Enfermeiros especialistas em Terapia Nutricional no Brasil: onde e como atuam
PESQUISA
Enfermeiros especialistas em Terapia Nutricional no Brasil: onde e como atuam
Nurse specialists in Nutritional Therapy in Brasil: where and how they are
acting
Enfermeros especalistas en Terapia Nutricional en Brasil: donde y como estan
actuando
Deolinda Marçal Vieira dos SantosI; Maria Isabel Pedreira de Freitas
CeribelliII
IEnfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Campinas, SP
IIProfessora Doutora da Faculdade de Ciências Médicas - Departamento de
Enfermagem - Universidade Estadual de Campinas, SP
1. INTRODUÇÃO
Mais de 30 anos se passaram desde que estudos relacionados aos altos índices de
desnutrição protéico calórica em pacientes clínicos e cirúrgicos surgiram
demonstrando a importância de se observar os pacientes que chegam para serem
atendidos no hospital sob a ótica do índice nutricional(1-4). Também vem sendo
documentado o índice de pacientes portadores de desnutrição na admissão
hospitalar, com piora do quadro clínico sob os aspectos nutricionais, durante o
período de internação(5).
As conseqüências para o paciente, para a instituição hospitalar ou para o órgão
financiador são o aumento de custo e de dias de internação, portanto, a Terapia
Nutricional (TN) deve ser encarada como prioridade no tratamento. A
responsabilidade do enfermeiro como membro da equipe multidisciplinar em TN
está baseada primordialmente na administração da TN, na prevenção e detecção
precoce para fornecer dados ao tratamento da desnutrição, além de sua interação
com outros membros da equipe multidisciplinar(6).
Para proporcionar a TN, sua manutenção e qualidade, foi instituída a criação da
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), no Brasil, estabelecida
por legislação vigente, conforme consta na Portaria 272 do MS, e na Resolução
nº63 do MS (Brasil, 2004). Nestas legislações está especificado o papel dos
profissionais da saúde, dentre eles o enfermeiro, como membro integrante da
EMTN. Enfatizando a importância do papel do enfermeiro na TN, foi elaborada a
Resolução 162 do COFEN, que dispõe sobre a administração da Nutrição Parenteral
e Enteral, a qual foi revista e ampliada em 2003 (Resolução 277/2003). Cabe ao
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) o registro do Enfermeiro como
especialista segundo a Resolução COFEN-173/1994.
Para agregar profissionais da EMTN no Brasil, foi criada em 1975, a Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). O primeiro processo para
certificação de qualificação de especialistas em TN ocorreu em 1991, no Rio de
Janeiro. Atualmente a obtenção do título de especialista pela SBNPE se dá
através de nota em prova aplicada por esta associação, análise de curricular e
comprovante de atuação na área por no mínimo dois anos(7).
Pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), existem em
território nacional 467.086 leitos hospitalares, 100.967 estabelecimentos de
saúde cadastrados como serviço de saúde e o total de estabelecimentos de saúde
registrados como serviço especializados em TN somam 1516 EPBS/UH(8).
Tendo em vista o campo de atuação existente para o profissional enfermeiro como
parte de os dados pontuados neste trabalho que identificam a desnutrição
hospitalar como fator alarmante, pode-se intuir a importância da atuação da
enfermagem nessa atividade.
Entretanto, o número de profissionais enfermeiros especialistas, registrados
junto a SBNPE, de 47 profissionais, quando comparado à proporção de enfermeiros
registrados no Conselho Federal de Enfermagem, 105.841 profissionais, é de
apenas 0,04%, sendo que a terapia de nutrição enteral e parenteral vem sendo
cada dia mais difundida e utilizada nas instituições de saúde do Brasil e do
mundo.
Sendo assim, este estudo tem como objetivo geral: caracterizar a população de
enfermeiros especialistas em TN, e como objetivos específicos: identificar a
ocupação, instituição onde atua, cargo e atuação junto à área de TN e em outras
áreas da profissão, os fatores que levaram à busca de especialização em TN, as
vantagens trazidas pelo contato com a associação e com a titulação da
especialidade e as informações incorporadas pelos enfermeiros relacionados à
legislação nacional vigente no país, bem como demonstrar o quantitativo de
enfermeiros especialistas em TN frente ao contingente nacional de profissionais
registrados no órgão de classe.
Os dados levantados com esta investigação poderão embasar programas educativos
para divulgar a legislação vigente que respalda o cuidar com critérios já
estabelecidos e normatizados junto ao doente, pela legislação nacional vigente,
criando a possibilidade de maior adesão desses profissionais à referida
associação especialista e, conseqüentemente, contribuindo para a melhora da
assistência de enfermagem na Terapia Nutricional, através da busca do
aprimoramento e embasamento científico para esta prática.
2. METODOLOGIA
2.1. Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa do tipo descritiva-exploratória.
2.2 Seleção de sujeitos
Enfermeiros portadores do título de Especialista em Terapia Nutricional pela
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, no período de 1991 até
2004.
Critérios de inclusão: Enfermeiros que obtiveram seus títulos de Especialistas
através de provas de conhecimentos, aplicadas pela SBNPE ou por análise de
títulos reconhecidos pela SBNPE.
Critérios de exclusão: Enfermeiros especialistas que possam ter recebido o
título de especialista por alguma outra entidade que não a SBNPE, não estando
registrado nessa associação de classe.
2.3 Instrumento para coleta de dados
Foi elaborado um questionário composto por perguntas abertas e fechadas. A
primeira parte constou de perguntas com objetivo de caracterizar a população
alvo quanto à idade, sexo, formação técnica, ocupação, tempo de atuação em TN.
A segunda parte estava relacionada ao que motivou o profissional a conquistar o
título de especialização em TN, saber se o profissional atua e tem cargo
relacionado à em TN, saber se o título de especialista e o contato com a
associação profissional trouxe benefícios para o entrevistado, como também
colher informações deste público sobre o conhecimento das diretrizes presentes
na legislação vigente e sua utilização na prática diária.
2.4 Procedimento de coleta de dados
A coleta de dados foi dividida em três fases:
a) Contato com a SBNPE para obtenção da lista de enfermeiros especialistas e
envio do projeto para Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.Nesse intervalo também foi
realizado o teste piloto com quatro enfermeiros de unidades que assistem
pacientes que estão sob TN para testar o instrumento.
b) Contato telefônico para a localização dos sujeitos da pesquisa.
Esclarecimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e a forma
de envio do questionário e do TCLE: se por e-mail, se através de postagem com
envelope selado para resposta ou se através de visita aos membros nas
instituições hospitalares onde atuam, para contato direto.
c) Foram realizadas reabordagens sucessivas, na tentativa de se obter o maior
número possível de respostas, por telefone ou por e-mail.
2.5. Análise de dados
Os dados obtidos foram organizados e digitados, inicialmente em planilha do
programa de software Excel 2000, e posteriormente feita a análise descritiva
das distribuições de freqüência das variáveis para visibilidade dos achados,
por profissionais em Bioestatística (Apêndice 4). As perguntas abertas foram
agrupadas conforme as identidades das respostas, para possibilitar a análise
descritiva dos termos comuns.
2.6. Aspectos Éticos
Este projeto recebeu parecer favorável, Nº 638/2004 do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) na II Reunião Ordinária do CEP/FCM em Fevereiro de 2005.
3. RESULTADOS
De uma população de 47 enfermeiros especialistas em TN, obteve-se uma amostra
de 27 enfermeiros, que totalizou 57,4% da população de referência, sendo que 26
indivíduos são do sexo feminino e um do sexo masculino. A idade média foi de
44,6 anos. A conclusão do curso de graduação em enfermagem foi para 85,2% da
população estudada feita em escolas públicas predominantemente na década de 80
(59,3% da população). Após a graduação, 37,4% dos enfermeiros citaram terem
realizado a Habilitação, sendo que 3,7% da amostra citaram ter sido em TN.
Outra áreas citadas foram: médico cirúrgica, obstetrícia e saúde pública
(Quadro 1). As regiões da União em que a população realizou sua formação
profissional foram: 51,8% na região sudeste, 22,2% na região nordeste,22,2% na
região sul, e 3,7% em outro país da América Latina.7,4%.
Capacitação_lato_sensu
Nível_Mestrado
O título de Mestre foi obtido por 37,0% desta população, sendo que 7,4% da
amostra obteve o título com trabalho de pesquisa desenvolvido na área de TN.
Nível_Doutorado
O aprofundamento da capacitação para obtenção do título de Doutor realizado por
18,5% dos entrevistados, sendo que a área de TN foi citada como área de
investigação por 3,7% da amostra geral.
Pós-doutorado
A capacitação em nível do programa de Pós-doutorado foi obtido por 7,4% da
amostra total, sendo que não houve citação da área da investigação neste nível
de aperfeiçoamento.
Os dados revelam que a população foi em busca de capacitação ou aperfeiçoamento
sendo que 40,7% procurou ambas as razões, seguida por outro grupo (36%) que
buscou o aperfeiçoamento em TN ou em outra área e 11,1% citou estar em busca de
capacitação, como fator que os motivou.
Para se identificar se o contato com a SBNPE facilitou o intercâmbio com outros
profissionais de saúde envolvidos com a TN, observou-se que para 77,9% dos
enfermeiros investigados, houve esta facilidade, 14,8% disseram que não e 7,41%
não responderam
Constatou-se que para 33,3% da amostra, o título de especialista trouxe
vantagens para a vida profissional, o reconhecimento pelos colegas de trabalho
foi pontuado como fator positivo para 18,5% dos enfermeiros investigados, sendo
que 14,8% disseram, ainda, que o título amplia conhecimento através do
aprimoramento profissional, melhora a assistência ao paciente e possibilita
maior visão da prática, além de manter vida profissional dinâmica. A satisfação
pessoal foi citada por 7,4% do total da amostra. A falta de reconhecimento
financeiro foi pontuada por 7,4% dos enfermeiros investigados. O título não
trouxe vantagens para a vida profissional de 22,2% da amostra.
As situações clínicas citadas presentes na legislação, e que podem ser
utilizadas na prática diária, foram respondidas por 85,18% da amostra.
Tabela_2
4. DISCUSSÃO
Embora numericamente a população estudada seja pequena se comparada ao número
de profissionais enfermeiros registrados no COFEN, é interessante ressaltar que
47 enfermeiros formam o grupo total de profissionais especialistas em TN pela
SBNPE no Brasil. Número este inexpressivo se associado ao número de hospitais
especializados em TN no Cnes, aproximadamente 32,25 estabelecimentos de saúde
para cada enfermeiro especialista se estivessem todos atuando e se este número
de estabelecimentos de saúde especializados representassem de fato o número de
UPBS/UH que prestam assistência ao paciente que está sob TN em território
nacional.
A legislação nacional vigente pelo Ministério da Saúde, Portaria 272, de 8 de
abril de 1998, que aprovou o regulamento técnico par fixar os requisitos
mínimos para a Terapia de NP ; Resolução RDC nº 63, de 06 de julho de 2000, que
aprovou o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos para a NE; e a
Resolução do COFEN nº277 de 2003, que dispõe sobre a ministração de Nutrição
Parenteral e Enteral pelo Conselho Federal de Enfermagem, são unânimes ao
descrever a necessidade da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional em
todas as Unidades Hospitalares que prestam assistência ao paciente que
necessita de Terapia Nutricional:
"grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de
cada categoria a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico,
devendo ainda incluir profissionais de outras categorias, habilitados e com
treinamento específico para a prática de Terapia Nutricional. Nestas legislação
está especificado o papel dos profissionais da saúde, dentre eles o enfermeiro,
como membro integrante da EMTN".
Visto que existe número considerável de UH e EPBS em território nacional, e que
toda unidade que presta assistência ao paciente que está sob TN necessita de
EMTN, observa-se que há campo de atuação e legislação nacional vigente pelo MS
e pelo órgão de classe que respaldam as ações dos enfermeiros nesta área. O que
justifica então tão baixa concentração de enfermeiros nesta especialidade?
Atualmente, a especialização clínica em Enfermagem é citada como fator que
torna o julgamento clínico e profissional mais maduro e promove cuidado mais
direcionado às necessidades do paciente(9), melhora a capacitação, amplia o
mercado de trabalho e comprova formalmente o conhecimento prático valorizando o
profissional(10), porém no Brasil, os esforços para a formação de especialistas
em enfermagem ainda carecem de resultados mais aderentes à realidade de saúde,
dos usuários e da política de saúde contemporânea(11).
De acordo com os dados apontados em pesquisa realizada nos EUA com enfermeiros
associados à ASPEN, o enfermeiro especialista em TN precisou se adaptar as
mudanças pelas quais a assistência à saúde tem sido oferecida. Foi observado
nesta pesquisa, que aconteceram em três períodos diferentes entre 1980 a 2002,
que houve queda no número de enfermeiros associados a ASPEN, queda esta
associada ao menor número de enfermeiros naquele país e internacionalmente. A
porcentagem de respostas aos questionários enviados foi de 44% no último ano de
pesquisa. Outra tendência apontada por esta pesquisa foi o tempo de experiência
tanto em enfermagem quanto em TN, como reflexo das mudanças que ocorrem na
prática de enfermagem de maneira geral, como por exemplo, o decréscimo do
número geral de enfermeiras na ativa e o envelhecimento da profissão. Da mesma
maneira, tendência similar na formação educacional pode ser vista, com o maior
número de enfermeiras especialistas em TN com certificação de mestres ou com
níveis mais altos(12).
A situação em nosso país difere da apresentada quando pensamos no número de
profissionais inscritos no COFEN, dado crescente, visto o grande número de
faculdades de enfermagem existentes no país. Temos portanto, profissionais
suficientes, entretanto, a média de idade entre os especialistas é de 44,6 anos
e a década de 80 foi a predominante para a graduação desta população, que
antecede o ano de 1992, data em que ocorreu o primeiro processo de certificação
pela SBNPE para os especialistas em TN. Desta maneira, pode-se dizer que também
estamos passando pelo período de envelhecimento da profissão, com dispersão
destes profissionais para outras áreas de atuação diferentes da TN, levando-se
em consideração os índices de capacitação lato sensu e stricto sensu
desenvolvidas em outras áreas de interesse pelos participantes desta pesquisa.
Como ocupação atual, os enfermeiros especialistas citaram prevalentemente a
assistência, sendo que dois profissionais citaram participação em comissão de
TN, 01 citou ocupação como membro da EMTN e dois citaram serem especialistas em
TN. O local de atuação mais citado foi o hospital geral e universitário, com
cargos predominantemente na assistência e supervisão e apenas 11,1% de
indicação de cargo na TN.
Interessante observar que mais da metade desta população pertence a comissão de
TN regularmente, atuam em unidade de internação com pacientes sob TN, ensinam
em disciplinas que abordam TN e supervisionam unidades com pacientes em TN,
desenvolvem pesquisas em TN e atuam em área de licitação de artigos médicos
hospitalares em TN.
Vale a pena ressaltar aqui que estes índices são relacionados a enfermeiros
especialistas pela SBNPE que desenvolvem seus trabalhos em ambiente hospitalar
na maioria das vezes, e não são relacionados a atuação dos profissionais
enfermeiros que atuam com a TN nos hospitais de maneira geral sugerindo que
alguns destes profissionais atuem na área de TN como enfermeiros e não são
aproveitados como especialistas .
Estes resultados coincidem com os apresentados em estudo realizado em 2002,
onde foi observado que a porcentagem de tempo que os especialistas em TN pela
ASPEN despendem no cuidado direto ao paciente aumentou de 23% em 1980 para 65%
em 2002, porém este fato pode estar associado com o diminuição do total de
tempo despendido especificamente as atividades em TN, com maior dedicação para
outras especialidades como controle de infecção, cuidados com ostomias,
educação para diabetes entre outras atividades. Naquele trabalho observou-se
também que em 1980, 47% das enfermeiras associadas a ASPEN dedicavam todo o seu
tempo de trabalho para a TN e que atualmente, 25% das participantes da pesquisa
de 2002 dispendem menos de um quarto do tempo de serviço para as atividades em
TN. A variedade de tarefas e especializações de enfermeiras não assistenciais
em hospitais daquele país tem sido comum em várias instituições como meio para
driblar a escassez de enfermeiras. Foi observado também que há redução de
dedicação exclusiva a TN pela equipe multiprofissional(12).
A busca pela capacitação ou aperfeiçoamento foi fator que motivou a busca de
especialização em TN, e o contato com a SBNPE facilitou intercambio com outros
profissionais envolvidos com a TN. O enfermeiro tem função de pivô na EMTN
(DAVIS,1991) e este é um aspecto que não condiz com o número atual de
especialistas em TN pela SBNPE, que não ultrapassa cinqüenta profissionais em
todo o território nacional, colocando em questão a qualidade da assistência
prestada ao paciente que está sob assistência de TN, já que este profissional é
o líder da equipe de enfermagem que administra a TN.
Valorizando o papel do profissional especialista, consta na Resolução nº 63,
2000, em considerações gerais que: é recomendável que os membros da EMTN
possuam título de especialista em área relacionada com a TN.
5. CONCLUSÃO
Os enfermeiros especialistas que participaram desta pesquisa, atuam de alguma
forma, mesmo que indiretamente da TN, e pautam suas ações na legislação atual,
porém este número de profissionais não é significante se comparado ao número de
profissionais registrados na SBNPE. Quando estes enfermeiros optaram em buscar
a titulação nesta área de interesse, aspectos como busca de conhecimento os
motivou, e por alguma razão relacionada ao mercado de trabalho, os impediu de
aprofundarem seus conhecimentos nesta área de atuação. Existe campo de atuação
e legislação que respaldam as ações dos enfermeiros na assistência ao paciente
que está sob TN, por outro lado, faz-se necessário o resgate do interesse de um
maior número de enfermeiros para esta especialidade com o propósito de melhorar
a assistência.
