Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem aos pacientes em terapia
anticoagulante
REVISÃO
Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem aos pacientes em terapia
anticoagulante
Nursing Diagnoses and Interventions for Patients under Anticoagulant Therapy
Diagnóstico e intervenciones de enfermería a los pacientes en terapia
anticoagulante
Maria Shirley BarbosaI; Francisco Humberto MafeiII; Maria José Sanches MarinIII
IEnfermeira. Mestranda em Cirurgia Experimental da Universidade Estadual
Paulista de Botucatu. Docente do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina
de Marília.
IIEnfermeiro. Professor titular de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UEP.
IIIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem da
Faculdade de Medicina de Marília. E-mail do autor: marnadia@terra.com.br
1 Introdução
Ao buscar resgatar as especificidades da enfermagem, com a finalidade de ocupar
um espaço enquanto profissional inserido em uma equipe inter ou
multiprofissional, o cuidado humano tem representado o aspecto mais
significativo a ser considerado pela enfermagem. Nesse sentido a Sistematização
da Assistência de Enfermagem (SAE) parece representar a alternativa de
adequação do papel do enfermeiro. Atualmente, as instituições de saúde, em
especial, as hospitalares, vem buscando formas de implementar a sistematização
da assistência de enfermagem, adequando as suas necessidades e recursos.
Entre as etapas da SAE, o diagnóstico de enfermagem (DE) tem recebido maior
atenção dos profissionais da área, uma vez que a sua formulação adequada
direciona o planejamento e avaliação do cuidado. Além disso, os enfermeiros tem
encontrado dificuldades ao definir os problemas do paciente que são de sua
competência, os quais, muitas vezes, são confundidos com outras situações
inclusive com o diagnóstico médico.
Existem várias maneiras de se enunciar diagnósticos de enfermagem, utilizando-
se de vários sistemas, no entanto, o sistema mais comumente utilizado foi
desenvolvido pela Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem
(North American Nursing Diagnoses Association - NANDA). O sistema NANDA foi
adotado pela Associação das Enfermeiras Norte-Americanas como o sistema oficial
de diagnósticos para os Estados Unidos, em 1988(1).
No Brasil, estudo sobre a utilização dos diagnósticos de enfermagem na prática
assistencial, no que tange ao sistema de classificação adotado demonstra que a
unanimidade dos enfermeiros, também apontaram o sistema da NANDA(2).
O DE aprovado pela NANDA é definido como um julgamento clínico das respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde atuais e
potenciais e aos processos vitais, que fornecem a base para a seleção das
intervenções de enfermagem, para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é
responsável(3).
Estruturalmente, compreende o título ou rótulo, a definição, as características
definidoras e os fatores relacionados. Usualmente, esses componentes são
referenciados pela sigla PES, sendo o P - problemas de saúde; o E - fatores
causais (fatores relacionados); e o S - sinais e sintomas (características
definidoras)(4).
O rótulo confere um nome ao diagnóstico. A definição oferece uma descrição
clara e precisa do diagnóstico, delineia seu significado e o distingue de
outros diagnósticos. As características definidoras constituem critérios
clínicos que se agrupam como manifestações do diagnóstico que são os
comportamentos críticos ou sintomas/sinais principais que representam um rótulo
de diagnósticos. Os fatores relacionados são as condições ou circunstâncias que
podem causar ou contribuir para o desenvolvimento do diagnóstico(4).
Para realizar o diagnóstico de enfermagem, inicialmente procede-se a coleta de
dados, através da anamnese, exame físico e exames complementares. A seguir
esses dados são analisados e agrupados em categorias que se relacionam entre si
e sendo denominadas conforme a classificação proposta.
Os DE propostos pelo sistema NANDA facilitam a comunicação entre profissionais,
melhoram a assistência, validam as funções da enfermagem e aumentam a sua
autonomia(5). Os DE voltam as atividades específicas da enfermagem para um
enfoque distinto do médico, criando fenômenos com características próprias e
especificas para o cuidado(6,7).
Outro estudo relaciona vários motivos que justificam o uso dos DE, contudo,
salienta o elevado nível de conhecimento exigido para sua elaboração e que o
enfermeiro não vem sendo preparado para essa habilidade(8).
Nossa experiência de ensino, onde o diagnóstico do sistema NANDA é utilizado,
mostra que o mesmo representa uma forma de raciocínio lógico que possibilita a
inter-relação de causas e efeitos das alterações apresentadas pelo paciente.
Facilitando, assim, o estabelecimento de metas, a adoção de condutas de
enfermagem e a realização da avaliação da assistência prestada.
O uso de DE tanto no ensino como na prática e na pesquisa é uma necessidade que
cada vez mais se torna emergente para a profissão. Nesse sentido nossa atuação
com paciente em uso de anticoagulante em unidade de internação e em ambulatório
especializado em anticoagulação, fez-nos refletir sobre a relevância de traçar
os diagnósticos mais comuns e as respectivas intervenções de enfermagem, com a
finalidade de melhorar a qualidade da assistência através do atendimento de
suas necessidades.
A terapia de anticoagulante (TA), tem a finalidade de diminuir a coagulação do
sangue em pacientes com doenças tromboembólicas como: trombose venosa profunda
(TVP), embolia pulmonar (EP), fribrilação atrial (FA), trombose arterial, entre
outras. Na fase aguda dessas doenças, o tratamento,em geral é feito pela
heparinização, na forma endovenosa ou subcutânea, com heparina. Durante este
período é realizada a sobreposição com os antagonistas da vitamina K (AVK)
orais que continuarão sendo utilizados por longo prazo. A duração desse
tratamento depende da localização e extensão da doença, da existência de outros
fatores e condições associadas(9,10).
É um tratamento de risco devido as complicações hemorrágicas, no entanto, é
imprescindível, e por isso, os pacientes precisam de um acompanhamento clínico
e laboratorial rigoroso para avaliação tanto médica quanto de enfermagem.
Atualmente os AVK mais utilizados, no nosso meio, são os cumarinicos, existindo
no mercado o warfarine o fenprocumarol, ambos são absorvidos pelo estomago e
jejuno, num período de 3 a 6 horas, de forma incompleta e variável de individuo
para individuo, sendo transformados no fígado e no rins e excretados pela urina
e fezes. Quanto ao warfarin, no adulto, a dose inicial é de 5 ou 10 mg diários
durante dois dias, e a seguir de 5mg, sendo corrigida a dose de acordo com o
tempo de protrombina (TP), expresso em razão normatizada internacional (RNI) a
partir do terceiro ou quarto dia. Sua meia vida varia de vinte e cinco a
sessenta horas com uma duração de ação de dois a cinco dias. O Fenprocumarol, é
mantido em uma dose diária de 0,75 a 6,0 mg, tem de ação inicial lenta, com uma
meia vida um pouco mais longa, de cinco dias e duração da ação é em torno de
sete a quatorze dias(10,11).
A prescrição do anticoagulante deve ser extremamente criteriosa, iniciando-se
por um interrogatório sobre os medicamentos, alimentos, e doenças, que
potencializam ou inibem sua ação. Existem interações medicamentosas que
aumentam o risco de sangramento como é o caso da fenilbutazona, sulfinpirazona,
metronidazol, dissulfiram, alopurinol, cimetidina, amildarona, dipirona, os
quais atuam reduzindo o metabolismo e/ou deslocando de locais de ligação nas
proteínas, aumentando dessa forma, a quantidade de anticogulante circulante no
sangue. Os medicamentos que inibem a ação do anticoagulante são os anti-
depressivos tricíclicos, antiácidos, barbitúricos (exceto os tiobarbituricos),
carbamazepina, rifampicina, os diuréticos em geral, os estrógenos como terapia
de reposição hormonal ou de anticoncepção, entre outros. Essas medicações agem,
diminuindo a absorção intestinal ocasionando o aumento da dissociação das
moléculas cumarinicas, aumentando o catabolismo pela indução da degradação
enzimática no fígado, aumentando a excreção da fração livre do AVK e aumentando
a concentração dos fatores de coagulação. Ocorre assim, uma menor quantidade de
anticoagulante circulante e não exercendo a função necessária. Alem disso,
algumas medicações como as sulfas, hipoglicemiantes, fenitoína são nitidamente
potencializadas em suas ações, pelos derivados cumarinicos, sendo necessário um
controle especifico da ação dessas drogas(10,11).
Além desses medicamentos, existem fatores como a ingesta aumentada de alimentos
ricos em vitamina K (brócolis, alface, couve flor, aspargo, nabo, repolho,
agrião, fígado de boi, etc), os quais, fazem com que ocorra a diminuição da
ação do anticoagulante, promovendo a síntese dos fatores de coagulação
dependentes da vitamina K. As dietas gordurosas diminuem a absorção da vitamina
K. Assim é importante a manutenção de uma dieta equilibrada e constante em seus
componentes, evitando a interferência nessa terapia(10-14).
Verifica-se, ainda, que as concentrações reduzidas dos fatores de coagulação
podem decorrer de disfunção hepática, insuficiência cardíaca congestiva,
estados hipermetabolicos. Existem algumas doenças e condições associadas que
aumentam o TP como as doenças do colágeno, câncer, caquexia, febre, diarréia,
desnutrição, distúrbios pancreáticos, radioterapia, e outras que diminuímos TP
como a diabetes melito, edema, carcinoma visceral, hipotireoidismo(10).
Considerando a complexidade dos fatores que implicam uso do anticoagulante, foi
realizada uma analise, em pacientes de baixo nível sócio econômico, com o
objetivo de verificar a eficácia e segurança do tratamento do anticoagulante
com AVK em pacientes com TVP. Concluíram que havia possibilidade de indicação
do tratamento com o anticoagulante para TVP, em longo prazo, desde que fosse
realizado um controle clinico e laboratorial adequado(15).
Pesquisas sobre os aspectos farmacológicos e bioquímicos dos anticoagulantes
orais em pacientes submetidos a bloqueio anestésico tipo regional, concluíram
que estes pacientes devem ser monitorizados minuciosamente e que é necessária
uma ampla comunicação tanto da equipe medica quanto da equipe de enfermagem e
dos pacientes afim de diminuir as complicações hemorrágicas(16).
Muitas das complicações decorrentes do uso do anticoagulante se devem ao fato
do paciente não ter utilizado a dose recomendada, ter feito uso de outros
medicamentos que potencializaram a atividade do anticoagulante, ou ainda,
tenham negligenciado os controles laboratoriais regulares, ou apresentado
algumas contra-indicações que não foram consideradas. Destaca-se, portanto, a
relevância do cuidado da equipe de saúde para com esses pacientes, que devem
ser sistematicamente planejados, considerando, principalmente a prevenção de
complicações hemorrágicas, as quais podem variar de pequenas equimoses a
grandes sangramentos.
O manejo adequado dos pacientes deve ser iniciado pela história clinica,
envolvendo a integralidade dos aspectos que interferem no seu estado de saúde,
em especial, as condições sociais e econômicas. Uma analise desses dados leva o
enfermeiro a determinar os diagnósticos de enfermagem para o planejamento das
demais etapas da assistência.
Nesse sentido, descrevemos no presente artigo, os principais diagnósticos de
enfermagem relacionados com o uso dos anticoagulantes, bem como os resultados
esperados das respectivas intervenções de enfermagem.
2 Diagnósticos de Enfermagem na Terapia Anticoagulante
Os pacientes que fazem uso de anticoagulante oral, podem apresentar
diagnósticos de risco, nos casos em que não estão devidamente preparados para
lidar com a situação e diagnóstico real quando manifesta-se algum tipo de
sangramento e retrombose decorrente do uso inadequado da medicação.
1º Diagnóstico:controle ineficiente do regime terapêutico é relacionado a sua
complexidade, a não cooperação familiar e com conhecimento insuficiente sobre o
horário de administração, cartão de identificação, contra-indicações dos
medicamentos, fatores de risco e sinais e sintomas de sangramento ou
retrombose.
O diagnóstico controle ineficiente do regime terapêutico é definido pelo
sistema de classificação NANDA como: padrão de regulação e integração na vida
diária de um programa de tratamento de doenças e de seqüelas de doenças que é
insatisfatória para atingir objetivos específicos de saúde(17).
No quadro_I encontram-se os critérios de avaliação, intervenções e
justificativas para esse diagnóstico.
Para as intervenções de enfermagem no diagnóstico controle ineficiente do
regime terapêutico é necessário o uso adequado da estratégia de ensino-
aprendizagem.
Nos casos em que os pacientes se apresentam o com uma hemorragia já instalada,
a equipe deve atuar de forma a restabelecer as condições vitais e estancar o
sangramento. Nesse caso, o diagnóstico proposto pelo sistema NANDA, é:
2º Diagnostico: déficit de líquidos relacionados à perda ativa de sangue. É
definido como: diminuição do liquido intravascular, intersticial e/ou
intracelular(17).
A equipe de enfermagem, principalmente o(a) enfermeiro(a), deverá permanecer
junto ao paciente durante essas intercorrencias, auxiliando em todas as
condutas necessárias até que se estabilize a situação apresentada. Essas
situações devem ser registradas tanto pelo médico(a) como pela enfermagem.
A alta hospitalar é um aspecto da assistência que deve ser considerado por toda
a equipe, devido ao significante impacto que representa o retorno ao lar,
quando trata-se de pacientes que demandam cuidados especiais.
O preparo para a alta, portanto deve-se iniciar desde o momento da internação,
uma vez que, normalmente eles só retornam ao ambulatório, aproximadamente, uma
semana após sua alta.
A presença da família e seu envolvimento nas orientações prestadas representam
um aspecto a ser considerado no sucesso do tratamento.
Na alta hospitalar, o(a) enfermeiro(a) deverá realizar uma avaliação do
entendimento que o paciente e a família tem quanto: uso correto do medicamento,
o horário e a dosagem, importância do controle laboratorial e dos retornos no
ambulatório, observação e comunicação dos sinais e sintomas de sangramento, uso
de uma identificação de alerta, da importância de avisar outros profissionais
em casos de urgência e emergência, quanto ao uso da medicação, e ter ciência de
quais são os riscos, dependendo da profissão e do esporte que pratica.
3 Considerações finais
Diante das necessidades que os pacientes que fazem uso do anticoagulante oral
apresentam, ressalta-se a importância da atuação da equipe de saúde, onde a
enfermagem tem papel fundamental considerando os diagnósticos comumente
presentes, principalmente "controle ineficaz do regime terapêutico " e "
déficit do volume de líquidos".
Quadro_02
Tais diagnósticos demandam ações preventivas, que tratam de preparar
adequadamente paciente e família para lidar com a situação de risco decorrente
do uso do medicamento.
E quando se trata da condição já instalada de perda ativa de sangue, é
necessária intervenção imediata, com um controle rigoroso no sentido de
restabelecer e manter as condições vitais .
Atuar nessa perspectiva, demanda conhecimentos dos fundamentos das condições
que o paciente apresenta além do planejamento da assistência.
Uma história clínica completa facilita o estabelecimento dos diagnósticos, os
quais, quando realizados de acordo com o sistema de classificação NANDA,
contribuem para a determinação dos resultados esperados e estes, por sua vez,
com as estratégias de assistência adequada à situação. A avaliação da
assistência, que deve ter como base os resultados esperados, contribue para a
identificação de outras necessidades que precisam ser sanadas e para que os
profissionais possam se certificar de que o problema foi resolvido ou se ainda
permanece.
Para atingir uma assistência com qualidade, deve haver ainda, prioritariamente,
um preparo da equipe no sentido de conhecer os fatores que interferem no uso
dos anticoagulantes e suas conseqüências.
