A dor da criança e do adolescente com câncer: dimensões de seu cuidar
PESQUISA
A dor da criança e do adolescente com câncer: dimensões de seu cuidar
The pain of a child/adolescent with cancer: care dimensions
El dolor del niño/adolescente con cáncer: dimensiones de su cuidado
Maria José MenossiI; Regina Aparecida Garcia de LimaII
IEnfermeira. Mestre pelo Programa de Pós-graduação Enfermagem em Saúde Pública
do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
IIEnfermeira. Professor Associado do Departamento de Enfermagem Materno
Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
E-maildo autor: mjmenossi@uol.com.br
1 Introdução
A dor é uma das principais causas de sofrimento humano. Em crianças com câncer,
a dor pode se evidenciar de diversas formas: causada pelo próprio tumor, pelo
tratamento do tumor, pelos procedimentos, além de fatores incidentais como
traumatismos e dores comuns na infância(1).
A Organização Mundial da Saúde enfatiza que apesar de grandes avanços no
conhecimento do alívio para a dor do câncer em crianças e adolescentes, grandes
desafios permanecem na prática clínica, pois o conhecimento existente não é
colocado em prática e, propõe como prioridade, a aplicação do conhecimento
existente no alívio da dor da criança e do adolescente com câncer(1).
Compreendemos a dor da criança e do adolescente com câncer como um fenômeno
complexo, tendo em vista os aspectos fisiopatológicos, psico-emocionais e
sociais envolvidos nesse contexto. Este termo é utilizado por Morin(2,3),
referindo-se às questões não passíveis de serem compreendidas ou elucidadas por
meio da lógica cartesiana, predominante na concepção científica clássica.
Desse modo, apesar da existência de recursos tecnológicos, dentre eles,
profissionais individualmente competentes, equipamentos e medicamentos de
última geração, instrumentos de avaliação e protocolos. O atendimento a esses
pacientes pode apresentar lacunas que inviabilizam a constituição de um cuidado
integral. Assim, compreendemos que a composição de distintos saberes, a partir
da ação articulada dos profissionais é um dos fatores necessários para a
concretização desse cuidado.
Nessa perspectiva, este estudo tem por objetivo descrever e analisar as
experiências dos profissionais envolvidos no cuidado à criança e ao adolescente
com câncer em situações de dor, durante o processo de hospitalização.
2 Metodologia
Estudo de natureza descritivo-exploratória e as respostas as suas questões
serão buscadas por meio da metodologia qualitativa devido às características do
objeto de estudo e dos objetivos propostos(4).
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, aprovado
em 02 de junho de 2003(5).
Participaram deste estudo 16 profissionais da equipe multiprofissional do setor
de onco-hematologia de um hospital-escola do estado de São Paulo. Em relação à
categoria profissional, oito eram médicos, sendo um docente, três contratados,
dois residentes de 3º ano e dois residentes de 4º ano; dois psicólogos; um
assistente social; um nutricionista; duas enfermeiras; uma auxiliar de
enfermagem e uma técnica de enfermagem.
Os dados empíricos foram coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas,
realizadas no período de 25.07 a 05.12.2003. A estrutura da entrevista constou
de duas partes, uma com dados de identificação e a outra com questões relativas
ao modo de lidar com a dor da criança, a sua identificação, aos recursos
utilizados e às percepções dos profissionais quanto ao trabalho da equipe de
saúde.
As entrevistas foram gravadas e transcritas. Partindo da realidade concreta
explicitada a partir dos depoimentos dos sujeitos envolvidos, foi se
configurando um modo de lidar com a dor da criança e do adolescente com câncer
nesse contexto específico de trabalho, no qual se relacionam os distintos
profissionais.
Para o desenvolvimento da análise, buscamos uma aproximação a algumas idéias
acerca da complexidade tratadas por Morin(2,3,6,7), procurando articular os
conteúdos evitando a homogeneização e, ao mesmo tempo, considerando as
diversidades, distinguindo os múltiplos enfoques dos diversos profissionais
envolvidos no contexto do cuidado da dor da criança e do adolescente com
câncer. Na apresentação dos dados empíricos, a identificação da categoria
profissional é feita com as iniciais de cada profissão entre parênteses ao
final de cada fala explicitada: AS, assistente social; AE, auxiliar de
enfermagem; E, enfermeira; M, médico; N, nutricionista; P,psicólogo e TE,
técnico de enfermagem.
3 Apresentação e análise dos dados empíricos
Analisando os depoimentos dos profissionais que atuam no cuidado à criança e ao
adolescente com câncer hospitalizados, percebe-se múltiplos aspectos que
justificam a complexidade da temática em questão.
Os profissionais que atuam no cuidado à criança e ao adolescente com câncer
referem sentimentos de impotência, angústia, dificuldade em lidar com a
situação de dor desses pacientes. Todavia, são distintos os modos de expressão
desses sentimentos e as estratégias de enfrentamento.
Alguns profissionais explicitam o sofrimento que lhes causa conviver com as
situações de dor da criança e do adolescente com câncer, falando de suas
próprias emoções:
Pra mim é triste porque assim, mesmo que você não queira você tem um
envolvimento emocional muito grande. Você fica assim sensibilizada com o
sofrimento da criança [...](AE).
Para os médicos, esse sofrimento aparece muitas vezes de forma velada, sendo
relacionado especialmente à dificuldade no manejo da dor:
É difícil. A gente lida muito melhor com as outras complicações [...]
Com a dor é mais difícil [...] Porque é difícil de manejar. A gente
não aprende isso como aprende as outras coisas [...](M).
A dor da criança e do adolescente faz com que todos se mobilizem no sentido de
encontrar recursos que tragam o seu alívio e quando não se obtém sucesso, o
sentimento de impotência surge de forma intensa. Esse sentimento de impotência
se expressa de diferentes formas: para alguns, a dor mostra-se como um
impeditivo para a realização de suas ações:
E o que é mais difícil trabalhar é quando a criança recusa. Não quer comer por
dor, por náusea, por vômito. Aí eu me sinto impotente (N).
Por outro lado, os profissionais de enfermagem manifestam sentimentos de
impotência especialmente quando há necessidade de realização de algum
procedimento doloroso. Pois se sentem responsáveis por provocarem a dor nas
crianças e adolescentes, principalmente quando não obtém sucesso:
E uma das coisas que eu acho que causa dor, tanto pra criança, quanto
pra gente é você ter que puncionar muito. Às vezes você punciona
duas, três vezes, perde. E dói, dói demais, quando ela fala assim:
Ah, eu sei que precisa. Ela está lá chorando, está te estendendo o
braço [...] Então pra mim é a pior coisa(E).
Um outro aspecto que envolve a dor da criança e do adolescente com câncer diz
respeito à sua avaliação. Os profissionais reconhecem os critérios de avaliação
comportamentais e fisiológicos descritos na literatura para as diferentes fases
do crescimento e desenvolvimento, porém, alguns apontam uma maior dificuldade
para a sua realização, quando a criança não pode se expressar verbalmente:
Os maiores, já fica mais fácil, porque eles falam, eles relatam o que
estão sentindo. Ou você chega, às vezes eles não falam
espontaneamente, mas você chega, você vê que está mais quietinho,
mais triste, se você pergunta aí eles falam [...]quando é bebê é mais
complicado(M).
Mesmo descrevendo as diferentes possibilidades para sua realização, a
operacionalização desta avaliação na prática profissional ainda é percebida
como um desafio:
A avaliação da dor é uma coisa muito difícil. Eu acho que é um
assunto que, porque a dor não é a dor física só, você tem a dor
física, orgânica, a dor psicológica que influi muito no tratamento da
onco. Então eu acho que é duro você cuidar da dor(M).
Em relação a escalas de avaliação, os médicos mencionam alguns obstáculos para
a sua aplicação na prática clínica, pois essas não dão conta dos aspectos
subjetivos que envolvem a avaliação da dor nesses pacientes. Apontam as
limitações de seu uso, sugerindo que a experiência dos profissionais envolvidos
no cuidado possa ser mais objetiva que o uso de escalas, uma vez que eles têm
melhores condições de reconhecer as particularidades de cada situação:
[Referindo-se ao uso de escalas de avaliação] O profissional que está
acostumado a lidar com aquela criança, ele que vai saber mais que
qualquer escala, [...] E a escala também assim ele vai ver e colocar
ali, de um a cinco, a minha dor agora é quatro. Só que a dor quatro
pode ser uma dor física, pode ser um medo, pode ser uma coisa que
você vai resolver em cinco segundos, pode ser uma coisa que você não
vai resolver nunca. Pode ser porque ele queria ver o pai dele, pode
ser a veia que ele vai pegar ou nem vai precisar pegar e no outro
minuto ele está rindo [...] e se você está ali, presente e vendo
isso, você sabe que o quatro ali, não é um quatro da mesma coisa
[...] Coisa que uma escala, que um método assim não vai conseguir
detectar(M).
Um fator importante mencionado pelos profissionais como facilitador de uma
avaliação adequada é a empatia que deve existir entre a criança/adolescente e o
profissional:
Eu acho que [...] importante é a empatia de quem vai avaliar a dor.
Especialmente com o adolescente, porque adolescente ou gosta de você
ou não gosta [...]. Primeiro ele gosta pra depois ver se, te ouvir,
tal [...] (M).
Entre os tratamentos utilizados para o alívio da dor das crianças e
adolescentes com câncer, o recurso medicamentoso destaca-se como a principal
intervenção a ser utilizada:
A primeira coisa a analgesia. Acho que é uma coisa importante. Eu sinto que
isso faz muita diferença. [...] pensando na dor de um tumor, enfim, analgesia
[...] (P).
A predominância do eixo biológico pode ser percebida, considerando que todos os
profissionais, mesmo aqueles não diretamente envolvidos com a prescrição e
administração da medicação mencionam este recurso como fundamental no alívio da
dor desses pacientes.
Um aspecto que se destaca nos depoimentos dos profissionais, independente de
seu campo de atuação, é a referência à dor da criança e do adolescente com
câncer de forma compartimentalizada, diferenciando a dor física/orgânica e a
dor psicológica/emocional:
Eu penso em dois tipos de dor, que é a dor física, que essa é
visível, ele grita, ele chora, ele fala que tá doendo, e também, tem
a dor emocional, a dor psicológica, que ele também fala, com o corpo,
não fisicamente, mas assim, através de suas expressões, de não querer
às vezes falar com você, às vezes a criança ela fica mais quieta, ela
não quer falar muito(AS).
Compreendemos que a dor da criança e do adolescente com câncer apresenta
múltiplas facetas. Com o predomínio do eixo biológico, percebemos a
compartimentalização, a separação entre dor física e dor psíquica, o que é
limitante, dado que o físico e o psíquico não são isoláveis.
Na atualidade, a polarização, físico de um lado e psíquico de outro, não
sustenta ou explica o conteúdo do adoecer, sendo necessária uma composição
suplementar entre suas diferentes dimensões(8). Assim, não é mais possível
considerar o funcionamento psicofísico, por meio da dicotomia dualista com que
se compreende os fenômenos relativos ao humano.
Esse dualismo pode ser conseqüência da idéia cartesiana de separação mente/
corpo. Com o "Penso, logo existo", Descartes sugere que pensar e ter
consciência do pensar são os substratos da existência, e, sabendo-se que
Descartes concebia o pensamento como uma atividade separada do corpo, essa
afirmação denota a separação da mente (coisa pensante- res cogitans) e do corpo
não pensante (res extensa), o qual tem extensão e partes mecânicas(9).
É esse o erro de Descartes: a separação abissal entre o corpo e a
mente, entre a substancia corporal, infinitamente divisível com
volume, com dimensões e com um funcionamento mecânico, de um lado, e
a substância mental, indivisível, sem volume, sem dimensões e
intangível de outro; a sugestão de que o raciocínio, o juízo moral e
o sofrimento adveniente da dor física ou agitação emocional poderiam
existir independentemente do corpo(9:280).
Com o domínio da divisão cartesiana na investigação e prática médica, ocorre o
abandono da abordagem orgânica da mente-no-corpo, predominante desde Hipócrates
até o Renascimento, resultando na negligência dos efeitos dos conflitos
psicológicos no corpo e do inverso, das conseqüências psicológicas das doenças
do corpo(9).
Com as descobertas trazidas pela psiconeuroimunologia, caem as barreiras
existentes entre corpo e mente, espírito e matéria. Há evidências da presença
de peptídios e receptores localizados em várias partes do corpo que transportam
mensagens do cérebro para o corpo, do corpo para o cérebro, dentro do cérebro e
de uma para outras partes do corpo. Essas unidades bioquímicas traduzem as
emoções para eventos do corpo, ou seja, esse campo de pesquisa prova a
interação entre os sistemas em nível anatômico(10).
Abordando a questão da dualidade corpo/mente, da perspectiva da complexidade e,
considerando os avanços realizados pelas neurociências, Morin reconhece cérebro
e espírito* como realidades inseparáveis, tendo em vista que nenhuma produção
do espírito escapa a uma atividade local e geral do cérebro, portanto, todo
fenômeno psíquico depende de um fenômeno biofísico. Assim, há uma dupla
subordinação: uma relação inegável de dependência do espírito em relação ao
cérebro, uma vez que se pode atuar sobre todos os aspectos do espírito, agindo
de maneira química, elétrica ou anatômica sobre o cérebro e, por outro lado, o
que afeta o espírito, afeta o cérebro e, através deste, o organismo(6).
Todavia, não é possível conceber esta relação do espírito com o cérebro como a
do produtor e seu produto, ou como causa/efeito, uma vez que o produto pode
retroagir sobre o produtor e o efeito sobre a causa, indicando uma ação
recíproca, uma causalidade circular, que nos leva ao círculo paradoxal entre as
noções de cérebro e espírito(6).
Mesmo não se referindo às idéias até então abordadas, cabe considerar que no
campo da oncologia, vem sendo enfocado o conceito de "dor total" por
Drª Cicely Saunders que se apóia em uma abordagem que busca incorporar várias
dimensões como a emocional, social, espiritual, interpessoal, dentre outras,
para a compreensão e intervenção nas situações dolorosas de pacientes com
câncer(10).
Nessa perspectiva, enfocar a dor da criança e do adolescente com câncer de
forma polarizada em física, mental, psicológica, emocional, pode restringir a
atuação profissional, limitando o cuidado, muitas vezes a intervenções
estanques, desconsiderando as múltiplas dimensões da dor. Mesmo que na
expressão da dor, algumas dimensões se tornem mais evidentes, as demais sempre
se fazem presentes já que não se concebe entre elas limites rígidos de
separação.
Quando visualizamos essa separação entre físico e mental, orgânico e emocional
estamos ampliando as possibilidades de construir um cuidado fragmentado,
dirigido especificamente às partes, impedindo a constituição de um cuidado que
possa contemplar as diferentes dimensões da dor vivenciada pela criança e
adolescente com câncer.
Apesar do predomínio dessa dicotomia, cabe considerar que alguns profissionais
entrevistados trazem uma visão ampliada, apontando a necessidade de se
considerar aspectos sutis para a avaliação da dor, por exemplo, a reação do
paciente a uma intercorrência com um colega de quarto e as modificações em seu
comportamento cotidiano: Se, de alguma maneira fica tentando ver tudo o que tá
acontecendo com a outra criança do lado [...] Como se fosse assim medo de
acontecer com ela, então é medo, é dor(M).
Além disso, reconhecem que é preciso englobar a família no cuidado. Seja
atentando-se às suas necessidades, seja construindo uma relação de parceria
neste cuidado: Também ajudar na família [...] Acho que a dor da criança, os
pais principalmente, os familiares, as pessoas mais envolvidas sentem tanto
quanto a criança, eu acho que também a conversa, é tranqüilizar, explicar o que
está acontecendo, eu acho que todos os recursos que tiverem à mão [...] (M).
Em relação aos recursos utilizados no manejo da dor, embora os profissionais
enfatizem como primordial a utilização da medicação que estes assinalam,
também, outras intervenções que transcendem o eixo biológico, tais como arte,
mediação de leitura, música, atividades recreativas. Essas estratégias, além de
favorecer o alívio da tensão da hospitalização funcionam como artifícios que
auxiliam os profissionais nos momentos da realização de procedimentos
dolorosos. A adequação da estrutura física, a conversa, a escuta, o
acolhimento, o atendimento a preferências alimentares e a classe hospitalar são
outras possibilidades de intervenções apontadas.
Todavia, as condições organizacionais e do trabalho da equipe constituem
entraves para a construção de um cuidado que contemple a dor como fenômeno
complexo. Em outras palavras, o cuidado à criança e ao adolescente organiza-se
de modo fragmentado, com articulação, ainda, limitada e com profissionais que
se diferenciam em sua autonomia, conhecimento e vínculo com a instituição.
Em relação à dinâmica de trabalho dos profissionais, se destaca a existência de
uma equipe fixa ligada à unidade de onco-hematologia pediátrica. Nessa
categoria, estão o médico, docente responsável pelo serviço, os médicos
contratados, os psicólogos e os residentes específicos da oncologia pediátrica
que permanecem na equipe por um ou dois anos. Também fazem parte uma
enfermeira, uma nutricionista e uma assistente social, porém, esses
profissionais além de atuarem na unidade de oncologia pediátrica, atuam também
na assistência a pacientes de outras especialidades, internados na clínica
pediátrica da instituição.
Além desse grupo, existem outros profissionais envolvidos no cuidado desses
pacientes. São os estagiários de diversas categorias profissionais e, ainda, a
equipe de enfermagem que desenvolve suas atividades em esquema de rodízio de
plantões.
É importante considerarmos o tipo de vínculo do profissional no serviço, tendo
em vista as diferentes perspectivas demonstradas em relação ao cuidado à
criança e ao adolescente com câncer em situação dolorosa.
Os médicos que estão iniciando suas atividades mais recentemente, como é o caso
dos residentes, acreditam que a sistematização do conhecimento de como atuar no
atendimento a esses pacientes, por meio de protocolos possa trazer uma maior
tranqüilidade ao profissional que chega ao serviço:
No início da residência eu tinha mais dificuldade porque a gente
também sofre vendo a criança sofrendo com dor. Mas agora eu estou
mais tranqüila. Eu acho que me familiarizei melhor também com o
protocolo do serviço [...] mas mesmo assim a gente tem um pouco de
dificuldade [...] Assim, você também sofre um pouco vendo a criança
sentindo dor(M).
O depoimento de uma das enfermeiras vem ao encontro dessa afirmação, uma vez
que é apontada uma maior dificuldade dos residentes em lidarem com as situações
de dor desses pacientes:
Os residentes que estão iniciando, ficam de plantão, os R1, eles se
sentem inseguros. Às vezes não só a dor em si por causa do câncer
numa fase final ou aumento do tumor, mas o pós-operatório também
[...](E).
Essa dificuldade é percebida especialmente nos plantões noturnos em que os
membros da equipe fixa não estão presentes e as decisões são tomadas pelo
plantonista que, na maioria das vezes, não é o médico responsável pelo paciente
e não participou das discussões da equipe.
Os enfermeiros apontam a falta de conhecimento para atuar de forma mais
efetiva, utilizando outras intervenções além do recurso medicamentoso e a falta
de autonomia como obstáculos ao cuidado desses pacientes:
Às vezes pela falta da literatura... você não sabe exatamente até onde você
pode ir (E).
Esse sentimento de dependência de outros profissionais também é apontado por um
médico, como vemos neste exemplo:
Eu acho que tem pouca experiência [...]. Porque a gente acaba
passando pro pessoal da analgesia. Aí vem o Dr. A. aqui, toda vez que
acontece alguma coisa. Mas a gente mesmo lidar com a situação [...].
Eu nunca fui aplicar anestésico num cateter de peri-dural(M).
Todavia, outro médico reconhece a necessidade de recorrer à equipe
especializada no tratamento da dor no sentido de proporcionar o melhor cuidado
no alívio da dor da criança e adolescente com câncer:
Você tem que ter uma equipe especializada atrás disso. [...] equipe
de dor, então quando a gente sentir que alguém pode fazer mais pelo
paciente que a gente, também não ter "prurido" de olha não,
eu sei tudo [...] eu posso [...] Eu vou encaminhar pra quem sabe, ou
discutir com quem sabe [...] Então eu acho que você ter também
condição desse recurso tecnológico, droga, conhecimento e
principalmente uma equipe adequada, treinada e com capacidade prá
fazer isso(M).
Nessa situação, apreende-se que os médicos trouxeram visões diferentes, o que
pode denotar as dificuldades de conciliação entre os limites dos conhecimentos
das especialidades.
A questão da autonomia é analisada no processo de constituição da prática das
especialidades médicas e a progressiva tecnologização da medicina distinguindo-
se dois modos de fragmentação do trabalho: primeiro, o trabalho que era
originalmente realizado por um único médico passa a ser desenvolvido por outros
profissionais. Nessa modalidade, em que o parcelamento do trabalho ocorre entre
desiguais, a composição do trabalho médico parece ser dada mais facilmente, uma
vez que há soberania deste no processo, como formulador intelectual do projeto
global da intervenção. A outra modalidade refere-se à divisão horizontal do
trabalho, ou seja, às especialidades médicas, denominada de trabalhos
parcelares de iguais, representados por articulações entre trabalhos de caráter
intelectual similar. Neste caso, para que não houvesse uma perda do domínio
intelectual do processo de intervenção, esta divisão ocorreu com a construção
de processos de trabalho relativamente independentes entre si, resultando na
fragmentação da totalidade do doente em parcelas isoladas como objetos
independentes de trabalho. Todavia, com a presença do doente, as idéias de
interdependência e complementaridade desses trabalhos se fazem presentes(11).
Exemplificando tal idéia, é mencionada a noção de homem que, fracionada entre
diferentes disciplinas tanto das ciências biológicas quanto das ciências
humanas é estudada de forma isolada: a física, o cérebro, o organismo, a
cultura, os genes, ressaltando que para esses múltiplos aspectos da complexa
realidade humana adquirirem sentido é necessário que possam ser religados a
essa realidade(7).
Nessa perspectiva a interdisciplinaridade vem sendo apontada como possibilidade
de ultrapassar os limites criados por essa excessiva especialização. Desta
forma, o trabalho em equipe é destacado como uma prática representativa da
interdisciplinaridade que deve ser estimulada, porém são também apontadas as
dificuldades para sua operacionalização, uma vez que não se trata da
justaposição de conhecimentos e ações, mas da convergência de esforços para a
integração em um tecido único, composto pelas diferentes competências (12).
Embora o trabalho em equipe seja reconhecido como um recurso imprescindível ao
cuidado da dor da criança e do adolescente com câncer e tenha sido destacada a
importância da integração e articulação entre os membros dessa equipe, percebe-
se, ainda, em alguns profissionais, uma concepção fragmentada, ou seja, cada
componente deve lidar com a sua parte do cuidado, em momentos distintos, sendo
o cuidado dividido e não compartilhado. Não é a minha alçada, então eu sempre
peço pro colega de trabalho ir lá e ver a parte dele, porque eu não posso fazer
nada [...](N).
Todavia, alguns profissionais que fazem parte da equipe multiprofissional,
denominada de fixa e os profissionais de enfermagem que desenvolvem suas
atividades no serviço há mais tempo trazem a percepção de uma transformação do
trabalho da equipe nos últimos dez anos. Esses profissionais concordam que
houve uma evolução positiva no cuidado à criança e ao adolescente com câncer em
situação de dor e acreditam que essa modificação não tem relação somente com as
novas tecnologias e abordagens terapêuticas, mas especialmente com as
modificações que se operaram nos profissionais e a integração da equipe
multiprofissional.
Na fala de um dos profissionais, que iniciou suas atividades mais recentemente
na equipe fixa, é mencionada a preocupação da equipe com a dor da criança e do
adolescente com câncer hospitalizado: A situação de dor aqui, eu vejo uma
preocupação com isso, eu não me recordo de ter visto alguém que eu falei, ah,
essa pessoa não está sendo cuidada no sentido da dor(P).
Nessa perspectiva, é possível perceber uma sinalização de uma equipe que tem
construído articulações, que tem refletido sobre o cuidado aos pacientes pelos
quais são responsáveis.
Por outro lado, um dos médicos ressalta a banalização do cuidado, ou seja, a
sua realização de uma forma mecânica, pelos diversos profissionais como um
problema atual no atendimento a esses pacientes:
Porque muitas vezes numa situação a pessoa não tem tempo, não é que
não tem tempo. Eu tenho visto, que o maior problema é a banalização
do cuidado. A pessoa não está mais atenta, igual a enfermagem, quer
cumprir, quer passar a medicação, que ela quer? quer fazer a
obrigação dela, o médico passa lá e quer fazer a obrigação dele, não
está muito preocupado. Então por isso que eu estou falando a
mecanização do atendimento [...](M).
Este atendimento de forma mecanizada também é apontado por uma enfermeira
quando se refere aos atendimentos nos esquemas de plantões: Você vai atrás do
médico, principalmente do que é plantonista, e às vezes você escuta assim: mas
é o que está prescrito(E).
Refletir a respeito dessa banalização do cuidado e da mecanização do
atendimento remete-nos a questões relativas tanto à formação dos profissionais
da saúde quanto à organização do trabalho na instituição.
Em relação à formação dos profissionais de saúde, uma ampla discussão tem se
desenvolvido na atualidade, buscando-se propostas pedagógicas que melhor
respondam às necessidades da sociedade contemporânea. Contemplando além dos
aspectos biológicos, as dimensões sociais, econômicas e culturais da população.
Apesar dos esforços no sentido de se construir um novo modelo que possa ir ao
encontro da integralidade na assistência, ainda predomina na maioria das
escolas um modelo centrado na racionalidade técnica, na transmissão do
conhecimento, numa ótica de que para assegurar a qualidade da formação, o
exercício profissional, deva ser precedido de uma sólida base científica. Essa
formação, essencialmente voltada para a dimensão biológica favorece o
despreparo desses profissionais para enfrentar as outras dimensões presentes em
sua prática profissional(13).
Tal modelo, a nosso ver, além de proporcionar o despreparo profissional para
lidar com as outras dimensões do ser humano, se torna limitante mesmo para o
atendimento à dimensão biológica, uma vez que ao visualizarmos essa separação,
estamos reduzindo o ser humano a uma parte e desconsiderando a complexidade do
todo. Postura que favorece uma atuação centrada em tarefas e rotinas.
Um outro aspecto que pode favorecer essa mecanização do cuidado diz respeito ao
processo de trabalho desenvolvido na instituição que, nesse caso, se dá com uma
estrutura verticalizada, na qual os profissionais, embora desenvolvendo suas
atividades em um mesmo local, não possuem um projeto comum, concebido e
realizado conjuntamente.
Alguns autores observam que este tipo de organização, em que os diversos
setores que a compõem são organizados em departamentos isolados. Cada categoria
profissional é responsável pelas suas próprias regras, o que favorece o
isolamento profissional e a não integração entre as linhas de trabalho,
resultando na fragmentação do cuidado(14,15).
Ainda deve ser levado em conta, nesse contexto, o fato de que este é um
hospital-escola com a característica de possuir além da equipe fixa, uma equipe
flutuante, composta por estagiários e residentes de várias áreas atuando no
cuidado a esses pacientes fazendo-se necessária sua inclusão nessa equipe, por
meio da articulação com a equipe fixa.
Neste contexto, vemos que a própria organização institucional e a concepção
presente na formação dos profissionais não vêm abrindo caminhos para a
constituição de um trabalho que favoreça uma atuação interdisciplinar.
É necessário atentar-se para o significado que é atribuído à
interdisciplinaridade, pois o termo pode significar troca e cooperação, como
também auto-afirmação dos direitos individuais de cada disciplina(7). Dessa
forma, é preciso levar em conta que um agrupamento de profissionais de
diferentes especialidades atuando no cuidado dessas crianças não garante uma
atuação interdisciplinar.
Por outro lado, é preciso combater a idéia que para um trabalho ser
interdisciplinar, é preciso uma harmonia constante entre os componentes da
equipe. Faz-se necessário, contudo, não ignorar sua existência, mas refletir
acerca de tais situações, para que os objetivos propostos sejam atingidos. O
grande desafio é distinguir os múltiplos enfoques dos profissionais e compor
uma unidade de cuidado em que esses enfoques sejam articulados de forma a
atender ao cuidado das múltiplas dimensões da dor da criança e do adolescente
com câncer. Isso supõe um projeto comum.
4 Considerações finais
Assim, é perceptível a complexidade que envolve a compreensão do fenômeno da
dor da criança e do adolescente com câncer, que ao mesmo tempo em que precisa
ser percebida em sua totalidade, é necessário distinguir as diferentes
dimensões que a compõe, porém, em uma lógica que não fragmente tais dimensões,
mas que as interligue, não perdendo de vista essa totalidade.
Conceber um processo de trabalho pautado em um eixo interdisciplinar talvez
seja o maior desafio na construção de um cuidado integral à criança e ao
adolescente com câncer, em situações de dor, considerando as questões enfocadas
no decorrer deste estudo. Contudo, a nosso ver, a construção desta prática
revela-se também como a maior possibilidade de se obter uma operacionalização
efetiva dos conhecimentos já produzidos em relação à temática, que, como
enfatizado no início deste estudo, é a prioridade atual apontada pela
Organização Mundial de Saúde(1).
Nesse sentido, é necessário que tal articulação ocorra em todas as fases do
processo de cuidar, ou seja, é preciso uma avaliação conjunta dos
profissionais, que possibilite a percepção dos diferentes componentes
envolvidos na dor que se evidencia na criança e no adolescente com câncer e
conseqüentemente, permita a escolha da melhor forma de intervenção entre as
possibilidades terapêuticas existentes e a avaliação da eficácia da terapêutica
escolhida, considerando-se as peculiaridades de cada criança e cada família.
