. As atividades dos grupos de
integração e os cursos educativos de gestantes e asmáticos foram limitados,
isto é, inferior a três meses. Já o programa educativo de diabetes mellitus foi
limitado, sem ultrapassar seis meses. Cabe ressaltar, que a fase de manutenção,
a priori teve um tempo ilimitado do grupo.
Em relação à estrutura de um sistema de saúde, um elemento importante é o
pessoal, ou seja, os recursos humanos(22). No SEMPRE, houve uma composição
diferenciada na conformação da equipe multiprofissional. Isso ocorreu pelas
características da cooperativa médica, onde alguns profissionais foram
contratados em regime de Consolidação das Leis trabalhistas-C.L.T. e outros
através de contratos terceirizados com a cooperativa.
A opção pelo contrato terceirizado trouxe algumas vantagens para a cooperativa
tais como a despreocupação dos encargos administrativos. No entanto, ressalta-
se a vantagem da realização do trabalho com profissionais especializados. Isso,
também, permitiu agendar grupos nos turnos da manhã, tarde e noite com diversos
profissionais, tais como nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta.
Por outro lado, as desvantagens referem-se ao processo de seleção dos
profissionais sem a participação do SEMPRE, dificuldade de integração na
equipe, reunião da equipe frente às diferentes e variadas disponibilidades de
horários. Todos esses aspectos reforçam a importância de uma comunicação
efetiva durante todo o processo.
As características pessoais dos integrantes da equipe multiprofissional podem
favorecer ou dificultar a implementação de uma proposta de trabalho, pela maior
ou menor disponibilidade de administrar as situações de conflito. Um ponto
fundamental para a sobrevivência e desenvolvimento de um trabalho
multiprofissional é a Reflexão(23). Essa reflexão ocorreu no SEMPRE durante as
reuniões periódicas dos coordenadores e os profissionais de enfermagem,
psicologia, nutrição, terapia ocupacional e fisioterapia.
Assim, as reuniões periódicas e sistematizadas da equipe multiprofissional com
a coordenação constituíram-se em importantes momentos de reflexão para a
implementação da proposta e resolução dos conflitos que emergiram durante o
processo de trabalho.
Cabe destacar que encontramos problemas para as reuniões com todos os membros
da equipe ao mesmo tempo, pela falta de disponibilidade dos profissionais. Para
superar essa dificuldade, a coordenação do SEMPRE estabeleceu que os
coordenadores das equipes terceirizadas repassassem aos outros elementos da
equipe as informações e reflexões do processo de trabalho, na tentativa de
amenizar as dificuldades.
Desse modo, destacamos a importância da comunicação entre os profissionais.
Portanto, devemos ficar atentos à comunicação verbal, assim como à linguagem
não-verbal, com utilização de gestos, posturas, tonalidade de voz e silêncios
entre outros. Também, ressaltamos que para a implementação do trabalho foi
fundamental o uso da comunicação escrita, com registros em livros e pastas das
resoluções em situações de conflito.
Reconhecemos que o trabalho em equipe é difícil de ser atingido. No SEMPRE a
dificuldade mais evidente referiu-se à comunicação e à transferência de
informações entre todos os membros da equipe multiprofissional. Concordamos que
o trabalho em equipe é altamente improvável com mais de 12 membros(24). Assim,
era esperado no SEMPRE que o tamanho da equipe multiprofissional constituída
por 28 profissionais, face às formas de contratação, a comunicação e os
esforços para a execução do trabalho fossem maiores.
Dessa maneira, à medida que o trabalho em equipe foi sendo construído, tornou-
se imprescindível o investimento na educação contínua da equipe
multiprofissional. A educação contínua dos profissionais nos treinamentos sobre
diabetes mellitus, obesidade, através do oferecimento de reuniões educativas
com os cooperados abordando temas relacionados ao tipo de atendimento realizado
no SEMPRE. Essas atividades obtiveram patrocínio da indústria farmacêutica, com
sorteio de brindes e realização de coquetel, o que contribuiu em um momento
informal de integração da equipe.
Outra questão que promove mais facilmente a adesão do cliente ao tratamento é a
simpatia e a empatia da equipe de saúde, traduzidas pelo atendimento e
comunicação agradável, com relacionamento positivo com a equipe. Deve-se evitar
falta de atenção, esperas demoradas, informações erradas, promessas não-
cumpridas, o sentimento de estar sendo enganado e explicações imprecisas
bloqueiam a cooperação do paciente(25).
A condução do trabalho, pela equipe multiprofissional com portadores de DM no
SEMPRE, favoreceu o amadurecimento dos profissionais para compreender quais as
necessidades reais do cliente para a conquista de sua própria saúde e a adoção
de hábitos de vida saudáveis. É preciso entender que o cliente já traz na sua
concepção de saúde, aquelas que ele tem mais facilidade para adesão ao
tratamento. Assim, é necessário conhecer com cuidado as concepções apresentadas
para motivá-los ou sensibilizá-los naquelas que os profissionais podem ajudar,
favorecer ou desencadear o seu processo de mudança em direção a um novo estilo
de vida ou reorganização do estilo já incorporado.
4. CONCLUSÕES
O diferencial do SEMPRE no processo é o trabalho grupal como organização do
serviço. Esta forma de trabalho permitiu maior eficiência e menor custo-
efetividade nos programas educativos. Por outro lado, é uma atividade
gratificante, porém, cansativa para os profissionais, sendo necessário o
investimento na educação continuada da equipe multiprofissional. Para garantir
a integralidade do cuidado em saúde, principalmente, em um universo dominado
pela lógica fragmentada do trabalho e do saber do médico, deve-se desencadear o
processo de cooperação interna e a disponibilização do saber de cada membro da
equipe de saúde, para aparar as diferenças técnicas e teóricas entre a equipe
multiprofissional.
Reconhecemos que há dificuldade para o desenvolvimento do trabalho em equipe.
No SEMPRE, a dificuldade mais evidente referiu-se à comunicação e a
transferência de informações entre os membros da equipe. A coordenação deve
considerar que a equipe multiprofissional tem seus próprios valores, interesses
e âmbito de influência. Assim, é preciso fomentar o intercâmbio de informações
para formar um consenso e envolvimento da equipe no processo de trabalho.
Portanto, recomendamos o oferecimento de cursos de atualização e a padronização
da linha pedagógica, reforçando a educação continuada da equipe
multiprofissional e capacitação para o autogerenciamento em doenças crônicas
não-transmissíveis. Esse estudo, por traduzir uma dinâmica de trabalho
multiprofissional em diabetes mellitus, implementado em uma iniciativa privada,
pode ser apontado como uma proposta inovadora dentro das atuais mudanças nos
serviços de saúde no Brasil.
