Adaptação e validação do instrumento "Positions on nursing diagnosis" para a
língua portuguesa
PESQUISA
Adaptação e validação do instrumento "Positions on nursing diagnosis" para a
língua portuguesa
Adaptation and validation of the "Positions on nursing diagnosis" tool to
Portuguese language
Adapatación y validez del instrumento "Positions on nursing diagnosis" para la
lengua portuguesa
Diná de Almeida Lopes Monteiro da CruzI; Alda Aparecida Mastelaro HayashiII;
Ana Paula Vilcinski OlivaIII; Consuelo Garcia CorrêaIV
IEnfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo
IIEnfermeira. Gerente de enfermagem do Hospital Evangélico. Londrina, Paraná.
Mestre em Assistência de Enfermagem pela UFSC
IIIEnfermeira. Professora Assistente da Universidade Estadual de Maringá.
Maringá, Paraná. Doutoranda da Escola de Enfermagem da USP
IVEnfermeira. Professora da Universidade Mont Serrat. Santos, São Paulo.
Doutora pela Enfermagem da USP
1. INTRODUÇÃO
A necessidade de se desenvolverem sistemas eletrônicos para os registros em
saúde tem desafiado a enfermagem a utilizar sistemas padronizados de linguagem.
Os sistemas de linguagem padronizada para diagnósticos de enfermagem começaram
a ser discutidos na enfermagem brasileira no final da década de 1980(1). Desde
então, pouco a pouco, as enfermeiras vêm se apropriando do conhecimento sobre
os conceitos diagnósticos.
As atitudes têm importante papel na aplicação de conceitos, contribuindo para a
motivação em realizar comportamentos a eles relacionados(2). As atitudes de
enfermeiros frente ao conceito de diagnóstico de enfermagem podem constituir
variável de controle nos estudos sobre o desenvolvimento do raciocínio
diagnóstico, sobre a capacitação dos profissionais para o uso de classificação
de diagnósticos e também nos estudos que testem estratégias de ensino do
processo diagnóstico. Essas questões estão relacionadas não só à adequada
aplicação dos diagnósticos de enfermagem na clínica, na pesquisa e no ensino,
mas também ao próprio refinamento dos diagnósticos já aceitos e de sua
classificação.
Este estudo teve a finalidade de adaptar para a língua portuguesa e analisar as
propriedades psicométricas do instrumento Positions on Nursing Diagnosis que
foi desenvolvido na língua inglesa por Lunney, Krenz(3).
É possível que instrumentos desse tipo sejam desenvolvidos de acordo com o
contexto de cada investigação. No entanto esse processo é extremamente longo e
caro e, além disso, corre-se o risco de dispor de instrumentos com validade
externa desconhecida e que produzem dados que não podem ser comparados
internacionalmente(4). Essas são algumas das razões pelas quais o uso de
instrumentos em contextos culturais diferentes daqueles em que foram
desenvolvidos é prática freqüente(5,6).
OPositions on Nursing Diagnosis é uma escala que utiliza o diferencial
semântico para estimar as atitudes de enfermeiras ou estudantes de enferma-gem
frente ao diagnóstico de enfermagem.
O diferencial semântico foi desenvolvido por Osgood, Suci e Tannenbaum em 1957
para mensurar atitudes ou crenças(7). Uma escala de diferencial semântico
consiste de dois adjetivos opostos por sete pontos eqüidistantes. Solicita-se
ao sujeito que selecione o ponto que melhor descreve sua visão sobre o conceito
que está sendo examinado(7). A lógica subjacente às escalas de diferencial
semântico, que é o caso desse instrumento, parte do reconhecimento de que, na
linguagem escrita e falada, as características de objetos e idéias são
amplamente comunicadas por adjetivos(8). O diferencial semântico mede
primariamente os aspectos conotativos do significado, isto é, as implicações
que o objeto (conceito) em questão tem para o respondente(9).
No instrumento desenvolvido por Lunney e Krenz(3) solicita-se ao respondente
que pontue como se sente em relação ao conceito de diagnóstico de enfermagem em
20 duplas de adjetivos. Um dos adjetivos de cada dupla expressa uma disposição
favorável ao conceito e o outro expressa uma disposição desfavorável. Cada
dupla é separada por sete pontos eqüidistantes e o respondente deve marcar um
deles de acordo com a maior ou menor proximidade da sua disposição com um dos
adjetivos de cada dupla.
Considerando que as pesquisas quantitativas sobre diagnósticos de enfermagem
devem ser pautadas em critérios objetivos de confiabilidade e validade dos
instrumentos que utiliza, este estudo teve os objetivos: adaptar para a língua
portuguesa e verificar as propriedades psicométricas do instrumento Positions
on Nursing Diagnosis (Lunney, Krenz, 1994)(3); analisar associações entre
atitudes frente ao diagnóstico de enfermagem e as variáveis: sexo, idade, tempo
de formado, categoria do respondente (enfermeiro ou estudante) e grau de
contato com diagnóstico de enfermagem.
2. MÉTODO
Versão_para_a_língua_portuguesa
Os autores da escala autorizaram a utilização do instrumento para a finalidade
de adaptação para a língua portuguesa e os procedimentos envolveram a versão,
retro-tradução e comparação do original e retro-tradução. Essa comparação foi
realizada pelos próprios autores da escala. Vale ressaltar que há diferentes
propostas metodológicas para a realização de adaptação de instrumentos de
medida(10) e que, até o momento não há dados que comprovem a superioridade de
uma ou de outra. A presente proposta metodológica fundamenta-se nas discussões
de alguns autores(4,6,10,11).
A versão para o português foi realizada por três enfermeiras bilíngües com
experiência em adaptação de instrumentos de medidas. Num primeiro momento essa
versão foi realizada independentemente pelos três tradutores e, a seguir,
dispondo-se das três versões, os tradutores reuniram-se para realizar uma única
versão de consenso. A versão consensual foi discutida com enfermeiras e
estudantes de enfermagem para que analisassem a adequação dos termos utilizados
emitindo sugestões de ajustes. O número dessas avaliações seguiu o princípio de
saturação, isto é, enquanto houve o aparecimento de sugestões ou comentários
originais o processo continuou. Essas sugestões foram novamente consideradas
pelos três tradutores que, em consenso, fizeram as modificações que julgaram
pertinentes. Com esses procedimentos obtivemos a primeira versão para a língua
portuguesa do instrumento.
A versão em língua portuguesa foi traduzida para a língua inglesa (retro-
tradução) por profissional em tradução inglês-português-inglês, com experiência
nesse tipo de trabalho para adaptação de instrumentos e que teve suporte de
revisor. Nessa fase ele não conheceu o instrumento na língua original. Com esse
procedimento dispusemos então da retro-tradução.
A retro-tradução foi apresentada aos autores da escala original para que,
comparando original e retro-tradução, julgassem se tinha havido alterações nos
significados originais dos componentes do instrumento. Os pareceres foram
analisados por um grupo constituído pelos três tradutores que realizaram as
versões para o português, pelo tradutor especializado que fez a retro-tradução
e pelo seu revisor para ajustar a versão em língua portuguesa, pautados nos
pareceres dos autores da escala.
Ao término dessa etapa tínhamos disponível o instrumento em língua portuguesa
"Posições frente ao Diagnóstico de Enfermagem" (PDE) para ser testado quanto a
suas propriedades psicométricas.
Análise_das_propriedades_psicométricas_do_instrumento
O PDE foi aplicado a amostra de conveniência composta por 400 enfermeiros e
alunos de graduação, de instituições de saúde e ensino de cidades nos estados
de São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná e Minas Gerais. Junto com o instrumento,
havia uma ficha para registro de dados pessoais e questões para que os
respondentes indicassem o grau de contato que tinham com diagnóstico de
enfermagem em termos de aulas assistidas, eventos sobre o assunto, prática
clínica com diagnóstico de enfermagem, leitura e pesquisa. Para cada uma das
atividades as alternativas de respostas eram: nada=1; quase nada=2; pouco=3 e
muito=4.
As respostas obtidas de cada respondente em cada um dos 20 itens do PDE
poderiam variar de 1 a 7 pontos e a pontuação total, entre 20 e 140. Os escores
foram computados e submetidos a análises estatísticas.
Considerando que esse instrumento se caracteriza como um instrumento de medida
referenciada pela norma (norm-referenced measure(9)), a validade de construto
foi avaliada pela correlação entre os escores na escala e as respostas à
afirmação geral "Sou favorável aos diagnósticos de enfermagem". As respostas a
essa questão foram indicadas numa única escala tipo Likert de sete pontos,
ancorada pelas palavras "nada" num extremo (=1), e "muito" no outro (=7). A
hipótese era de que haveria correlação positiva entre os escores da escala e os
escores das respostas à afirmação geral.
A análise fatorial de componentes principais foi aplicada com o intuito de
verificar se o caráter de unidimensionalidade, identificado em estudo
estrangeiro(3), se repetiria com amostra de população brasileira.
Da amostra total, 100 enfermeiros responderam o PDE num segundo momento,
precedido por um curso de 12 horas sobre diagnóstico de enfermagem e raciocínio
clínico. A primeira aplicação do PDE ocorreu imediatamente antes do início do
curso e a segunda imediatamente após. A proposta do curso era de sensibilizar
os enfermeiros quanto à importância do diagnóstico de enfermagem e quanto à
viabilidade de sua aplicação na prática clínica. Os escores de antes e depois
do curso foram comparados para testar a hipótese de que haveria melhora dos
mesmos, admitindo-se que um aumento nos escores seria indicativo de validade do
PDE.
A estimativa de confiabilidade foi obtida pelo coeficiente alfa de Cronbach
sobre as respostas da amostra total e também da amostra de 100 enfermeiros
participantes do curso.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo. Para todas as instituições em que os dados foram
coletados, foi feita uma solicitação formal e, nos casos em que houve
exigência, o projeto foi também submetido comitê de ética local e obteve
pareceres favoráveis.
O termo de consentimento foi apresentado aos sujeitos, individual e
pessoalmente, por um dos pesquisadores ou colaboradores que esteve disponível
para qualquer esclarecimento desejado, após autorização formal da instituição
onde se encontrava o respondente. Todos os participantes assinaram termo de
consentimento após esclarecimento.
3. RESULTADOS
3.1 Características da amostra
De 398 respostas válidas para essa variável, 184 (46,2%) respondentes eram
alunos de graduação em enfermagem, matriculados em diferentes semestres, e 214
(53,8%) eram enfermeiros. A Tabela_1 mostra a distribuição da população
estudada segundo local e categoria.
A atividade atual predominante dos enfermeiros que compuseram a amostra está
representada na Tabela_2. O grau de contato da população estudada com o tema
diagnóstico de enfermagem está representado na Figura_1.
A Figura_1 mostra que os contatos mais intensos eram pela leitura e aulas. As
menores intensidades de contato receberam maiores freqüências de respostas nas
atividades de pesquisa e prática clínica.
3.2 Escores obtidos no PDE
A Tabela_3 mostra o resultado da estatística descritiva dos 20 itens do PDE.
Como alguns dos itens são apresentados de forma invertida no instrumento, eles
foram corrigidos para a apresentação nessa tabela.
As médias dos escores podem variar entre 1 e 7 e quanto mais próximo de 7 mais
favorável é a atitude. Observa-se na Tabela_3 que a média dos escores nos 20
itens variou entre 3,7 e 6,2. O item que obteve a menor média (3,7) foi o dos
adjetivos difícil efácil. Nos 19 itens restantes as médias variaram entre 4,4 e
6,2.
3.3 Estimativas de validade do PDE
As 396 respostas válidas ao item de posicionamento geral frente ao diagnóstico
"Sou favorável aos diagnósticos de enfermagem", em que 1 = totalmente falso e 7
= totalmente verdadeiro, resultaram em média = 6,2 (+1,2) e mediana = 7. Teste
de correlação de Spearman entre esses resultados e as médias de escores nos 20
itens da escala resultou em 0,64 (p<0,001).
A análise de componentes principais produziu a extração de três fatores,
conforme a Tabela_4, com variância explicada de 61,3%.
As médias dos escores da sub-amostra de 100 enfermeiros participantes do curso
sobre diagnóstico de enfermagem foram 102,1(+14,2) antes do curso e 111,0
(+14,8) depois do curso. A comparação das médias pelo teste t pareado resultou
em t=-13,28 df 499 e p=0,00, mostrando melhora significativa dos escores após o
curso.
3.4 Estimativas de confiabilidade do PDE
O alfa de Chronbach para a amostra de 400, com os 20 itens do PDE foi de 0,94;
para a sub-amostra de 100 enfermeiros foi de 0,89 antes do curso e de 0,93
depois do curso.
3.5 Associações entre variáveis
Não houve associação entre os escores no PDE e o gênero do respondente (Mann-
Whitney p=0,99). Quanto a idade, o índice de correlação de Pearson foi 0,25
(p<0,001), mostrando fraca correlação negativa (quanto mais jovens, mais
favoráveis ao diagnóstico). Não houve correlação entre os escores no PDE e o
tempo de formado dos enfermeiros (Pearson=0,07; p=0,32).
Os graus de contato com o tema diagnóstico de enfermagem, segundo as cinco
atividades consideradas (leitura, aula, pesquisa, prática clínica e eventos),
puderam ser analisados em termos de um único índice, já que apresentaram um
alfa de Chronbach de 0,79. Dessa forma o grau de contato de cada respondente
foi analisado conforme a média de contato entre as cinco atividades. O teste de
Pearson resultou em 0,33 (p<0,001) mostrando fraca correlação positiva entre os
escores no PDE e o grau de contato com diagnóstico.
Os respondentes enfermeiros obtiveram escore médio igual a 4,83 (+0,92) e os
estudantes 5,62 (+0,80). O teste de Mann-Whitney indicou que os estudantes
tinham atitudes mais favoráveis que os enfermeiros (p<0,001).
4. DISCUSSÃO
Os resultados que estimam a validade e confiabilidade do instrumento na versão
brasileira indicam que as suas propriedades psicométricas são adequadas.
A correlação das médias dos escores nos 20 itens com a afirmação geral quanto
ao respondente ser favorável ao diagnóstico de enfermagem mostrou resultado
satisfatório (índice de correlação de Spearman = 0,64; p<0,001). A escala
original não foi submetida a análise desse tipo, o que impede comparar o
presente resultado. Na falta de "padrão-ouro" contra o qual comparar o
instrumento em estudo é aceitável esse tipo de análise.
A análise de componentes principais (análise fatorial) foi realizada para
acrescentar informações sobre a validade de construto do PDE. A melhor solução,
com variância explicada de 61,3%, mostrou que o PDE tem 3 dimensões. Em estudo
com amostra de 127 enfermeiros norte-americanos(3) a análise fatorial foi
realizada por diversos métodos e os autores concluíram que o instrumento tem
apenas uma dimensão, com 80,8% de variância explicada. Nessa publicação(3) (um
resumo de trabalho apresentado em evento) os autores não apresentaram a tabela
das cargas fatoriais, o que impede que os resultados entre os dois estudos
sejam adequadamente comparados. Admite-se, em geral, que escalas de atitudes
são unidimensionais e esse pressuposto pode ter norteado a análise fatorial do
estudo norte-americano, forçando-se a solução com apenas um fator.
No presente estudo, a explicação da variância com apenas um fator atingiu
percentual de 50%, o que seria também aceitável. No entanto, optamos pela
resolução com três fatores porque ela explica maior proporção da variância e
também porque esse resultado é compatível com observações clássicas de Osgood
(12). Essas observações mostraram que, independentemente das diferenças de
conceitos estudados e dos sujeitos cujas atitudes foram analisadas, 3 fatores
ortogonais dominantes sempre reapareciam: um fator "avaliativo" (representado
por itens como bom-ruim, honesto-desonesto), um fator de "potência"
(representado por itens como forte-fraco, duro-macio, pesado-leve) e um fator
de "atividade" (representado por itens como ativo-passivo, rápido-lento,
quente-frio). Analisando-se a Tabela_4 observa-se correspondência entre os
itens dos 3 fatores ali representados e os 3 fatores recorrentes nas
observações de Osgood(12). O fator 1 deste estudo corresponde ao fator
"avaliativo" de Osgood(12), o fator 2 ao fator de "potência" e o 3 ao de
"atividade". Assim, também nessa estimativa de validade, o PDE apresenta
características adequadas.
A melhora significativa dos escores no PDE dos 100 enfermeiros participantes do
curso de diagnóstico de enfermagem é mais um indicativo de validade do
instrumento. Essa interpretação é possível pelas características do curso e da
sub-amostra de enfermeiros. Isto é, os resultados poderiam ter sido diferentes
(ausência de diferença ou diminuição dos escores após o curso) dependendo do
efeito do curso sobre a visão que os enfermeiros tinham do diagnóstico de
enfermagem. Como o curso foi proposto e elaborado com a finalidade de
sensibilizar os enfermeiros quanto a importância e viabilidade do diagnóstico
na prática clínica, aceitou-se a suposição de melhora nas atitudes após o
curso.
O alfa de Chronbach para a amostra de 400 respondentes, com os 20 itens do PDE
foi de 0,94; para a sub-amostra de 100 enfermeiros foi de 0,89 antes do curso e
de 0,93 depois do curso. Em estudo norte-americano já citado(3) foi obtido
valor de 0,97 para o alfa de Chronbach. Indicam excelente confiabilidade do
instrumento.
Dos testes de associação entre o PDE e variáveis selecionadas destaca-se o
resultado de os alunos serem mais favoráveis ao diagnóstico que os enfermeiros.
A correlação (fraca) observada entre idade e atitudes é, provavelmente, efeito
de o respondente ser aluno ou enfermeiro. Esse resultado era esperado e reforça
a necessidade de investimentos na educação continuada dos profissionais, de
forma que os estudantes possam encontrar ambientes propícios a aplicação do
diagnóstico de enfermagem.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estratégias que aumentem o contato dos enfermeiros e estudantes com o
diagnóstico de enfermagem talvez auxiliem no desenvolvimento de atitudes mais
favoráveis. Apesar de ter sido fraca, houve correlação positiva entre o grau de
contato com diagnóstico de enfermagem e os escores no PDE.
Com este estudo adaptou-se para a língua portuguesa do Brasil instrumento capaz
de avaliar as atitudes de enfermeiros e estudantes de enfermagem frente ao
diagnóstico de enfermagem. Os testes indicaram que o instrumento adaptado,
denominado em português de Posições frente ao Diagnóstico de Enfermagem, tem
validade e confiabilidade adequadas para outras aplicações em nosso meio. A
despeito disso, recomenda-se estimar a confiabilidade do PDE sempre que for
aplicado porque a confiabilidade também depende da amostra em que o instrumento
é aplicado.
