Intervenções de enfermagem nas complicações mais freqüentes durante a sessão de
hemodiálise: revisão da literatura
REVISÃO
Intervenções de enfermagem nas complicações mais freqüentes durante a sessão de
hemodiálise: revisão da literatura
Nursing interventions for the most frequent complications during hemodialysis
procedure: literature review
Intervenciones de enfermería en las complicaciones más frecuentes durante la
sesión de hemodialisis: revisión de la literatura
Cristiano Dias NascimentoI; Isaac R. MarquesII
IEstudante do 4º. ano da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo
Amaro. nasciimento@hotmail.com
IIEnfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor Adjunto da Faculdade de
Enfermagem da Universidade de Santo Amaro. Orientador do Trabalho.
isaacrm@terra.com.br
1. INTRODUÇÃO
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) refere-se à perda progressiva e
irreversível da função renal. Se não houver tratamento, levará o paciente a
morte. A IRC pode ser tratada por meio da hemodiálise em pacientes
selecionados, cujo principal critério é ter uma função cardíaca estável(1-4).
A hemodiálise é o processo de filtragem e depuração do sangue de substâncias
indesejáveis como a creatinina e a uréia que necessitam ser eliminadas da
corrente sangüínea humana devido à deficiência no mecanismo de filtragem nos
pacientes portadores de IRC. Na hemodiálise, a transferência de solutos ocorre
entre o sangue e a solução de diálise através de uma membrana semi-permeável
artificial (filtro de hemodiálise ou capilar) por três mecanismos: a difusão,
que é o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentração, sendo
transferida massa de um local de maior concentração para um de menor
concentração, isso depende do peso molecular e características da membrana. A
ultrafiltração é a remoção de líquidos através de um gradiente de pressão
hidrostática e a convecção é a perda de solutos durante a ultrafiltração,
quando ocorre o arraste de solutos na mesma direção do fluxo de líquidos
através da membrana(1-4).
Atualmente, obtem-se um grande progresso em relação à segurança e a eficácia
das máquinas de hemodiálise, tornando o tratamento mais seguro. Existem alarmes
que indicam qualquer alteração que ocorra no sistema (detectores de bolhas,
alteração de temperatura e do fluxo do sangue entre outros), mesmo assim, isso
não garante que as complicações deixem de ocorrer(1,3).
As complicações que ocorrem durante a sessão de hemodiálise podem ser
eventuais, mas algumas são extremamente graves e fatais. A equipe de enfermagem
tem importância muito grande na observação contínua dos pacientes durante a
sessão, podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicações ao
fazer o diagnóstico precoce de tais intercorrências. O paciente deve ter
extrema confiança nos profis-sionais prestativos, atenciosos e que estão sempre
alerta para intervir quando necessário(3).
O entendimento do que vem ser uma diálise adequada vem sofrendo mudanças ao
longo dos anos. Se nos primórdios da diálise poderia ser razoável ter como
objetivo evitar a morte por hipovolemia ou hipervo-lemia, hoje o tratamento
dialítico busca a reversão dos sintomas urêmicos e, a diminuição do risco de
mortalidade, a melhoria da qualidade de vida e a reintegração social do
paciente(2).
A partir de observações empíricas, os autores do presente trabalho pontuam que
a enfermagem é o grupo profissional que mais participa diretamente no processo
de que envolve a hemodiálise, incluindo a atuação na resolução de possíveis
complicações.
Como citam os autores(1-5), a freqüência das complicações é grande. Atualmente
a hemodiálise busca a reversão não somente dos sintomas urêmicos, mas também a
redução das complicações que são inerentes ao próprio procedimento e a
diminuição do risco de mortalidade. Por este motivo os profissionais de
enfermagem devem estar sempre atualizados para promover um tratamento com
segurança e qualidade ao paciente renal crônico.
Diante deste contexto, este trabalho tem como objetivo identificar, a partir de
revisão da literatura científica, as complicações mais freqüentes durante a
hemodiálise, correlacionando-as com as intervenções de enfermagem.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão de literatura considerando os materiais
disponíveis nas bases de dados bibliográficos LILACS, BDENF e MEDLINE. A
expressão de pesquisa constou dos seguintes unitermos: " hemodiálise",
"complicações" e " tratamento" (em inglês " hemodialysis", " complications" e "
treatment"). Os seguintes limites foram estipulados: período compreendido entre
1993 e 2004, idioma português e inglês.
Do resultado do proceso de pesquisa junto às bases de dados e no acervo da
biblioteca, foram selecionadas 107 publicações, das quais 38 estavam
relacionadas diretamente com as complicações durante a hemodiálise. Destes,
somente 24 foram recuperados e empregados na elaboração deste estudo. Demais
materiais utilizados foram obtidos a partir de pesquisa não-sistemática em
bibliotecas locais, considerando-se a sua pertinência e a relevância de sua
citação em trabalhos consultados.
Para análise e síntese do material observaram-se os seguintes procedimentos: a)
leitura informativa ou exploratória, que constituiu na leitura do material para
saber do que tratavam os artigos; b) leitura seletiva, que se preocupou com a
descrição e seleção do material quanto à sua relevância para o estudo,
excluindo-se os artigos que não eram pertinentes ao tema de interesse; c)
leitura crítica ou reflexiva que buscou as definições conceituais sobre
complicações durante a hemodiálise, aspectos fisiopatológicos, etiologia,
sinais e sintomas, alternativas terapêuticas e as intervenções de enfermagem.
Quanto às intervenções de enfermagem específicas para cada complicação, foram
consideradas aquelas que são preventivas e terapêuticas.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Complicações durante a sessão de hemodiálise e a atuação da enfermagem
As complicações mais comuns durante a hemodiálise são, em ordem decrescente de
freqüência, hipotensão (20%-30% das diálises), cãibras (5%-20%), náuseas e
vômitos (5%-15%), cefaléia (5%), dor torácica (2%-5%), dor lombar (2%-5%),
prurido (5%), febre e calafrios (< 1%). As complicações menos comuns, mas
sérias e que podem levar à morte incluem: a síndrome do desequilíbrio, reações
de hipersensibilidade, arritmia, hemorragia intracraniana, convulsões, hemólise
e embolia gasosa(1,3,6-10).
Hipotensão
A hipotensão é a complicação mais freqüente durante a hemodiálise, sendo um
reflexo primário da grande quantidade de líquidos que é removida do volume
plasmático durante uma sessão rotineira de diálise. A água acumulada no
intervalo interdialítico é retirada diretamente pelo mecanismo de
ultrafiltração(1-3).
Quando o ritmo de ultrafiltração ultrapassar a capacidade de reenchimento
vascular, ocorrerão hipovolemia e hipotensão arterial. Em geral, as causas
comuns da hipotensão durante a hemodiálise são: flutuações na velocidade de
ultrafiltração, velocidade de ultrafiltração alta, peso seco almejado muito
baixo, medicamentos anti-hipertensivos, superaquecimento da solução de diálise,
ingestão de alimentos, neuropatia autônoma, isquemia tecidual, disfunção
diastólica, freqüência cardíaca e contratilidade. Os sintomas variam de tontura
e sensação de desfalecimento, náuseas, calor e sudorese, dificuldades
respiratórias e cãibras musculares, bocejos freqüentes, dor precordial, palidez
cutânea, apatia, confusão mental e taquicardia(1-5,11-16).
A intervenção consiste em iniciar imediatamente o tratamento de episódios
agudos de hipotensão. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelemburg,
deve ser administrados bolus de 100 ml de SF a 0,9% ou mais se necessário, a
velocidade de ultrafiltração deve ser reduzida para o mais próximo possível de
zero(1,3,4).
Intervenções de enfermagem como o monitoramento cuidadoso dos sinais vitais e
observação de sintomas específicos podem ajudar a limitar a ocorrência e a
intensividade de episódios hipotensivos nesses pacientes(3,4).
Cãibras musculares
As cãibras musculares durante a hemodiálise acontecem quando os líquidos e
eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. Os fatores predisponentes
mais importantes são: hipovolemia e hipotensão. Geralmente as cãibras ocorrem
juntamente com a hipotensão, embora possam persistir após o restabelecimento da
pressão arterial. No paciente abaixo do peso seco, as cãibras intensas e
persistentes podem ocorrer quando o mesmo é desidratado até níveis inferiores
ao seu peso seco. O uso de solução dialítica pobre em sódio também tem sido
associada a uma alta incidência de cãibras musculares(1-4,6,8,17).
Como geralmente as cãibras musculares ocorrem concomitan-temente com a
hipotensão, a administração de solução de glicose ou soro fisiológico
hipertônico é muito eficaz no tratamento agudo das cãibras musculares, podendo
também ser utilizado gluconato de cálcio. Essas soluções também agem
transferindo água osmoticamente em direção ao compartimento sangüíneo,
auxiliando a manter o volume sangüíneo. A administração de glicose hipertônica
é preferida para o tratamento de cãibras em pacientes não-diabéticos(1,3,4,6).
A prevenção dos episódios hipotensivos eliminaria a maior parte dos episódios
de cãibras. A elevação do nível de sódio do banho da diálise também pode ajudar
a evitar os episódios de cãibras musculares durante e após o tratamento
(1,3,4,6,8).
Náuseas e vômitos
Náuseas e vômitos são ocorrências comuns e ocorrem em até 10% dos tratamentos
rotineiros de diálise, sendo sua etiologia multifatorial. A maioria dos
episódios em pacientes estáveis provavelmente esteja relacionada à hipotensão,
mas também podem ser uma manifestação precoce da síndrome do desequilíbrio(1-
4,8).
Deve-se tratar primeiramente a hipotensão, caso presente. Caso as náuseas e
vômitos persistirem pode-se administrar um antiemético. É de extrema
importância evitar a hipotensão durante a diálise. Em alguns pacientes, a
redução da velocidade de fluxo sangüíneo em 30% durante a primeira hora de
diálise pode ser benéfica. No entanto, o tempo de tratamento deve ser
prolongado proporcionalmente(1,3,4,8).
Cefaléia
A causa da cefaléia é em grande parte desconhecida, podendo ser uma
manifestação da síndrome do desequilíbrio ou relacionada à hipertensão
arterial, assim como pode também estar relacionada à manifestação da
abstinência de cafeína em pacientes que ingerem muito café, pois a diálise
retira essa substância. Em geral a diálise pode induzir a cefaléia severa em
conseqüência de uma quantidade grande de deslocamento da água e do eletrólito
(1-4,7,8,18-20).
O tratamento é realizado com o uso de analgésicos por via oral ou parenteral.
Como para náuseas e vômitos, uma redução na velocidade de fluxo sanguíneo
durante a parte inicial da diálise pode ser tenta-da(1,3,7,8).
Dor torácica e dor lombar
A dor torácica está frequentemente associada à dor lombar ocorrendo em 1-4% dos
tratamentos de diálise. A causa é desconhecida, mas pode estar relacionada à
ativação do complemento (uma função que envolve a estutura da Imunoglobulina e
que ativa as respostas humorais). Não existe tratamento específico nem
estratégia de prevenção, a não ser a troca para uma membrana sintética ou de
celulose substituída (o fato de tal alteração ajudar ou não ainda é motivo de
controvérsias). A ocorrência de angina durante a diálise é comum, e esta, assim
como as numerosas outras causas potenciais de dor torácica, por exemplo, a
hemólise, que deve ser considerada no diagnóstico diferencial(1,3). No caso da
angina, existe relação direta com a redução da volemia que leva ao baixo débito
cardíaco momentâneo. O mecanismo imediato de resposta é o aumento da secreção
de epinefrina que induz a vasocons-trição coronariana.
Prurido
O prurido (coceira) é o sintoma de pele mais importante nos pacientes urêmicos.
Em uma pesquisa, 80% dos pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção
apresentaram coceira em algum momento(3). No geral, o prurido foi
frequentemente mais grave durante ou após uma sessão de hemodiálise(1,3).
O prurido, além de ser uma complicação durante a sessão de hoemodiálise, também
é a manifestação mais comum nos portadores de IRC, e tem sido atribuído ao
efeito tóxico da uremia na pele. As toxinas urêmicas circulantes são
responsáveis pelo prurido, que pode desaparecer como o inicio do tratamento de
hemodiálise; contudo, a terapia nem sempre alivia, podendo, inclusive, piorá-
lo. Um produto cálcio-fósforo elevado pode contribuir para o processo. O
prurido pode também estar associado à alergia a heparina e resíduos de óxido de
etileno, por exemplo. Em alguns pacientes a sensação é tão intensa que causa
escoriações na pele, crostas hemorrágicas, pústulas e formação de nódulos.
Essas lesões ocorrem na face, nas costas, no tronco e nas extremidades(1,3).
Um grande número de tratamentos está em voga. Alguns tratamentos são eficazes
como emolientes tópicos à base de cânfora, aplicação de ultravioleta, uso de
carbonato de cálcio, quando o produto cálcio-fósforo for elevado e dieta para
controle do fósforo, o uso de anti-histamínicos por via oral ou endovenosa e a
paratireoidectomia está indicada para os pacientes com osteodistrofia e
hiperparatireoidismo grave(1,3).
Febre e calafrios
O paciente renal crônico é imunodeprimido e, consequentemente, tem uma
suscetibilidade aumentada para infecções. As infecções bacterianas nos
pacientes renais crônicos parecem progredir de maneira rápida e a cura parece
ser mais lenta. O loca de acesso é a fonte de 50% a 80% das bacteremias
(principalmente pacientes com cateteres). As bacteremias podem causar
endocardite, meningite e osteo-mielite(1,3,4,17,21-23).
Febre de baixa intensidade durante a hemodiálise pode estar relacionada a
pirogênios presentes na solução dialítica e não a uma infecção verdadeira. O
tempo de evolução da febre pode ser útil para a distinção entre reação
pirogênica e infecção. Os pacientes com febre relacionada ao pirogênio são
afebris antes da diálise, mas tornam-se febris durante a diálise; a febre
desaparece espontaneamente após o término da diálise. Os pacientes com
septicemia relacionada ao local de acesso frequentemente são febris antes da
instituição da diálise, e, na ausência do tratamento, a febre persiste durante
e após a diálise(1,3,4,17,21,22).
Nos pacientes que apresentam picos febris durante a hemodiálise deve-se
verificar a temperatura do paciente e da máquina de hemodiálise, colher
amostras de cultura, o uso de medicamentos como antitérmicos e antibióticos a
critério médico e colher cultura da água para hemodiálise(1,3,4).
No caso de um tratamento de uma presumível infecção do acesso vascular em um
paciente de diálise febril com cateter temporário (subclávio, jugular interno
ou femoral), caso não exista fonte óbvia de infecção, devem ser realizadas
culturas sangüíneas e também a remoção do cateter. O atraso na remoção de um
cateter infectado pode resultar em complicações sépticas que poderiam ser
evitadas(1,3,4,21,22).
Hipertensão
A hipertensão durante a diálise é geralmente produzida por ansiedade, excesso
de sódio e sobrecarga de líquidos. Isso pode ser confirmado comparando-se o
peso do paciente antes da diálise com o peso ideal ou seco. Quando a sobrecarga
hídrica é a causa da hipertensão, a ultrafiltração trará, geralmente, uma
redução na pressão sanguínea, levando à normalização da pressão(1-9,14,24).
O temor, a ansiedade e a apreensão, podem produzir hipertensão passageira e
errática. Após a administração de anti-hipertensivo, a enfermagem monitora a
pressão arterial em intervalos freqüentes (geralmente de 15 em 15 minutos). Os
sedativos podem ser necessários, mas a confiança na equipe e uma diálise suave,
livre de problemas, ajudarão a reduzir a ansiedade durante ao tratamentos
subseqüentes(1-9,14,24).
4. CONCLUSÕES
A principal complicação que ocorre durante a hemodiálise envolve as alterações
hemodinâmicas decorrentes do processo de circulação extracorpórea e a remoção
de um grande volume de líquidos em um espaço de tempo muito curto. A atuação do
enfermeiro diante desta complicação, desde a monitorização do paciente, a
detecção de anormalidades e a rápida intervenção é essencial para a garantia de
um procedimento seguro e eficiente para o paciente. Como o enfermeiro é o
profissional que assiste mais de perto o paciente nas sessões de hemodiálise,
ele deve estar apto a prontamente intervir e assim evitar outras potenciais
complicações.
Na maioria dos trabalhos consultados, percebeu-se a necessidade de discutir o
assunto das complicações durante a hemodiálise. Das publicações nacionais, a
maioria enfoca este problema. Destas publicações, poucas são oriundas de
publicações de enfermagem e/ou escritas por enfermeiros, algo que pode estar
relacionado ao pouco número de pesquisas realizadas pela enfermagem nesta área.
Outro aspecto observado nos trabalhos citados, tendo como origem publicações de
enfermeiros, é que estes trabalhos não são atuais e que não utilizam um padrão
de linguagem ou terminologia de enfermagem tanto para a elaboração de
diagnósticos como para intervenções de enfermagem. Nestas publicações, o modelo
biomédico para denominar problemas/complicações e como resolvê-los, é
fortemente percebido como influência para o fazer do enfermeiro.
Diante do que foi exposto neste trabalho, percebe-se que existe a necessidade
de realização de pesquisas sobre as complicações que ocorrem durante a
hemodiálise. Um potencial benefício será obtido com a finalidade de identificar
um padrão/perfil de diagnósticos de enfermagem para tais complicações, assim
como também para definir quais sejam as intervenções específicas de acordo com
uma terminologia padronizada de enfermagem.
