Modelos de assistência ao parto e a participação feminina
PESQUISA
Modelos de assistência ao parto e a participação feminina
Models of assisted deliveries and women's participation
Modelos de asistencia al parto y la participación femenina
Jane Márcia Progianti
Enfermeira. Professora Adjunta do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de
Enfermagem da UERJ
E-maildo autor: jmprogi@uol.com.br
1 Considerações iniciais
A partir de 1930, aumentou a intervenção do Estado na saúde e a atuação do
médico ficou cada vez maior. Seu eficiente capital cultural, somado à
utilização de tecnologias, favoreceu-lhe o alcance de melhores posições em
detrimento de outros agentes que com ele concorriam. No caso do campo
obstétrico, até aproximadamente a década de 50, o predomínio da arte de
partejar estava nas mãos das curiosas, e geralmente os partos eram
domiciliares, mas os médicos já tinham proclamado o hospital como o local
apropriado ao parto normal, que sob a nova ordem científica, não era mais
considerado um ato fisiológico da mulher, mas sim um problema médico(1).
Este trabalho objetiva apresentar as propostas de assistência obstétrica
coexistentes na cidade do Rio de Janeiro do final da década de 20 até os anos
50 e discutir a inserção das parteiras curiosas, das parteiras diplomadas e das
enfermeiras.
2 Referencial teórico metodológico
Este estudo qualitativo é de natureza histórico-social. Os documentos escritos
constituíram-se de um artigo do médico obstetra Clóvis Corrêa da Costa, de
publicações oficiais da Prefeitura do Distrito Federal - PDF, e de uma ata de
reunião da Escola de Enfermeiras Anna Nery - EEAN. A análise destas fontes
primárias, exigiu da pesquisadora uma postura crítica e interrogativa frente ao
documento, e teve a sustentação teórica dos conceitos: poder simbólico, campo,
habitus, e capital culturaldesenvolvidos por Bourdieu(2,3).
3 Resultados e discussão
3.1 O serviço obstétrico domiciliar (SOD)
Desde o início da década de 20, com a Reforma Carlos Chagas, surgiu na capital
da República o interesse das autoridades sanitárias do Departamento Nacional de
Saúde Pública (DNSP) em instituir uma política de assistência ao parto
domiciliar. Este modelo de assistência foi construído a partir de um projeto
piloto implementado no Centro de Saúde de Inhaúma em 1927. Esta experiência foi
relatada por Arnaldo de Moraes, médico gineco-obstetra inspetor do DNSP(4).
Segundo este modelo, onde o Estado era provedor da saúde pública, na sede de
alguns Centros de Saúde funcionava um dispensário maternal, dirigido por
médico, e uma auxiliar (mas poderia ser uma parteira diplomada) fazia o exame
pré-natal (não se sabe como) e preenchia uma ficha com os dados da gestante. Na
última consulta era feito o prognóstico do tipo de parto (não se sabe por
quem): se fosse normal, era dada autorização para uma curiosa realizar o parto
no domicílio; caso contrário, a gestante recebia cuidados médicos ou era
encaminhada para uma maternidade; se a gestante não tivesse comparecido ao pré-
natal, a curiosa estava proibida de realizar o parto. O dispensário maternal
ofereceria também assistência pós-natal, através da doação à gestante, pela
enfermeira diplomada e quando necessário, do material para o parto e do enxoval
para o recém- nascido(4).
Nesse processo de trabalho o elemento indesejável era a parteira curiosa, a
menos provida de capital econômico e cultural. Não sendo possível sua extinção,
parteiras diplomadas, médicos e enfermeiras de saúde pública, detentores de
maior volume de capital global, se aliaram para controlar e restringir sua
prática. Já no início do século XX e segundo o discurso médico brasileiro, a
curiosa representava um perigo à moral e à saúde pública. Alegavam que as
curiosas necessitavam de supervisão constante, para que não reforçassem na
comunidade crendices baseadas na superstição.
O caso das curiosas foi discutido na Conferência de Diretoras de Escolas de
Enfermeiras, realizada em novembro de 1943, na EEAN. Para as líderes da
enfermagem este problema era de cunho nacional e precisava ser combatido com a
intensificação dos cursos de obstetrícia para enfermeiras diplomadas(5).
Neste sentido, as enfermeiras de saúde pública procuravam, com base no discurso
de sua liderança, que seguia o discurso médico, desenvolver um trabalho de
inculcação de novos conhecimentos e novas técnicas, junto a estas agentes, que
ocupavam a base da pirâmide hierárquica no campo obstétrico. Também algumas
parteiras diplomadas, assim como as enfermeiras, reproduziam o discurso médico
em relação às curiosas, proclamando sua superioridade, decorrente do saber
obstétrico adquirido nas escolas médicas.
Seguindo este modelo foi que até 1936, criaram-se no Rio de Janeiro, Centros de
Saúde com estes serviços obstétricos domiciliares acoplados nos seguintes
bairros: Central, Botafogo, Catumbi, Copacabana, Engenho Velho, Engenho Novo,
Estrela, Gamboa, Gávea, Laranjeiras, São Cristóvão, Santa Teresa, Triagem,
Tiradentes, Vila Isabel e Morro do Pinto.
3.2 A filantropia
Um exemplo do modelo filantrópico foi o da maternidade suburbana, atual
maternidade Herculano Pinheiro. Esta instituição foi dirigida por uma
associação de senhoras, que em 1930 inaugurou um serviço de ambulatório de
parto domiciliar. O SOD deste modelo, também previa, tal qual o modelo
sanitarista, a atuação de curiosas na realização do parto domiciliar de
mulheres pobres do subúrbio. No entanto, apenas três anos após, essa
instituição foi extinta e seu patrimônio foi incorporado à PDF, indicando o
aumento da intervenção estatal na área da saúde(6).
3.3 A proposta do médico Fernando Magalhães
Fernando Magalhães, foi um luminar da Obstetrícia, portador de grande capital
cultural, foi professor da Universidade do Brasil e deputado federal
constituinte do governo Vargas.
A proposta que ele representava, estabelecia que o Estado fosse o provedor da
assistência e incentivava a hospitalização de todas as parturientes, com o
conseqüente controle médico do corpo da mulher e do campo obstétrico. Para tal,
seria preciso construir uma rede de maternidades em pontos diversos da cidade
do Rio de Janeiro.
Este modelo, a partir de 1934, foi gradativamente ganhando terreno e tornando-
se o vencedor em nosso meio. Esta proposta era politicamente muito forte, pois
atendia a interesses de diferentes grupos, dentro e fora do campo obstétrico:
ela aumentava a oferta de empregos públicos, não só para médicos, mas também
para parteiras, enfermeiras e funcionários de todas as categorias, inclusive
pessoal não qualificado; incrementava o volume de obras públicas, do gosto
tanto das autoridades governamentais quanto dos donos de empreiteiras de
engenharia; aumentava os lucros dos proprietários de hospitais; dava às
mulheres o benefício do descanso de alguns dias de suas atividades domésticas;
ensejava a prática do clientelismo pelos políticos, mediante o favorecimento na
concessão de empregos, vagas para internação, consultas fora da fila,
autorização de fornecimento de remédios e exames. Mas acima de tudo, esta
proposta vinha ao encontro da política populista de Vargas que, de um lado,
incentivava a proteção à maternidade e à infância e, de outro, prometia a
construção de leitos hospitalares.
Este modelo, tinha ainda o apoio da igreja católica, que diante dos temores da
realização do aborto pelos médicos e parteiras, e de seu objetivo de controlar
a sexualidade da mulher, era contrária também à prática liberal desses agentes.
A enfermeira, quando defendia o hospital como local de realização do parto,
deixava transparecer a ideologia médica/católica que assimilou durante a
aquisição e renovação de seu habitus.
Na realidade, a enfermeira, além de aliada da Igreja, ao defender que o parto
fosse realizado no hospital o fazia também em causa própria, porque este era o
local em que ela se encontrava melhor posicionada, embora com menos poderes que
o médico, mas com mais poderes que a parteira.
Com efeito, foi grande o aumento do número de maternidades e de leitos maternos
na cidade do Rio de Janeiro.Os dados estatísticos evidenciam que o número de
leitos obstétricos no Distrito Federal, de 1934 a 1951 aumentou 500% (de 240
para 1.623), sendo que a população feminina de 1940 a 1950 aumentou
aproximadamente 37% (de 885.842 para 1.214.661), e a taxa de fecundidade entre
as mulheres nos grandes centros diminuiu, embora a do Brasil permanecesse
estável(7).
Por sua vez, em 1937 consta que 1.557 partos normais foram realizados em
hospitais da PDF; e em 1947, 5.288 partos normais foram realizados nos mesmos
estabelecimentos. Nota-se que num período de dez anos, houve um aumento de
aproximadamente 340% do número de partos normais nos hospitais da PDF, o que
também significou o aumento do número de partos normais realizados por médicos,
os únicos que faziam oficialmente partos nos hospitais(8).
3.4 A assistência obstétrica integrada: a proposta do médico Clóvis Corrêa da
Costa
Clóvis Corrêa da Costa foi um médico obstetra, grande possuidor do que
poderíamos denominar capital cultural agregado, pois era consultor técnico da
Maternidade Pró-Matre, também professor da Faculdade de Medicina e Cirurgia do
Instituto Hanemanniano e ainda diretor do hospital Arthur Bernardes
(Departamento Nacional da Criança/ Ministério da Educação e Saúde),
instituições que se constituíram em bases políticas. Em 1936, ele sugeriu um
modelo integrado de assistência à maternidade na cidade do Rio de Janeiro, que
considerava econômico e eficiente. Consistia em uma rede, espalhada nos
diversos bairros da cidade, de consultórios de pré-natal acoplados a
consultórios de higiene infantil, ambos articulados com uma maternidade e com
um SOD(9).
Clóvis Corrêa da Costa reclamava da falta de autoridade dos médicos dos
consultórios de pré-natal para internar nas maternidades parturientes com
complicações:
Desarticulados como se encontram os consultórios, sem ligação com a
maternidade, o médico não pode também interná-las [gestantes]. Ficam
entregues à própria sorte. O mesmo sucede, quando se verifica a
existência de vícios pélvicos, lesões orgânicas graves, apresentações
anormais. O médico recomenda o internamento - o parto não pode se
processar em domicilio por ser perigoso. Mas o que fazer se o serviço
de pré-natal não possui instalação hospitalar e as maternidades
existentes não possuem vagas? Valendo-se de relações particulares, em
alguns casos o médico consegue internação(9:11).
No modelo por ele proposto, seria feita a triagem das gestantes (ele não deixa
claro qual agente realizaria a triagem), no que diz respeito às condições da
realização do parto domiciliar e da necessidade ou não da intervenção do Estado
na assistência:
A investigação sobre a acessibilidade e condições materiais das
habitações, bem como os recursos econômicos e encargos de família das
gestantes, tem por fim distinguir as que estão em condições de
dispensar o auxílio do Estado, das que não estão; entre estas, as que
podem ser assistidas em domicílio durante o parto, daquelas cuja
habitação não permite e devem ser internadas(9:12).
Assim, as gestantes seriam classificadas em diferentes clientelas: as que
podiam arcar com as despesas da assistência, que seriam captadas para o
atendimento particular com o médico; as gestantes pobres, com previsão de parto
normal, que seriam encaminhadas ao SOD e atendidas pelas parteiras; e as
gestantes pobres morando em habitações insalubres ou com partos complicados,
que seriam internadas em maternidade pública, sendo atendidas pelo médico e
pelo pessoal de enfermagem.
O S.O.D seria centralizado, com uma sede única, dispondo de transporte para as
parteiras. Contaria com cem parteiras, cada uma das quais realizaria de dez a
quinze partos normais por mês e atenderia à puérpera e ao recém-nascido, até à
queda do cordão umbilical. Assim, a previsão era a de que este serviço
atendesse cerca de dez mil parturientes anualmente, o que corresponderia a uma
importante diminuição dos gastos:
A instalação do SOD trará uma economia enorme, pois a despesa é muito
pequena com o material necessário ao parto natural, poupa despesas de
dez dias de internação-alimentação, roupa, enfim todo o custo com a
enfermagem. Desta maneira a maternidade liberta-se do encargo do
grande número de partos normais, fáceis e espontâneos(9:12).
Como cada atendimento custaria 100$000, se a parteira acompanhasse 10 partos
mensais, produziria 1.000$; ganhando apenas 500$000 de salário, daria uma sobra
de 500$000 para o governo municipal. Salientamos que em 1935, numa pesquisa
feita em São Paulo, o salário médio recebido por mulheres era somente 62,5% do
salário médio dos homens. No Brasil como um todo, em 1938, as mulheres ganhavam
somente 47,6% do que ganhavam os homens(10). Em 1940, na capital federal o
salário mínimo foi fixado em 240$000 réis mensais(11).
Neste modelo, a maternidade seria de responsabilidade do município, única,
central e grande, em detrimento às maternidades regionais, que só seriam
admissíveis em subúrbios considerados longínquos como Santa Cruz, Bangú e
Jacarepaguá. Nela seriam assistidas: gestantes de alto risco, com previsão de
parto complicado; as parturientes cujo partos complicassem durante a
assistência domiciliar; e as gestantes cujos domicílios não oferecessem
condições mínimas para a realização do parto.
A economia prevista neste modelo decorria da institucionalização do parto
domiciliar, remunerado pelo Estado e não pela família. A legitimação oficial da
prática da parteira reduziria o custo do parto em si e evitaria o investimento
financeiro para a construção de maternidades regionais. Ao mesmo tempo,
favoreceria tanto o controle da população pelo governo quanto o cerceamento da
prática da curiosa, que ainda era muito solicitada pela população.
Este modelo foi proposto num contexto onde os hospitais e a tecnologia estavam
sendo socialmente valorizados. Ao sugerir a prática domiciliar das parteiras
diplomadas, possuidoras de um menor capital cultural, se comparadas com o do
médico, sugeriu também que elas seriam afastadas das salas de parto da
maternidade e destinadas à periferia, onde provavelmente os médicos não
chegariam , e onde as mulheres talvez fossem mais resistentes à medicalização,
ou mesmo que tivessem pudor de serem atendidas por homens.
Quadro_1
A análise diacrônica do quadro acima, nos mostra como uma assistência
inicialmente centrada no modelo coletivo da saúde pública, passou para um
modelo de assistência hospitalar individualizada. No mesmo movimento, a
assistência feminina ao parto (domiciliar) cedia espaço para a assistência
médica masculina (hospitalar).
4 Considerações finais
Com este estudo foi possível apresentar quatro propostas de assistência
obstétrica que coexistiram na cidade do Rio de Janeiro do final da década de 20
até a década de 50.
Com a análise das propostas evidenciou-se que o modelo pautado na saúde pública
previa a prática das curiosas, mas sob o controle realizado por agentes com
maior capital cultural, no caso, o médico e a enfermeira de saúde pública.
Na proposta de hospitalização do parto não havia a previsão da prática feminina
na arte de partejar. A enfermeira nesta proposta seria a gerente das ações de
enfermagem sem no entanto, competir com o médico pela realização do parto.
A proposta integrada de assistência obstétrica admitia a parteira diplomada
fora das salas de parto dos hospitais e maternidades. Pretendia oficializar o
SOD acoplado às instituições hospitalares que reuniria as parteiras sob
controle do Estado.
Assim, pode-se compreender mais um viés de como a prática feminina não médica
de assistência à parturiente foi excluída da sociedade brasileira durante o
processo de medicalização e hospitalização do parto.
