Eventos adversos com medicação em Serviços de Emergência: condutas
profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros
PESQUISA
Eventos adversos com medicação em Serviços de Emergência: condutas
profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros
Medication adverse events in Emergency Department: nurse's professional conduct
and personal feelings
Eventos adversos con medicaciones en Servicios de Urgencia: conductas
profesionales y sentimientos vividos por los enfermeros
Audry Elizabeth dos SantosI; Kátia Grillo PadilhaII
IEnfermeira. Mestre em Enfermagem pela USP
IIEnfermeira. Professor Associado do Departamento de Enfermagem Médico-
Cirúrgica da EEUSP
1. INTRODUÇÃO
A busca pela qualidade nos serviços de saúde tem sido crescente nas
instituições hospitalares(1), tornando necessário o uso de indicadores que
possibilitem avaliações objetivas. Nos hospitais, a qualidade da assistência de
enfermagem é um dos aspectos que compõe essa avaliação, razão pela qual falhas
no decorrer do cuidado ao paciente, incluindo eventos adversos no preparo e
administração de medicamentos, comprometem os propósitos da excelência do
serviço.
Eventos adversos, iatrogenias ou erros no decorrer da assistência são definidos
como ocorrências indesejáveis, de natureza danosa ou prejudicial, que
comprometem a segurança do paciente(2-5).
Por outro lado, eventos adversos constituem importantes indicadores da
qualidade da assistência, sendo necessário que as empresas de saúde,
interessadas na segurança de seus clientes, desenvolvam programas que monitorem
as falhas para agir de modo efetivo em sua prevenção(6-8). Com relação à
administração de medicamentos, constata-se que, nas instituições hospitalares,
em suas diversas unidades, os profissionais da equipe multidisciplinar,
envolvidos nas diferentes etapas do processo de medicação, manuseiam inúmeros
medicamentos estando, conseqüentemente, expostos aos riscos de eventos
adversos.
Essa realidade é também vivenciada pela equipe de enfermagem dos serviços de
Emergência, unidades que por absorverem grande demanda de pacientes com graus
variados de gravidade, além de conviverem com deficiência quantitativa e
qualitativa dos recursos humanos e materiais, tornam-se mais vulneráveis à
ocorrência desses eventos.
Dos procedimentos de enfermagem realizados nos Serviços de Emergência, a
administração de medicamentos é uma atividade que envolve conhecimento
científico, habilidade técnica e grande responsabilidade por parte de todos os
profissionais. Por ser um procedimento complexo, a inobservância dos princípios
técnico-científicos básicos referentes à terapia medicamentosa pode desencadear
ocorrências indesejáveis, com conseqüências imprevisíveis para os pacientes e
profissionais(9,10).
Embora imprevisíveis e indesejáveis, quando eventos adversos com medicação
ocorrem, independe de terem sido desencadeados individual-mente ou pela equipe,
é esperado que os enfermeiros tenham um processo decisório em mente para
colocar em ação nessas situações.
No entanto, como agem e que condutas adotam quando um erro de medicação ocorre
na Unidade de Emergência é um aspecto a ser explorado. Também pouco se conhece
sobre os sentimentos vivenciados pelos enfermeiros e se as condutas e respostas
emocionais apresentadas são influenciadas por fatores como idade, experiência
profissional, tempo de atuação em emergência e vivência anterior com esse tipo
de evento.
Considerando os aspectos levantados e buscando respostas aos questionamentos
feitos, pretende-se com este estudo ampliar conhecimentos sobre o fenômeno
eventos adversos com medicação nos Serviços de Emergência e contribuir para o
desenvolvimento de estratégias que previnam tais ocorrências.
2. OBJETIVOS
- Identificar, em ordem de prioridade, as condutas profissionais e os
sentimentos referidos pelos enfermeiros na vigência de um evento adverso com
medicação no Serviço de Emergência;
- Verificar a associação entre as condutas adotadas e os sentimentos referidos
pelos enfermeiros com a idade, tempo de formado, tempo de trabalho na Unidade
de Emergência e vivência anterior com esse tipo de evento.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
O presente estudo, descritivo-exploratório, foi desenvolvido nos Serviços de
Emergência de 15 (53,6%) hospitais gerais, públicos e privados, destinados ao
atendimento de pacientes adultos, pertencentes ao Núcleo Regional de Saúde I
(NRS-I), do Município de São Paulo(11). A amostra foi constituída por 116
enfermeiros atuantes nessas unidades que concordaram em participar do estudo.
3.1. Definições operacionais
Serviço de Emergência foi definido como um conjunto de elementos que servem ao
atendimento, diagnóstico e tratamento de pacientes acidentados ou acometidos de
mal súbito, com ou sem risco iminente de vida(12). Unidades de Pronto-Socorro,
de Pronto Atendimento e de Emergência foram consideradas como sinônimos,
independente de serem denominadas serviços, setores ou unidades.
Como evento adverso com medicação considerou-se "qualquer incidente evitável
relacionado ao uso de medicamentos, que pode causar dano ou dar lugar ao uso
inadequado dos medicamentos, quando estes estão sob o controle de profissionais
de saúde ou do paciente"(13). Os termos erros de medicação, eventos adversos,
iatrogenias e ocorrências iatrogênicas foram tratados como tendo igual
significado.
Sentimentos foram definidos como "estados afetivos duráveis, causadores de
vivências menos intensas que a emoção, com menor repercussão sobre as funções
orgânicas e menor interferência com a razão e o comportamento"(14). Foram
considerados, portanto, como respostas emocionais ou manifestações afetivas
gerais diante de um determinado evento.
3.2. Coleta de dados
Os dados foram coletados no período de janeiro a agosto de 2002 por meio de um
questionário (Apêndice A), contendo duas partes.: a primeira, com dados
relacionados à identificação da instituição hospitalar quanto ao tipo de
entidade mantenedora (pública, privada ou mista) e do enfermeiro (idade, sexo,
tempo de formação profissional e tempo de atuação na área de Emergência); a
segunda, com a apresentação de uma situação fictícia envolvendo um evento
adverso com medicação, a partir da qual foram feitas as questões referentes às
condutas adotadas e sentimentos vividos pelos enfermeiros.
O estudo foi desenvolvido após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Escola de Enfermagem da USP. Os questionários, colocados em envelopes
individuais para garantir o anonimato e as respostas dos sujeitos de pesquisa,
foram entregues aos enfermeiros das diferentes instituições pela própria
pesquisadora que os retirava após o período de uma semana.
3.3.Tratamento dos Dados
Os dados coletados foram inseridos em planilhas eletrônicas do programa
Microsoft Excel-98. A caracterização da amostra e análise das variáveis de
interesse foram realizadas por meio de estatística descritiva.
A análise da associação entre as variáveis foi realizada pela construção de
matrizes e Testes de Independência ou Tabelas de Contingências, com o cálculo
das freqüências relativas e absolutas e aplicação do teste do Qui- quadrado
(15).
As provas estatísticas foram feitas considerando-se um nível de significância
de 0,05.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de 134 enfermeiros atuantes nas Unidades de Emergência dos hospitais
campo do estudo, 116 (86,6%) responderam aos questionários. Dos participantes,
78 (67,2%) eram de entidades privadas, 34 (29,3%) de instituições públicas e 4
(3,5%) de entidades mantenedoras mistas.
Quanto à caracterização da amostra, a idade média dos enfermeiros foi de 33
anos (±6,32); com predomínio daqueles com mais de 30 anos (66,0%). Destes,
49,7% tinham entre 30 e 40 anos e 16,3% idade superior a 40 anos.
A maioria dos profissionais apresentou tempo de formado e tempo de experiência
em emergência maior do que três anos, respectivamente, 61,2% e 63,7%,
destacando-se que 52 enfermeiros (44,8%) estavam formados e atuavam na área de
emergência há mais de três anos.
Questionados sobre a vivência de um evento adverso com medicação na vida
profissional, igual porcentagem, ou seja, cerca de 48,0% referiram ter
vivenciado algumas vezes e raramente esse tipo de ocorrência. Apenas 4
informaram nunca terem tido essa experiência, enquanto que 1% referiu tê-la
vivido com freqüência.
4.1 Condutas profissionais referidas pelos enfermeiros frente ao evento adverso
com medicação.
Pela análise dos dados verificou-se que os 116 enfermeiros da amostra indicaram
um total de 346 condutas assim distribuídas, segundo a freqüência: comunica o
médico (33,0%), intensifica os controles do paciente (30,0%), repreende o
funcionário (13,0%) e anota no prontuário.
No entanto, analisando-se as condutas segundo a ordem de prioridade atribuída
pelos enfermeiros, comunicar ao médico (69,8%) e intensificar os cuidados
(55,1%) foram predominantes como primeira e segunda prioridades, reiterando as
respostas obtidas na análise geral das condutas. Porém, com relação à terceira
prioridade, constatou-se maior número de indicações para anotar o evento no
prontuário (28,0%), do que repreender o funcionário (24,5%).
A tomada de decisão diante de uma situação crítica, envolvendo erro na
administração de medicamentos nas Unidades de Emergência, exige do enfermeiro
prontidão de ação com vistas à prevenção de agravos à saúde do paciente. Sendo
o enfermeiro responsável pela coordenação da assistência e pela supervisão dos
profissionais da equipe de enfermagem(16), espera-se que coloque em prática
medidas que evitem conseqüências de maior gravidade.
A comunicação do evento ao médico, como conduta prioritária, parece adequada e
esperada, uma vez que situações dessa natureza, podem exigir procedimentos
médicos específicos, como a prescrição de outras drogas, solicitação de exames
laboratoriais e avaliação clínica mais criteriosa.
Em relação à segunda conduta mais mencionada, isto é, intensificar os cuidados,
pode-se supor que a principal justificativa relacione-se ao fato de que estando
os enfermeiros cientes das graves conseqüências possíveis e sendo responsáveis
pela segurança do paciente sob seus cuidados(17), aumentem a vigilância e
monitorização das condições clínicas dos pacientes, visando a uma intervenção
pronta frente a qualquer anormalidade.
Como terceira conduta mais citada pelos enfermeiros em ordem de prioridade,
encontrou-se anotar o evento no prontuário, mais apontada do que a repreensão
ao funcionário.
A anotação no prontuário como uma das prioridades referidas pelos enfermeiros
tem sido uma prática cada vez mais necessária, embora, muitas vezes, omitida
pelos profissionais, provavelmente pelo medo das sanções ético-legais a que
ficam expostos. No entanto, ao apontarem a anotação como uma prioridade que se
sobrepõe à punição do funcionário, os enfermeiros mostraram-se em conformidade
com as perspectivas atuais na abordagem desse tipo de evento.
Contrária à tendência de punir o profissional, organizações internacionais
voltadas à monitorização e prevenção de erros de medicação(13,18)têm,
reiteradamente, sugerido que se estimule a comunicação do erro como uma das
principais formas de acessar as reais causas dos eventos e sua possível
prevenção. A busca por culpados para punir não tem proporcionado diminuição dos
erros, tampouco contribuído para a. elaboração de estratégias preventivas
eficazes Agem em sentido contrário, na medida em que induzem à sub-notificação
e dificultam a implementação de protocolos que levem à prevenção de erros( 19).
Pelos resultados obtidos, pode-se pressupor que os fatores que levam os
profissionais a tomarem decisões, em situações de erros com a medicação, variam
de acordo com características intrínsecas e extrínsecas a sua pessoa, ou seja,
crenças, valores, experiência profissional, tempo de atuação na área, filosofia
da instituição, entre outros(20).
Com o intuito de aprofundar a analise dos dados, o estudo da associação das
variáveis condutas dos profissionais com idade, tempo de formado e tempo de
trabalho na área de emergência, mostrou dados interessantes. Enquanto que as
condutas foram independentes da idade e do tempo de atuação na área de
emergência, e da vivência anterior com erros de medicação, diferenças
estatisticamente significativas foram verificadas quanto às condutas e o tempo
de formado. Enfermeiros com tempo de formado maior do que três anos, indicaram
como primeira prioridade intensificar os controles dos pacientes (29,0%) para,
em seguida, avisarem o médico (27,0%). Enfermeiros com menor tempo de formado,
ao contrário, primeiro avisam o médico (48,0%) e, em segundo lugar,
intensificam os controles (28,0%)
Assim sendo, parece fazer sentido que os enfermeiros com maior tempo de formado
voltem-se primeiro para intensificar os cuidados do paciente ao invés de
comunicarem o médico imediatamente. Maior tempo de exercício profissional
pressupõe maior segurança no controle e identificação das manifestações
apresentadas pelo paciente, comparativamente, aos recém-formados que comunicam
ao médico como primeira conduta, certamente na busca de uma solução
compartilhada do problema.
4.2. Sentimentos profissionais referidos pelos enfermeiros frente ao evento
adverso com medicação.
De um total de 318 sentimentos citados pelos enfermeiros do estudo, obteve-se a
seguinte distribuição: preocupação (35,0%), insegurança (16,0%), raiva e
impotência (14,0%, cada um), culpa (12,0%) e outros (9,0%).
No entanto, a análise desses resultados segundo a prioridade atribuída pelos
profissionais assim se apresentou em ordem decrescente: preocupação (79,3%),
raiva e impotência (22,2% cada) e insegurança (24,4%).
A variada gama de sentimentos referidos parece confirmar que os enfermeiros
experimentam grande sofrimento psíquico quando se deparam com a ocorrência de
um erro de medicação. Talvez a preocupação, como principal manifestação
emocional, tenha surgido não só pelas conseqüências que o erro pode trazer ao
paciente, como também a si próprio, face à responsabilidade que lhe cabe na
liderança de sua equipe(7,17,21,22).
A preocupação é apontada como uma das maiores causas de estresse da equipe de
enfermagem, sendo desencadeada pelo intenso conflito de achar que deveria e
poderia ter feito alguma coisa que não foi feita. Além disso, o receio pelas
cobranças de melhor desempenho e represálias que poderão sofrer por parte dos
médicos, chefias imediatas e da instituição empregadora, contribuem para a sua
manifestação.
A raiva e impotência mencionadas pelos enfermeiros, em segundo lugar na ordem
de importância, foram também encontrados na UTI em investigação que envolveu um
erro na administração de digitálico(2).Tais sentimentos parecem bastante
compreensíveis nessas situações. A raiva em razão de ter ocorrido com um
funcionário sob sua supervisão, o que leva a uma exposição negativa da
enfermagem perante a equipe multidisciplinar e família, agravada pela
responsabilidade que o enfermeiro assume perante o erro, independente dos
agentes que o causaram(17). Já a impotência seria justificada pela sensação de
nada poder fazer após o erro cometido, restando apenas a possibilidade de
evitar outras complicações.
No que diz respeito à insegurança citada pelos enfermeiros como terceira
prioridade, é possível que a imprevisibilidade da dimensão das conseqüências do
erro, tanto para o paciente como para o profissional, assim como a impotência
diante delas contribuam para a insegurança referida pelos enfermeiros dos
serviços de Emergência.
É possível que a intensificação dos controles que os enfermeiros apontaram como
uma das principais condutas adotadas tenha também sido colocada em prática numa
tentativa de amenizar as manifestações afetivas encontradas.
Quando se procurou explorar os sentimentos mencionados por meio da associação
de variáveis, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
com o tempo de formado, tampouco com o tempo de experiência na área de
emergência. Observou-se, porém, diferença estatisticamente significante entre
os sentimentos com a idade e com a vivência anterior com erro de medicação.
Enfermeiros com idade menor ou igual a 30 anos indicaram a preocupação como
primeira e segundas prioridades (79,5% e 28,2%, respectivamente), seguida pela
insegurança (31,3%). Os profissionais com mais de trinta anos, embora
apontassem a preocupação como principal manifestação (80,2%),citaram a raiva
(23,9%) e a insegurança (21,6%) como segunda e terceira prioridades.
Considerando-se a experiência anterior com esse tipo de evento, enquanto os
profissionais que não tiveram ou tiveram raras experiências com erro de
medicação, indicaram a preocupação (34,8%) e a insegurança (17,4%) como
sentimentos mais freqüentes, aqueles que a viveram algumas vezes ou
freqüentemente indicaram a preocupação (31,0%) e a raiva (18,9%) como
predominantes.
Pelos resultados obtidos, é possível dizer que a presença da preocupação,
insegurança e impotência nas situações de erro de medicação acarrete nos
enfermeiros jovens sofrimento psíquico indesejável, capaz de gerar desgaste
físico, mental, comprometendo, inclusive, a saúde do profissional(23) .Parece
inegável, porém, que também os enfermeiros com mais de 30 anos sofrem com esse
tipo de evento em sua prática nos Serviços de Emergência. No entanto, tais
enfermeiros, ao apontarem a raiva como um dos sentimentos presentes, podem ter
seu sofrimento aliviado na medida em que conseguem tirar de si a
responsabilidade única pelo erro ocorrido e ver o outro como partícipe
igualmente responsável(3).Além disso, os dados mostraram que a vivência
anterior com situações de eventos adversos com medicação também parece
contribuir para a indicação da raiva como uma resposta afetiva, pois dependendo
dos desdobramentos e das sanções sofridas anteriormente, a raiva acaba sendo
re-editada e explicitada de modo menos controlada.
Nesse sentido, cabe ressaltar que embora a raiva não seja uma resposta
socialmente aceita, a sua demonstração pode contribuir para minimizar o
sofrimento emocional dos enfermeiros nessas situações(24).
Em síntese, os sentimentos mencionados pelos enfermeiros frente a um evento
adverso com medicação em serviços de Emergência reiteram a necessidade de
prevenção dessas ocorrências. O enfoque multidisciplinar e sistêmico sob o qual
devem ser analisados os erros de medicação exigem esforços conjuntos para que
se acessem as fragilidades do sistema e se implementem medidas de intervenção,
o que vem ao encontro das atuais concepções de qualidade dos serviços de saúde.
5. CONCLUSÃO
Os resultados do estudo revelaram as seguintes condutas citadas pelos
enfermeiros em ordem decrescente de prioridade: comunicar ao médico (69,8%),
intensificar os cuidados ao paciente (55,1%) e anotar no prontuário (28,0%).
Quanto aos sentimentos, a preocupação foi predominante (79,3%), seguida pela
raiva e impotência (22,2%, cada um), e insegurança (24,4%).
A análise da associação entre as variáveis demonstrou que as condutas
profissionais mostraram relação com o tempo de formado. Constatou-se também
associação estatisticamente significante entre os sentimentos citados pelos
enfermeiros e as variáveis idade e vivência anterior com eventos adversos com
medicação.
